Anmeldung zum Bezug von Ergänzungsleistungen für Familien Alles rot Hervorgehobene ist zu belegen Neugesuch Reguläre Überprüfung Personalien Versicherten-Nummer Familienname inkl. Name als ledige Person Alle Vornamen Rufname unterstreichen Ehegatte/-gattin, (auch gleichgeschlechtliche) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Geburtsdatum Adresse PLZ und Wohnort TT MM JJJJ Seit wann wohnhaft im Kanton Solothurn? Sämtliche Wohnsitzbestätigungen aller Familienmitglieder der letzten 2 Jahre Nationalität Telefon-Nr. tagsüber erreichbar unter E-mail (optional) Zivilstand Wenn nicht ledig, Datum seit wann? Ledig Verheiratet Familienbüchlein eingetragene Partnerschaft Verwitwet Inventar und Teilung Geschieden Tatsächlich Gerichtlich Zivilstand Ehegatte/-gattin, Ledig Verheiratet Familienbüchlein eingetragene Partnerschaft Verwitwet Inventar und Teilung Geschieden Tatsächlich Gerichtlich Wenn nicht ledig, Datum seit wann? Personalien der Kinder im gleichen Haushalt Eigene Kinder Familienname Vorname männlich weiblich Geburtsdatum TT MM JJJJ Wohnort Versicherten-Nummer Adoptiv-, Pflege- oder Stiefkinder Zutreffendes bitte unterstreichen Familienname Vorname männlich weiblich Geburtsdatum TT MM JJJJ Wohnort Versicherten-Nummer Form. 4600-F 01.2015 1/6 DI / wapi
Bei Beistandschaft a) Name und Adresse des Beistandes/ der Beiständin b) Sitz der KESB Auszahlung Bank-/Postkonto Ehegatte/-gattin Name Kontoinhaber/in Name und Adresse der Bank/Post IBAN Konto-Nummer AUSGABEN Beträge pro Jahr Ehegatte/-gattin Kinder leer lassen Effektive Prämie der Krankenpflegeversicherung Policen Beiträge an die AHV/IV/EO für Nichterwerbstätige Verfügung Familienrechtliche Unterhaltsbeiträge, Zahlungs-/ Belastungsanzeigen Kosten externe Kinderbetreuung max. 6000 pro Jahr/Kind Bestätigung Lebensbedarf (Pauschalbetrag Feld kann leer gelassen werden) Mietzins inkl. Nebenkosten (nur bei Mietwohnung) Detaillierter Mietvertrag samt letzter Mietzinserhöhung bzw. Mietzinssenkung oder detaillierte Bestätigung des Vermieters mit aktueller Einzahlungsquittung Ist im Mietzins eine Garage enthalten? Nein Ja (Betrag einsetzen) Ist im Mietzins ein Abstellplatz enthalten? Nein Ja (Betrag einsetzen) Eigenmietwert (nur bei Liegenschaftsbesitz) Heizkosten (Pauschalbetrag nur bei Liegenschaftsbesitz Feld kann leer gelassen werden) Gebäudeunterhaltskosten (nur bei Liegenschaftsbesitz) Pauschalabzug Hypothekarzinsen (nur bei Liegenschaftsbesitz) Bankauszüge Führen Sie einen eigenen Haushalt Ja Nein Welche Personen wohnen in diesem Haushalt? (auch nicht Familienmitglieder bekannt geben, z.b. Wohngemeinschaften, Eltern, usw.) Name, Vorname Geburtsjahr Beruf Form. 4600-F 01.2015 2/6 DI / wapi
EINNAHMEN Vermögen Vermögen Stand 31.12 Vorjahr Vermögensbelege (Sparguthaben, Wertschriften, Guthaben, Darlehen, Barschaft) Rückkaufswert per Lebensversicherungen Abschlussjahr Ablaufjahr 31.12 Vorjahr Policen Beträge pro Jahr Ehegatte/-gattin, Kinder leer lassen Fahrhabe (bewegliche Güter ohne Hausrat) Sonstiges Vermögen; z.b. unverteilte Erbschaften Verträge Liegenschaftsbesitz In- und Ausland Ja Nein Liegenschaftsinventar Selbst bewohnt Ja Nein Selbstbewohnt Nicht selbstbewohnt Schulden Hypothekarschulden Bankauszüge Andere Schulden; Art der Schulden angeben Beweismittel Einkommen Erwerbseinkommen Beträge pro Jahr Ehegatte/-gattin, Kinder leer lassen aus unselbständiger Erwerbstätigkeit (Nettolohn) Arbeitsvertrag, Lohnausweis Vorjahr aus selbständiger Erwerbstätigkeit (Reingewinn) Bilanz/Erfolgsrechnung Vorjahr Naturaleinkommen bei Landwirtschaftsbetrieben (Verpflegung, Unterkunft, freie Wohnung, andere Naturalbezüge) Familienzulagen Beiträge AHV/IV/EO/ALV/BV bei Selbständigerwerbenden Beitragsverfügung abzüglich ausgewiesene Erwerbsunkosten bei unselbständiger Erwerbstätigkeit (nur Fahrtkosten) Beweismittel Renten und Pensionen aller Art z.b. AHV/IV, SUVA, Militärversicherung, private Versicherungen, Pensionskassen, ausländische Sozialversicherungen, usw. Rentenbetrag laufendes Jahr Taggelder aus der Krankenversicherung Invalidenversicherung Erwerbsersatzordnung Taggeldabrechnungen Unfallversicherung Arbeitslosenversicherung Mutterschaftsentschädigung Brutto-Zinsen aus Sparguthaben, Wertschriften, Darlehen Familienrechtliche Unterhaltsbeiträge Bankauszüge Unterhaltsvertrag, Sonstiges Einkommen wie z.b. Erträge aus unverteilten Erbschaften, usw. Nähere Bezeichnung: Beweismittel Mietzinseinnahmen (nur bei Liegenschaftsbesitz) Eigenmietwert (nur bei Liegenschaftsbesitz) Nutzniessung Wohnrecht Naturalien Verpfründung Verpfründungsähnliche Vereinbarung Verträge, Gutschriftsanzeigen Verträge/Vereinbarungen Form. 4600-F 01.2015 3/6 DI / wapi
Bei Neugesuchen: Hat das Bruttoeinkommen in den sechs Monaten vor Einreichen einer Anmeldung Ja Nein abgenommen? Unterlagen / Verträge Wenn ja, aus welchem Grund? Haben sich Ihre wirtschaftlichen und/oder persönlichen Verhältnisse in anderer Hinsicht Ja Nein verändert oder stehen solche an? Wenn ja, seit wann haben sich die Verhältnisse verändert? MM JJJJ Was hat sich konkret verändert? Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte, insbesondere auch Grundeigentum, an Dritte übertragen oder haben Sie auf Einkünfte verzichtet? Unterlagen / Verträge Wenn ja, wann? Betrag Empfänger/in Bemerkungen: Ja Nein Haben Sie in den letzten 5 Jahren Sozialhilfe bezogen oder wurden Sie anderweitig unterstützt? Ja Nein Wenn ja, Details angeben: Vollständigkeit der Angaben Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass alle vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind und dass kein anderes Einkommen und Vermögen vorhanden ist. Sie nehmen zur Kenntnis, dass Sie sich strafbar machen, wenn Sie durch unwahre oder unvollständige Angaben für sich oder andere widerrechtlich eine Ergänzungsleistung für Familien erwirken oder zu erwirken versuchen und dass zu Unrecht bezogene Ergänzungsleistungen für Familien zurückzuerstatten sind. Meldepflicht Sie nehmen ferner zur Kenntnis, dass nachstehend aufgeführte Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn umgehend und unaufgefordert zu melden sind: Adressänderungen, Mietzinsänderung sowie Änderungen der Anzahl Mitbewohner Geburt eines Kindes, Trennung, Scheidung, Wiederverheiratung, Todesfall Aufnahme oder Aufgabe einer Erwerbstätigkeit sämtlicher Familienmitglieder Erhöhung oder Verminderung der Einnahmen, Ausgaben oder des Vermögens Wegzug ins Ausland oder länger als 3 Monate andauernder Auslandaufenthalt Alles rot Hervorgehobene ist mit Kopien (keine Originaldokumente) zu belegen. Bitte überprüfen Sie die Unterlagen auf ihre Vollständigkeit. Wir bitten Sie zudem, dem Gesuch die aktuelle Steuerveranlagungskopie beizulegen. Ort und Datum Unterschrift Unterschrift Ehegatte/gattin Ort und Datum Unterschrift: der vertretenden Person (Verwandter, Beistand, Behörde) Zutreffendes unterstreichen Bei Vertretung eine Vollmacht oder der Ernennungsakt Form. 4600-F 01.2015 4/6 DI / wapi
Personalien der Vertretung, sofern diese Anmeldung von ihr unterschrieben wird Name, Vorname Adresse PLZ und Wohnort Durch die AKSO auszufüllen (Leer lassen) Eingang der Anmeldung (Eingangsstempel) Zivilstand Status Wohnkanton EKG ZWST Berechnung der Ergänzungsleistungen Ergänzungsleistungen für Familien pro Jahr Abweisung Bemerkungen: Anspruch ab VM-Datum 1 VM-Grund 1 VM-Datum 2 VM-Grund 2 Datum Visum Kontrolle Form. 4600-F 01.2015 5/6 DI / wapi
Gesuch um Auszahlung der Ergänzungsleistung für Familien an eine Drittperson oder eine Behörde 1. Leistungsberechtigte/r Name, Vorname, Adresse 2. Leistungsberechtigte Person mit Beistand Name, Vorname, Adresse dieser Vertretung 3. Art und Höhe der Leistung 4. Es wird Drittauszahlung gewünscht 4.1 Auf Begehren der leistungsberechtigten Person (in diesem Fall muss sie mit ihrer Unterschrift die Vollmacht erteilen und das Gesuch von der in Ziffer 6 bezeichneten Person oder Behörde unterschreiben lassen). Grund, weshalb eine Drittauszahlung gewünscht wird. 4.2 Auf Begehren einer Drittperson oder Behörde, weil die zweckmässige Verwendung der Leistung durch die leistungsberechtigte Person in Frage gestellt ist. Grund, weshalb die berechtigte Person die Leistung nicht selber verwenden kann. Wird die leistungsberechtigte Person dauernd unterstützt? Ja Nein Die Leistung soll ausbezahlt werden an: Name, Vorname, Adresse der Drittperson oder Bezeichnung der Behörde Gewünschte Art der Auszahlung Name Kontoinhaber/in Name und Adresse der Bank/Post IBAN Konto-Nummer 5. Die leistungsberechtigte Person und die zur Drittauszahlung benannte Person haben von dem ihnen zugestellten Merkblatt Kenntnis genommen. Die zur Drittauszahlung benannte Person verpflichtet sich, insbesondere folgende Änderungen der leistungsberechtigten Person umgehend an die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn zu melden: - Adressänderungen, Mietzinsänderung sowie Änderungen der Anzahl Mitbewohner - Geburt eines Kindes, Trennung, Scheidung, Wiederverheiratung, Todesfall - Aufnahme oder Aufgabe einer Erwerbstätigkeit sämtlicher Familienmitglieder - Erhöhung oder Verminderung der Einnahmen, Ausgaben oder des Vermögens - Wegzug ins Ausland oder länger als 3 Monate andauernder Auslandaufenthalt Weiter ist die zur Drittauszahlung benannte Person verpflichtet, unrechtmässig bezogene Leistungen zurück zu erstatten und dafür solidarisch zu haften. Ort und Datum Unterschrift der leistungsberechtigten Person oder ihres gesetzlichen Vertreters (entfällt, wenn eine Drittperson oder Behörde gemäss Ziffer 4.2 das Gesuch um Drittauszahlung stellt). Unterschrift der Drittperson oder Behörde, die Gesuch um Drittauszahlung stellt oder der Drittperson oder Behörde an die die Rente gemäss obiger Vollmacht der leistungsberechtigten Person auszurichten ist. Hinweis: für Einzelheiten über die Möglichkeiten der Drittauszahlung der Leistungen wird auf das Merkblatt 3.05 verwiesen. Form. 4600-F 01.2015 6/6 DI / wapi