Folie 1 Stellenwert der EFL in der medizinischberuflich orientierten Rehabilitation (MBO-R) Müller-Fahrnow, W., Streibelt, M. Charite Universitätsmedizin Berlin, Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation Folie 2 Gliederung Theoretische und empirische Grundlagen Assessments/ Modell der ICF Studiendaten Zugangssteuerung Assessmentbasierte Steuerung Parameter des Zugangs zu EFL Ergebnisse (psychosozial, sy mptom- und teilhabebezogen) Analyse einer gepoolten Klinikstichprobe Ergebnisse randomisierter Studien zur EFL-basierten beruflich orientierten medizinischen Rehabilitation Prognosefähigkeit von EFL erste Ergebnisse zur prognostischen Güte des EFL- Tests 2 Folie 3 Diagnostische MBO-R-Verfahren 3 Art Funktion Zuweisungsdiagnostik MBO-Diagnostik weitergehende Eingangsdiagnostik Reha-Bedürftigkeit/ Psychologisch (z.b. Funktions- und -Fähigkeit (H aus)- AVEM, HADS), Leistungsdiagnostik ärztliche Befunde/ Funktionell (z.b. FFbH), (FCE-Sy steme w ie EF L, Diagnosen/ Medizinisch/schmerzbezogen (z.b. PDI, ERGOS) Gutachten... Gerbershagen), Verfahren des Screenings (z.b. Pr ofilver gleichs (IM BA, SIMBO, SIBAR: MBO- Arbeitsbezogen (z.b. MELBA, BRA ) Bedarf) FBS, ABB) spezielle Therapie- Bedarfsermittlung Reha-Prozesssteuerung Module Reha- Behandlungsplanung sozialmedizinische Zugangssteuerung Fallgruppierung Prognose/ Begutachtung [in Anlehnung an Hansmeier 2006]
Folie 4 ICF und MBO-R: Diagnostik und Therapie 4 Die MBO-R ist darauf ausgerichtet, in der Bedarfsermittlung und Durchführung der Rehabilitation für Erwerbsfähige - die individuellen Leistungsanforderungen aus dem subjekt- und umweltbezogenen Kontext beruflicher Teilhabe abzuleiten, - die beeinträchtigte Leistung (performance) und ihre Defizite gegenüber den Leistungsanforderungen zu erkennen, - die Leistungsfähigkeit (capacity) und die sie beeinträchtigenden Faktoren zu bestimmen, - die Leistungsfähigkeit (capacity) durch geeignete Maßnahmen so zu optimieren, dass eine größtmögliche Übereinstimmung von Leistung und Leistungsfähigkeit resultiert, - um damit im Ergebnis die berufliche Teilhabe zu ermöglichen. Folie 5 Datenbasis 1 : gepoolte Stichprobe Stichprobe von orthopädischen Patienten aus verschiedenen Kliniken mit jeweils spezifischem Modell medizinisch-beruflicher Orientierung, für die Daten von T1 (vor Reha-Beginn) bis T3 (6-Monats- Katamnese) vorliegen und für die eine Information über ihre Behandlung existiert (N=1404) 5 Erhebungszeitraum: Februar 2002 Januar 2004 EFL-Zugangsquote Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Gesamt ja 10% (86) 6% (23) 38% (68) 13% (177) nein 90% (772) 94% (345) 62% (110) 87% (1227) Folie 6 Datenbasis 2 : Klinikstichprobe Stichprobe von orthopädischen Patienten der DRV Westfalen aus der Klinik Niedersachsen mit spezifischem Modell medizinisch-beruflicher Orientierung, mit Daten von T1 (vor Beginn der Maßnahme): N=494 6 Erhebungszeitraum: August 2002 Juli 2003
Folie 7 7 Zugangssteuerung Folie 8 Prädiktoren einer besonderen beruflichen Problemlage 8 Ergebnisse des logistischen Schätzmodells (Klinikstichprobe, N=494) Abhängige Variable: Zielv ariable (LTA -Empfehlung bzw. nicht mehr v ollschichtiger Einsatz möglich) Tests der Modellkoeffizienten: Chi 2 =200.472 (p<.05) -2LL (Log-Likelihood)=267.223 Pseudo-R 2 (nach Nagelk erke): 0.588 Klassifizierungstabelle: Kriterium erfüllt (vorhergesagt)* nein ja Prozentsatz der Richtigen Kriterium erfüllt (beobachtet) nein ja 156 32 33 125 82,5% 79,6% Gesamtprozent 81,2% * Trennwert für Gruppendefinition: p=0.40 Folie 9 Prädiktoren einer besonderen beruflichen Problemlage 9 Ergebnisse des logistischen Schätzmodells (Validierung an gepoolter Stichprobe, N=2545) Abhängige Variable: Zielv ariable (LTA -Empfehlung bzw. nicht mehr v ollschichtiger Einsatz möglich) Tests der Modellkoeffizienten: Chi 2 =646,108 (p<.05) -2LL (Log-Likelihood)=1778,761 Pseudo-R 2 (nach Nagelk erke): 0,393 Klassifizierungstabelle: Kriterium erfüllt (vorhergesagt)* nein ja Prozentsatz der Richtigen Kriterium erfüllt (beobachtet) nein ja 1203 209 198 383 85,9% 64,7% Gesamtprozent 79,6% * Trennwert für Gruppendefinition: p=0.40
Folie 10 Prädiktoren einer besonderen beruflichen Problemlage 10 Ergebnisse des logistischen Schätzmodells (Validierung an gepoolter Stichprobe, N=2545) Modellparameter der einzelnen Variablen: Signifikanzniveau Regressionskoeffizient B Odds Ratio arbeitslos 0,830 <.001 2,29 arbeitsunfähig bei Aufnahme 1,497 <.001 4,47 Fehlzeiten>26 Woc hen im letzten Jahr 0,700 <.001 2,01 hohe schmerzbezogene Beeinträchtigungen Beruf (PDI>7) 0,401.002 1,49 subjektive Prognose: nicht mehr im Beruf arbeiten 1,037 <.001 2,82 hohe Erwartung: Klärung der beruflichen Situation 0,362.019 1,44 45 Jahre und jünger 0,381.002 1,46 Konstante -3,386 Folie 11 Screeningverfahren: SIMBO Indikatoren des MBO-Bedarfsscreenings 11 Gewichtungen ( aufgrund der Odds Ratio) -Arbeitslosigkeit zu T1 (Zustand) 16 -Arbeitsunfähigkeit zu T1 (Zustand) 29 -AU-Zeiten im letzten Jahr (über sechs Monate) 13 -Hohe schmerzbezogene Beeinträchtigungen bei der Arbeit 8 -Negative berufliche Prognose 20 -Hohe Erwartung: Klärung der beruflichen Situation 7 -Alter (45 Jahre und jünger) 7 [v gl. Streibelt & Müller-Fahrnow 2006] Patienten mit empirisch bestimmter besonderer beruflicher Problemlage (Schwellenwert: 40) SIMBO (+)=1009 (39,6%) Folie 12 Einflussfaktoren auf den Zugang zu EFL EFL: signifikante Zusammenhänge mit anderen Instrumenten (gepoolte Stichprobe) 12 Instrument Alter Arbeitslosigkeit zu T1 Arbeitsunfähigkeit zu T1 negative berufliche Zukunft (SE) mittlere/ hohe AU-Zeiten im Jahr vor der Maßnahme Odds Ratio 0,9 4,9 6,2 1,7 1,8 / 1,9 Indikatoren des SIMBO-Screenings V arianzaufklärung: Pseudo-R 2 : 0,38 Reklassifikation: EF L (-): 81% EF L (+): 75% Gesamt: 79% Weitere getestete Variablen: G eschlecht, Diagnose, allgemeine G esundheit (EQO L), Depressiv ität und Ä ngstlichkeit (HADS), körperliche und psy chische G esundheit (SF -36), schmerzbezogene Beeinträchtigungen im Beruf (PDI), körperliche und psy chische Belastungen am A rbeitsplatz (FBS )
Folie 13 Zusammenhang von SIMBO und EFL Wahrscheinlichkeit des EFL-Zugangs ist bei Vorliegen einer besonderen beruflichen Problemlage etwa 5x höher! 13 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SIMBO(-) SIMBO(+) Gesamt Folie 14 Übereinstimmungsvalidität SIMBO Klinische Merkmale 14 Cut off (Anteil SIMBO+) Sensitivität Spezifität Klinische MBO-Bedarfsbestimmung vs. SIMBO 20 Punkte (54,6% ) 88% 70% korrekt % 76% 25 Punkte (50,6% ) 83% 75% 78% 30 Punkte (47,2% ) 80% 78% 78% 40 Punkte (39,6% ) 66% 82% 77% 50 Punkte (27,3% ) 48% 88% 75% 60 Punkte (15,5% ) 32% 94% 74% EFL-Teilnahme vs. SIMBO 20 Punkte 90% 68% 74% 25 Punkte 87% 72% 77% 30 Punkte 82% 75% 77% 40 Punkte 71% 80% 77% 50 Punkte 50% 86% 76% 60 Punkte 31% 93% 75% Folie 15 Übereinstimmungsvalidität SIMBO multipler Koeffizient Der multiple Validitätskoeffizient......wird bei der Analyse zweier und mehr Außenkriterien zur Bestimmung der Validität eines Tests herangezogen...berücksichtigt die Beziehung dieser Außenkriterien zueinander...liefert auf diese Weise einen bereinigten Wert für die Güte des Tests (r mult ). (vgl. etwa Lienert und Raatz 1994) 15 20 Punkte 25 Punkte 30 Punkte 40 Punkte 50 Punkte 60 Punkte Anmerkungen: 1: MBO-Bedarfseinschätzung nach SIMBO; 2: Klinische MBO-Bedarfseinschätzung; 3: Durchführung eines EFL-Tests r 1 2 r 1 3 r 2 3 r mult 0,54 0,52 0,58 0,55 0,54 0,59 0,54 0,52 0,58 0,70 0,47 0,48 0,52 0,39 0,38 0,42 0,35 0,31 0,36 r: Korrelationskoeffizient nach Phi für nominal skalierte Daten
Folie 16 16 Ergebnisse Folie 17 Größe der Effekte in der funktionalen Gesundheit zu T3 SIMBO (+) Gepoolte Stichprobe 17 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00-0,25-0,50 allgemeine Gesundheit Schmerzintensität Depressivität Ängstlichkeit SF-36: Psych. Gesundheit SF-36: Körp. Pain Disability Gesundheit Index: Beruf EFL(-) N=282 EFL(+) N=106 Folie 18 Veränderung der Schmerzintensität SIMBO(+) Gepoolte Stichprobe 18 8 7,3 7,5 EFL- (N=259) EFL+ (N=103) Schmerzintensität (0-10) 6 6,7 6,6 6,1 5,8 4 vor der Maßnahme nach der Maßnahme 6-Monats-Follow-up Signifikanztests: (T1-T2; T1-T3) Zeit: p<.05 Gruppe: n.s. Zeit x G ruppe: p<.05 (EFL+ > EFL-)
Folie 19 Randomisierte Studien zu EFL-basierter MBO-Rehabilitation 19 Kardiologische Rehabilitation: Intensivierte Berufsbezogene Rehabilitation (IBR) in der Klinik Königsfeld, Ennepetal (Kittel & Karoff 2006) Orthopädische Rehabilitation: Medizinisch Berufliche Orientierung (MBO) in der Klinik Niedersachsen, Bad Nenndorf (Streibelt & Müller-Fahrnow 2006) Folie 20 Konzept einer EFL-basierten MBO-Rehabilitation 20 Anamn ese/ Screening: Bedarf an stärker b eruflich er Orientierung erkennbar e Diskrepanzen zwisc hen o bjekti vem A nfor derungs- und s ubjektivem Fähig keitsprofil bz w. negati ve Re-Integrationsprognose Übliche Einschlusskriterien: Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit, hohe AU in den letzten 12 Monaten aufgrund des Antragsleidens, Rentenantrag MBO-Intensivdiagnostik Sozialp ädagog. Exploration EFL Berufsbezogene psychologisch e Exploration MBO-Interventionsbausteine (bedarfsorientiert) Elemente herkömmlicher medizinischer Rehabilitationsbehandlung Berufs- und Sozialberatung TFL Training der funkti onellen Leistungsfähigk eit Psychologische Einzelintervention Folie 21 Ausgewählte Ergebnisse der IBR-Studie (eigene Berechnungen) Fehlzeiten im Jahr nach der Maßnahme 21 80 UG (N=100) KG (N=111) Anteil in Prozent 60 40 26,7 24,1 54,5 41,7 25,9 20 7,9 8,3 10,9 0 keine Fehlzeiten bis unter 6 Monate 6 bis unter 12 Monate durchgängig Chi 2 =8,263 (p<.05)
Folie 22 Ausgewählte Ergebnisse der IBR-Studie (eigene Berechnungen) Erwerbsquote ein Jahr nach der Maßnahme 22 100 UG (N=100) KG (N=111) Anteil in Prozent 80 60 83,2 78,5 71,0 59,8 53,3 53,2 40 T1 T3 T4 Chi 2 =11,869 (p<.01) Folie 23 MBO-EFL Studie* 23 Untersuchungsstichprobe: Orthopädische Patienten der LVA Westfalen im Heilverfahren Erhebungszeitraum: 52 KW (01.08.2002 31.7.2003) Befragungszeitpunkte: Reha-Beginn (t 1 ) N=494 Reha-Ende (t 2 ) N=420 (87%) 6 Monate (t 3 ) N=373 (76%) 12 Monate (t 4 ) N=314 (64%) * finanziert v on der Erw in Röv er-stiftung, Hannov er in Zusammenarbeit mit der Klinik N iedersachsen, Bad Nenndorf und der DRV Westfalen, M ünster Folie 24 Studiendesign: Randomisierung 24 MSK-Patienten der LVA Westfalen (N=494) Klinikbedarfsfeststellung MBO mit beruflicher Problemlage MBO+ (N=222) ohne berufliche Problemlage MBO- (N=272) Randomisierung der MBO-Bedarfsgruppen Keine Teilnahme an der MBO-Reha K+ (N=113) Teilnahme an der MBO-Reha U+ (N=109) Keine Teilnahme an der MBO-Reha K- (N=153) Teilnahme an der MBO-Reha U- (N=119)
Folie 25 Erwartungsgerechte Behandlung berufsbezogener Probleme 25 Bedarfsorientierte Behandlungsgruppen Unterschiede von Null in Standardabweichungen 0,39-0,17 0,35 0,40-0,42-0,42-0,27 0,27 K+ (N=94) U+ (N=90) K- (N=109) U- (N=92) MBO + MBO - Für MBO + : Zeit: n.s. Für MBO - : Gruppe: p<.05 Zeit x Gruppe: p<.05 Zeit: n.s. Gruppe: p<.05 Zeit x Gruppe: p<.05 Hoffnung zu t1 Bewertung zu t2 Folie 26 Schmerzbezogene Beeinträchtigungen nach PDI (Pain Disability Index) 40 MBO(-) 26 K- (N=98) Skalenwerte (0-70),70=hohe schmerzbezogene Beeinträchtigungen 35 30 25 26,6 25,7 24,4 23,2 U- (N=76) 27,7 24,7 20 vor der Maßnahme 6-Monats-Follow-up 12-Monats-Follow-up Signifikanztest (unter Kontrolle von Arbeitslosigkeit und Aufnahmediagnose): Zeit: n.s. Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. Folie 27 Schmerzbezogene Beeinträchtigungen nach PDI (Pain Disability Index) 40 MBO(+) 27 Skalenwerte (0-70),70=hohe schmerzbezogene Beeinträchtigungen 35 30 25 37,7 33,4 31,4 28,9 K+ (N=47) U+ (N=52) 31,6 28,0 20 vor der Maßnahme 6-Monats-Follow-up 12-Monats-Follow-up Signifikanztest (unter Kontrolle von Arbeitslosigkeit und Aufnahmediagnose): Zeit: p<.05 Gruppe: n.s. Zeit x G ruppe: p<.05 (U + > K + )
Folie 28 Veränderung der Erwerbsquote 28 Al s nicht erwerbstätig zählen die Patienten, die 12 Monate nach der Maßnahme arbeitslos sind oder sich in Frührente befinden (ohne sonstige Erwerbslosigkeit). Eingeschlossen sind nur MBO(+)-Patienten (dicke Linie: M40-M54). 100,0% 80,0% 60,0% 91,4% 89,4% 84,7% 80,4% 78,7% 74,1% 64,8% 61,4% 70,0% 63,9% 40,0% 44,6% 40,4% 20,0% U+: M40-M54 (N=40) K+: M40-M54 (N=47) K+ (N=56) U+ (N=58) vor der Maßnahme 6-Monats-Follow-up 12-Monats-Follow-up Folie 29 Erwerbsstatus ein Jahr nach der Maßnahme 29 Zielvariable Arbeitslosigkeit/ Frührente nach 12 Monaten, eingeschlossen nur MBO(+)-Patienten (N=98) B p (Wald- Test) Odds Ratio OR-Konfidenzinte rvall 95%-Niveau Arbeitslosigkeit (t1) 1,686 0,019 5,4 1,3 22,0 Pain Disability Index (t1) 0,030 0,079 1,0 1,0 1,1 Aufnahmediagnose (0: M40-M54) 0,282 0,646 1,3 0,4 4,4 MBO-Teilnahme (1: teilgenommen) -1,037 0,032 0,4 0,1 0,9 statistische Kennwerte der Schätzung: Chi 2 =16,586 (p<.05), Pseudo-R 2 (Nagelkerke)=21,9% Bei Teilnahme an der MBO-Rehabilitation der Klinik Niedersachsen besitzen Patienten m it besonderen beruflichen Problem lagen (MBO+) ein um 60% geringeres Ris iko, nach einem Jahr aufgrund von Arbeitslos igke it oder Frührente nicht mehr zu arbeiten. Folie 30 LTA-Empfehlung und -umsetzung 30 70 Von den Patienten, die nach der Maßnahme eine Empfehlung für LTA erhielten (Entlassungsbericht), traten innerhalb von zwölf Monaten diese LTA-Maßnahme an: 62,9 60 Anteil in Prozent 50 40 30 20 41,2 20 31,3 10 0 K + (N=31) U + (N=35) K - (N=10) U - (N=16) φ=0,12 φ=0,43* φ=0,12 φ=0,12 * p<.05 (Chi 2 ) φ ist ein Korrelati onsmaß für nomi nal s kalierte Daten (hi er zwischen Empfehlung und Umsetzung)
Folie 31 31 Prognosefähigkeit von EFL Folie 32 Inhalt des EFL-Tests 32 EFL-Test liefert vielfältige Informationen: berufliche Anamnese (inkl. Arbeitsplatzbeschreibung) getestete körperliche Leistungsfähigkeit (Funktionstests) heben, drücken, Handkraft... subjektive körperliche Leistungsfähigkeit PACT Schmerzintensität/ Schmerzverhalten Vermeidung, subjektive Äußerung, objektive Äußerung positives/ negatives Leistungsbild Empfehlungen Folie 33 Prognostik des MBO-Bedarfs 33 Schätzer: PACT -Selbsteinschätzung, Funktionstests (Heben, Drücken/Schieben), Schmerzverhalten (Vermeidungsverhalten, subjektive Schmerzäußerungen, objektive Schmerzäußerungen), Empfehlungen, pos./neg. Leistungsbild V erfahren: logistische Regression, abhängige V ariable: klinisch festgestellter EF L-Zugang (N=169) (O dds Ratio) Heben max. 1,5 4,1 V orliegen einer schmerzbedingten Selbstlimitierung MBO(+) PACT 0,9 4,1 R 2 =19,0% eingeschränkte funktionelle Leistungsfähigkeit in der letzten Tätigkeit
Folie 34 Prognostik momentaner subjektiver Beeinträchtigung 34 Schätzer: PACT -Selbsteinschätzung, Funktionstests (Heben, Drücken/Schieben), Schmerzverhalten (Vermeidungsverhalten, subjektive Schmerzäußerungen, objektive Schmerzäußerungen) V erfahren: lineare Regression, abhängige V ariable: schmerzbezogene Beeinträchtigungen im Beruf (PDI) zu Reha-Beginn (N=169) (standardisierte Beta-Koeffizienten) Heben max. V ermeidungs- n.s. 0,25 verhalten Drücken/ Schieben max. n.s. Schmerzbezogene Beeinträchtigungen im Beruf (T1) n.s. subjektiv e Schmerzäußerung PACT -0,35 n.s. R 2 =22,6% objektiv e Schmerzäußerung Folie 35 Prognostik der subjektiven Beeinträchtigung nach sechs Monaten Schätzer: PACT -Selbsteinschätzung, Funktionstests (Heben, Drücken/Schieben), Schmerzverhalten (Vermeidungsverhalten, subjektive Schmerzäußerungen, objektive Schmerzäußerungen) V erfahren: lineare Regression, abhängige V ariable: schmerzbezogene Beeinträchtigungen (PDI) nach sechs M onaten (N=169) 35 (standardisierte Beta-Koeffizienten) Heben max. V ermeidungs- n.s. n.s. verhalten Drücken/ Schieben max. n.s. Schmerzbezogene Beeinträchtigungen im Beruf (T3) n.s. subjektiv e Schmerzäußerung PACT -0,41 n.s. R 2 =17,0% objektiv e Schmerzäußerung Folie 36 Prognostik des RTW in good health nach sechs Monaten 36 Schätzer: Einschätzung des EFL-T herapeuten, Patient kann auf dem gleichen Arbeitsplatz wie bisher arbeiten V erfahren: logistische Regression, abhängige V ariable: RTW mit Fehlzeiten unter sechs Wochen im halben Jahr nach de r Maßnahme (nur Erw erbstätige zu T1, N=145) (O dds Ratio) therapeutische Einschätzung: gleiche A rbeit wie bisher 18,5 RTW in good health Pseudo-R 2 =36,6% Reklassifikation: 77% (94%, 56%)
Folie 37 Fazit 37 in den jeweiligen klinischen Behandlungssettings bisher (noch) unterschiedliche Bedeutung der EFL Rolle reicht vom einerseits bedarfsorientiert eingesetzten Spezialinstrument bis andererseits zu einem zentralen Steuerungs- und Diagnoseinstrument Steuerung des Zugangs zu EFL erscheint durch wenige Parameter zuverlässig beschreibbar hier v.a.: sozialmedizinische Parameter, subjektive Einschätzungen zu den gesundheitsbedingten Beeinträchtigungen und der beruflichen Prognose, Alter und Motivation zu berufsbezogener medizinischer Behandlung SIMBO aber: keine Steuerung ohne individuelle Begutachtung durch den behandelnden Arzt (Kontraindikationen, Kommunikationsfähigkeit...) Folie 38 Fazit II 38 differentielle Effekte können durch EFL bestätigt werden insbesondere randomisierte Studien zur EFL-basierten beruflich orientierten medizinischen Rehabilitation zeigen dies Aber: EFL als isoliertes Testinstrument ist nicht in der Lage, langfristig messbare Veränderungen zu bewirken Effekte werden aufgrund folgender Prozesse vermutet: objektive funktionelle (und auch verhaltensbezogene) Defizitanalyse auf kognitiver Ebene: Auseinandersetzung des Patienten mit seiner eigenen Leistungsfähigkeit (realistische Selbsteinschätzung) auf behavioraler Ebene: Erlernen von Verhaltensweisen, die den Umgang mit Schmerzen in Beruf und Alltag verbessern helfen Folie 39 Fazit III Erste Ergebnisse zur prognostischen Güte des EFL-Tests zeigen: Unterscheidung klinisch erkannter MBO(+)-Fälle durch Informationen des EFL-Test bisher nur möglich im Hinblick auf: Vorliegen einer schmerzbedingten Selbstlimitierung, Funktionstests zum Heben, die subjektive Einschätzung der Leistungsfähigkeit mittels PACT und die erkannte eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Patienten in der letzten Tätigkeit 39 Prognose späterer schmerzbedingter Beeinträchtigung bisher nur möglich in Bezug auf: Ergebnis aus dem PACT zur Einschätzung der subjektiven Leistungsfähigkeit spätere berufliche Re-Integration ( return to work in good health ) weist eine hohe Vorhersagegüte auf: allein die im EFL-Test durch den Therapeuten gewonnene Erkenntnis, ob der Patient wieder an seinem angestammten Arbeitsplatz zurückkehren kann, wird in 8 von 10 Fällen richtig vorhergesagt
Folie 40 Zusammenfassend: 40 Die EFL nach Isernhagen tritt im Bereich der medizinischen Rehabilitation, insbesondere deren berufsbezogener Elemente, aus ihrer primären Begutachtungsfunktion heraus und spielt eine immer stärker werdende Rolle als therapiesteuerndes und sogar therapeutisches Instrument bei Patienten mit berufsbezogenen Problemen bzw. unklarer beruflicher Perspektive. Folie 41 41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!