Neuordnungsbedarf im Recht der Heilberufe Deutscher Bildungsrat für Pflegeberufe Robert Bosch Stiftung München, 8. Juni 2009 Berlin, 26. Oktober 2009 Univ.-Prof. Dr. iur. Gerhard Igl www.uni-kiel.de/instsociallaw 1
Überblick Rahmenbedingungen Recht als Gestaltungsfaktor im Gesundheits- und Pflegewesen Interventionen und Aufgaben in der Gesundheitsversorgung Berufsrecht der Pflege und der anderen Heilberufe Direktes Berufsrecht Selbstverwaltung Aufgaben / Tätigkeiten Indirektes Berufsrecht Leistungserbringung Beteiligung an Normsetzung Wie könnte ein Heilberufegesetz aussehen? 2
Recht als Gestaltungsfaktor im Gesundheits- und Pflegewesen 3
Recht als Gestaltungsfaktor im Gesundheits- und Pflegewesen Funktionen des Rechts: Angebot einer Kooperationsordnung Unter Privaten (Privatrecht): z.b. Vertragstypen (Kaufvertrag, Mietvertrag); Unterhaltsrecht Im Verhältnis Bürger Staat (öffentliches Recht): Darf der Staat in Rechte des Bürgers eingreifen? Muss der Staat den Bürger schützen? Insgesamt Ordnung des Zusammenlebens im Gemeinwesen Angebot einer Konfliktlösungsordnung, z.b. bei Schädigungen (Schadensersatz - Haftung) Vertragsauflösung Konfliktlösungsinstanz: Gerichte 4
Recht als Gestaltungsfaktor im Gesundheits- und Pflegewesen Spezielle Funktionen des Rechts im Gesundheitsund Pflegewesen: Kooperation Unter Privaten: Vertragsrecht (Behandlungsvertrag) Im Verhältnis Bürger Staat (öffentliches Recht): Organisation des Gesundheits- und Pflegewesens Rechte und Pflichten des Bürgers im Gesundheits- und Pflegewesen (z.b. Sozialversicherung) Rechte und Pflichten des Gesundheits-/Pflegepersonals Rechte und Pflichten der Leistungserbringer Konfliktlösung Beim Gesundheits-/Pflegepersonal: Haftungsrecht bei Körperverletzung/Tötung (Privatrecht; Strafrecht) 5
Aufgaben und Interventionen der Heilberufe in den verschiedenen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung 6
Bereiche der Gesundheitsversorgung Gesundheitsförderung/ Prävention (vorgelagert: Rettungswesen) Kuration (auch: Krankenpflege) Gesundheitliche Versorgung Palliation Rehabilitation (auch: rehabilitative Pflege) Pflege (Langzeitpflege) 7
Daraus entwickelt: Struktur der rechtlichen Anforderungen Speziell für die Pflegeberufe: Die Pflegeberufe verstehen ihre Tätigkeit nicht als abgetrennten Bereich im Gesundheitswesen (z.b. nur als Tätigkeit im Rahmen des SGB XI oder als Krankenpflege im SGB V) Es ist anerkannt, dass Pflege z.b. auch rehabilitativen Charakter haben kann > Trotzdem gehören die Pflegeberufe dem System der Pflege und den damit korrespondierenden Versorgungsbereichen an 8
Sichtweise: Interventionsarten 9
Sichtweise: Interventionsarten Interventionen, z.b.: Anamnese Diagnose Therapie Verlaufskontrolle 10
Sichtweise: Koordinations- und Kooperationsformen 11
Sichtweise: Koordinations- und Kooperationsformen Koordinations-/Kooperationsverhältnis zu anderen Gesundheitsberufen (Interdisziplinarität), z.b.: Eigenständig / eigenverantwortlich Eigenständig / unter Aufsicht Ergänzend z.b. zur ärztlichen Tätigkeit Vorbereitend z.b. zur ärztlichen Tätigkeit Zu unscharf: Delegation Substitution Allokation 12
Sichtweise: Interventionen und Kooperationen im Therapieverlauf 13
Interventionen und Koordination/Kooperation im Therapieverlauf Für die jeweiligen Berufe sind herauszuarbeiten über das gesamte Spektrum der Versorgungsbereiche : die typischen Interventionsformen im Ablauf der jeweiligen Therapien in den jeweiligen Bereichen Jeweils im Kontext typischer Kooperationsweisen 14
Interventionen und Kooperationen im Therapieverlauf Gesundheitsförderung/ Anamnese Interventionen, z.b.: Prävention Diagnose Therapie Verlaufskontrolle Gesundheitliche Versorgung Palliation Koordinations-/Kooperationsverhältnis (Interdisziplinarität) Rehabilitation (auch: rehabilitative Pflege) (vorgelagert: Rettungswesen) Kuration (auch: Krankenpflege) Eigenständig / eigenverantwortlich Eigenständig / unter Aufsicht Ergänzend z.b. zur ärztlichen Tätigkeit Vorbereitend z.b. zur ärztlichen Tätigkeit Pflege (Langzeitpflege) 15
Daraus entwickelt: Struktur der rechtlichen Anforderungen Für die jeweiligen Berufe sind rechtlich herauszuarbeiten (auch im Verhältnis zu anderen Gesundheitsfachberufen): die typischen Aufgaben in den Versorgungsbereichen (abgebildet im Ausbildungsrecht) die typischen Interventions- und Kooperationsformen in den vier Versorgungsbereichen die typischen Interventionen und Kooperationen im Ablauf der jeweiligen Therapien in den jeweiligen Bereichen 16
Daraus entwickelt: Struktur der rechtlichen Anforderungen Haftungsrecht (zivil-/strafrechtlich) Berufsausübungsrecht: Kooperations-/Koordinationsrecht = Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (z.b. Delegation, Vorrang, Vorbehalt) Berufsausübungsrecht = eigene Tätigkeit (z.b. Ausübung Heilkunde) Ausbildungsrecht (beschreibt Ausbildungsziele = vermutete spätere Tätigkeit)
Zum Vergleich: Ärzte - Recht und Rechtspraxis Haftungsrecht (zivil-/strafrechtlich) Kooperations-/Koordinationsrecht = Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (z.b. Delegation, Vorrang, Vorbehalt) Berufsausübungsrecht = eigene Tätigkeit Direkt: Ausübung Heilkunde Indirekt: SGB V (durch Richtlinien G-BA) Ausbildungsrecht
Pflegeberufe: Recht und Rechtspraxis Haftungsrecht (zivil-/strafrechtlich) Kooperations-/Koordinationsrecht = Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (z.b. Delegation, Vorrang, Vorbehalt) Berufsausübungsrecht = eigene Tätigkeit Direkt: Ausübung Heilkunde Indirekt: SGB XI (über Definition Leistungskatalog) Ausbildungsrecht
Regelungsbedarf Haftungsrecht (zivil-/strafrechtlich) Kooperations-/Koordinationsrecht = Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (z.b. Delegation, Vorrang, Vorbehalt) Berufsausübungsrecht = eigene Tätigkeit (z.b. Ausübung Heilkunde) Ausbildungsrecht
Berufsrecht der Pflege im Verhältnis zum Berufsrecht der Ärzte und der anderen Heilberufe 21
Berufsrecht der Heilberufe Terminologie Direktes und indirektes Berufsrecht Berufsausbildung Eröffnung der Berufsausübung Berufsbezeichnungsschutz Tätigkeit auf dem Gebiet der Heilkunde Zugang zur Leistungserbringung Vorbehaltene Tätigkeiten im direkten und indirekten Berufsrecht 22
Berufsrecht der Heilberufe Terminologische Schwierigkeiten, weil kein (Bundes-)Gesundheitsberufegesetz Gesundheitsberufe in der Ausbildung auf Bundes- und Länderebene geregelt Versuch einer Terminologie (Ausschnitt): Gesundheits(fach)berufe Heilberufe Heilhilfsberufe z.b. Pflegeberufe Pharmazeutische Berufe z.b. Apotheker Technische Berufe z.b. Hilfsmittelhersteller 23
Berufsrecht der Heilberufe Direktes Berufsrecht (nur im öffentlichen Recht geregelt): Berufsausbildung Berufszulassung Berufsausübung Berufsbeendigung Indirektes Berufsrecht (in allen Rechtsgebieten geregelt): Öffentliches Recht Zivilrecht Strafrecht 24
Berufsrecht der Heilberufe Berufsausbildung: Ärzte Weder in der BÄO noch in der ÄApprO wird im Zusammenhang der Ausbildung vom Erlernen heilkundlicher Fähigkeiten gesprochen: Die ÄApprO spricht vom in der Medizin ausgebildeten Arzt. 1 ÄApprO Ziele und Gliederung der ärztlichen Ausbildung (1) Ziel der ärztlichen Ausbildung ist der wissenschaftlich und praktisch in der Medizin ausgebildete Arzt, der zur eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt ist. Die Ausbildung soll grundlegende Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in allen Fächern vermitteln, die für eine umfassende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung erforderlich sind. 25
Berufsrecht der Heilberufe Berufsausbildung: Pflegeberufe Krankenpflege ist ein heilkundlicher Beruf ( 3 Abs. 1 KrPflG) Altenpflege ist ein heilkundlicher Beruf (BVerfGE 106, 62) Folgende Tätigkeiten der Altenpflege sind heilkundlich ( 3 Abs. 2 Satz 2 AltPflG): 1. die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege, 2. die Mitwirkung bei der Behandlung kranker alter Menschen einschließlich der Ausführung ärztlicher Verordnungen, 3. die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte, 5. die Gesundheitsvorsorge einschließlich der Ernährungsberatung, 6. die umfassende Begleitung Sterbender, Krankenpfleger und Altenpfleger (in den vorgenannten Bereichen) üben bereits berufsmäßig Heilkunde aus ( 1 Abs. 2 HeilPrG) allerdings ohne Erlaubnis 26
Berufsrecht der Heilberufe Modellvorhaben PflWG: PflWG stellt Verknüpfung zwischen Modellvorhaben und Berufs- und Ausbildungsrecht her: Krankenkassen/Verbände vereinbaren Modellvorhaben im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung ( 63 Abs. 1 SGB V) Zwei neue Typen von Modellvorhaben: Modellvorhaben zur Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie zur inhaltlichen und zeitlichen Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege. Hier darf es sich nicht um eine selbständige Ausübung von Heilkunde handeln ( 63 Abs. 3b SGB V). Modellvorhaben zur Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die nach 4 Abs. 7 KrPflG und AltPflG eine besondere Ausbildung existiert. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde erfolgen kann ( 63 Abs. 3c SGB V). 27
Berufsrecht der Heilberufe Eröffnung der Berufsausübung: Ärzte Die Berufsausübung wird durch die Approbation eröffnet: 2 BÄO (1) Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt. Die Approbation umfasst neben der ärztlichen Ausbildung noch weitere Voraussetzungen ( 39): ( ) 4. ein amtliches Führungszeugnis, das nicht früher als einen Monat vor der Vorlage ausgestellt sein darf, 5. eine Erklärung darüber, ob gegen den Antragsteller ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist, 6. eine ärztliche Bescheinigung, die nicht älter als einen Monat sein darf, aus der hervorgeht, dass der Antragsteller nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist und 7. das Zeugnis über die Ärztliche Prüfung. 28
Berufsrecht der Heilberufe Eröffnung der Berufsausübung: Pflegeberufe Für die Pflegeberufe existiert eine der Approbation nachgebildete Erlaubnis für die Ausübung des Berufes rechtlich als Berufsbezeichnungsschutz gestaltet, mit faktischer Wirkung als Berufszulassung 29
Berufsrecht der Heilberufe Eröffnung der Berufsausübung: Vergleich Ärzte - Pflegeberufe Ärzte wie Pflegeberufe bedürfen der Approbation bzw. Erlaubnis, um ihre Tätigkeit beruflich auszuüben. Rechtscharakter und rechtliche Wirkungen von Approbation bzw. Erlaubnis sind identisch. Die berufliche Ausübung der jeweiligen Tätigkeiten ist unter Erlaubnisvorbehalt verboten. 30
Berufsrecht der Heilberufe Berufsbezeichnungsschutz Ärzte wie Pflegeberufe genießen einen Berufsbezeichnungsschutz. Bundesverfassungsgericht sieht in diesen Vorschriften aber nicht nur einen Bezeichnungsschutz, sondern auch eine Regelung zur Berufszulassung. Das direkte Berufsrecht vermittelt keinen Berufs- oder Tätigkeitsschutz in dem Sinn, dass nur die Träger dieser Berufsbezeichnung die Tätigkeiten ausüben dürfen, für die sie ausgebildet worden sind. Vielmehr darf jeder andere diese Tätigkeiten, allerdings ohne diese Berufsbezeichnung, ausführen. 31
Berufsrecht der Heilberufe Berufsbezeichnungsschutz Da der Bezeichnungsschutz nicht mit einem Berufs- oder Tätigkeitsschutz gleichzusetzen ist, bedarf es für den Berufsschutz oder für den Schutz einzelner Tätigkeiten im Sinne einer exklusiven Wahrnehmung des Berufes oder der Tätigkeiten besonderer Regelungen. Berufsschutz oder vorbehaltene Tätigkeit haben mit wenigen Ausnahmen aber nur Wirkung für die berufliche Ausübung, nicht für die nichtberufliche Ausübung. Diese Unterscheidung ist immer dann wichtig, wenn Pflege durch Angehörige oder durch bürgerschaftlich Engagierte ausgeübt wird. 32
Berufsrecht der Heilberufe Tätigkeit auf dem Gebiet der Heilkunde: Ärzte Der Arzt übt Heilkunde aus: 2 BÄO (5) Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung "Arzt" oder "Ärztin". Was Heilkunde ist, besagt das Heilpraktikergesetz: 1 Abs. 2 Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. 33
Berufsrecht der Heilberufe Tätigkeit auf dem Gebiet der Heilkunde: Ärzte Kein Arztvorbehalt für die Ausübung der Heilkunde Dies geht aus dem Heilpraktikergesetz hervor ( 1 Abs. 1), aber auch aus den berufsrechtlichen Bestimmungen über die Pflegeberufe, die auf die Heilkunde Bezug nehmen. Es gibt keinen Arztvorbehalt für die Ausübung der Heilkunde im direkten Berufsrecht. 2 Abs. 5 BÄO besagt nur, dass Heilkunde ausgeübt wird unter einer bestimmten Berufsbezeichnung. Von Ausschließlichkeit im Sinne eines Vorbehalts ist in der Vorschrift nicht die Rede. 34
Berufsrecht der Heilberufe Zugang zur Leistungserbringung: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch Zulassung als Vertragsarzt (= Nennung im Arztregister) Im SGB XI werden Pflegeeinrichtungen durch Versorgungsvertrag zugelassen ( 71 SGB XI) Pflegeberufe werden grundsätzlich nicht als Einzelpersonen zugelassen (außer 77 SGB XI) Daher auch kein direkter Zugang zur Leistungserbringung 35
Berufsrecht der Heilberufe Vorbehaltene Tätigkeiten im direkten Berufsrecht: Im direkten Berufsrecht besteht kein ausschließlicher Arztvorbehalt in dem Sinn, dass dem Arzt allein die selbstständige und eigenverantwortliche berufliche Ausübung auf dem Gebiet der Heilkunde überlassen bliebe, auch wenn der ärztliche Beruf hier ganz eindeutig rechtlich wie faktisch dominierend ist. Aus der BÄO und der ÄApprO, also aus dem direkten Berufsrecht, kann ein ausschließlicher Arztvorbehalt nicht hergeleitet werden. Schon die Regelungen im Heilpraktikergesetz als auch die Ausbildungsregelungen in den Kranken- und Altenpflegegesetzen weisen darauf hin, dass dem nicht so ist. 36
Berufsrecht der Heilberufe Vorbehaltene Tätigkeiten im indirekten Berufsrecht: Im indirekten Berufsrecht ist die Situation anders: Im SGB V ist ein Arztvorbehalt gesetzlich verankert, der aber ebenfalls nicht gegenüber anderen Berufen gänzlich ausschließend wirkt. Im SGB XI ist ein Pflegefachkraftvorbehalt an verschiedenen Stellen angebracht worden (insbesondere Qualitätssicherung). 37
Berufsrecht der Heilberufe Ergebnis: Vorbehaltene Tätigkeiten im direkten und indirekten Berufsrecht: Als Ergebnis ist festzuhalten, dass es weder im direkten noch im indirekten Berufsrecht einen ausschließlichen Arztvorbehalt dergestalt gibt, dass jede Tätigkeit auf dem Gebiet der Heilkunde bzw. auf dem Gebiet der Krankenbehandlung nach dem SGB V nur den Ärzten vorbehalten ist. 38
Gestaltungsmöglichkeiten für ein Heilberufegesetz 39
Wie könnte ein Heilberufegesetz aussehen? Gesetzgeberische Handlungsmöglichkeiten: Bundesgesetzgeber kann Tätigkeiten regeln, wenn sie Berufszulassungscharakter haben (BVerfG Altenpflege; Staatspraxis in der Modellklausel) Regelungsumfang (Möglichkeiten): Allgemeines Heilberufsgesetz für alle Heilberufe Allgemeines Heilberufsgesetz nur mit Grundsätzen für alle Heilberufe (ähnlich wie Heilpraktikergesetz) Nur besondere Heilberufsgesetze (wie bisher) Speziell Pflege: ein Gesetz eine Ausbildung eine Berufsbezeichnung 40
Wie könnte ein Heilberufegesetz aussehen? Allgemeiner Teil Begriff der Heilkunde Aufzählung der Heilberufe Hinweis auf Kooperations- und Koordinationsformen Definition der Aufgaben- und Tätigkeitsbereiche, auch im Sinne vorbehaltener und/oder vorrangiger Tätigkeiten Hinweis auf Beteiligung am Normierungsgeschehen (Bezug zum indirekten Berufsrecht) Hinweis auf europarechtliche Vorschriften Besonderer Teil Einweisungsvorschriften für die besonderen Heilberufsgesetze. Fachberufe (ähnlich wie bisher KrPflG, AltPflG) 41
ENDE 42