Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014 Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, erstellt am: Freitag, 13.11.2015 1 / 33
Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 12 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 13 A-10 Gesamtfallzahlen... 13 A-11 Personal des Krankenhauses... 14 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements... 17 2 / 33 A-12.1 Qualitätsmanagement... 17 A-12.2 Klinisches Risikomanagement... 17 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement... 19 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement... 21 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 23 B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen... 24 B1 - Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)... 24 B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)... 24 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 24 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)... 25 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)... 26 B-1.5 Fallzahlen von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)... 26 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 26 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 26 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 26 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 26 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 26 B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen... 27 B-1.11.2 Pflegepersonal... 28
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik... 29 C - Qualitätssicherung... 31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 31 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V. 31 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 33 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 33 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 33 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V. 33 3 / 33
Einleitung Die Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Böblingen,, ist ein Fachkrankenhaus nach 107 SGB V und wurde am 04.05.1998 eröffnet. Träger der Einrichtung ist die Evangelische Heimstiftung GmbH Stuttgart, betrieben wird die Tagesklinik in Kooperation mit dem Klinikum Nordschwarzwald. Die Evangelische Heimstiftung betreibt im (früheres Kreiskrankenhaus Böblingen) ein Seniorenzentrum, in dessen Infrastruktur die psychiatrische Tagesklinik eingebunden ist. Die Lage des Hauses am Rande der Innenstadt von Böblingen stellt eine gute Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln sicher. Einzugsgebiet der Tagesklinik ist der Landkreis Böblingen mit ca. 375.000 Einwohnern, sowie die nahegelegenen Gemeinden der Landkreise Esslingen, Calw und Tübingen. Kooperationen Zwischen dem Klinikum Nordschwarzwald und der Evangelischen Heimstiftung besteht seit 1998 ein Betreibervertrag für die Tagesklinik Böblingen. In die sozialpsychiatrischen Gremien des Landkreises ist die Tagesklinik aktiv eingebunden. Mit den an der psychiatrischen Versorgung beteiligten Einrichtungen und ambulanten Diensten (Fortis, Caritas) besteht eine enge Zusammenarbeit; ebenso entsprechend dem Behandlungsschwerpunkt der Tagesklinik - mit der Bundesagentur für Arbeit, den stationären und ambulanten Reha-Einrichtungen der Region (z.b. Langensteinbach, Rudolf-Sofien-Stift Stuttgart; u. a.), sowie verschiedensten Betrieben (Belastungserprobung) und gemeinnützigen Einrichtungen (GWW Magstadt und Gültstein). Im Aus- und Weiterbildungsbereich bestehen Kooperationsvereinbarungen: o mit der Gesundheits- und Krankenpflegeschule des Klinikums Nordschwarzwald Calw, o mit der Ergotherapieschule Reutlingen, o für die praktische psychologische Tätigkeit mit dem Stuttgarter Zentrum für Verhaltenstherapie, sowie mit der Tübinger Akademie für Verhaltenstherapie. Zur Durchführung apparativer Diagnostik kooperiert die Tagesklinik mit dem Klinikum Nordschwarzwald, mit Praxen niedergelassener Ärzte in Böblingen und Sindelfingen, sowie mit dem Krankenhaus Böblingen Klinikverbund Südwest. 4 / 33
Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Bianca Thaler Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon 07051 586-2672 Fax 07051 586-2700 E-Mail b.thaler@kn-calw.de Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Susanne Maier-Koltschak Funktion Regionaldirektorin Telefon 07031 713-0 Fax 07031 713-299 E-Mail s.maier-koltschak@ev-heimstiftung.de Homepage des Krankenhauses Weitere Informationen http://www.klinikum-nordschwarzwald.de http://www.psychiatrie-bw.de Weiterführende Links http://www.ev-heimstiftung.de 5 / 33
A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Institutionskennzeichen 260812104 Standortnummer 00 Weitere relevante Institutionskennzeichen Hausanschrift Straße Waldburgstrasse Hausnummer 1 Postleitzahl 71032 Ort Böblingen Webseite http://www.klinikum-nordschwarzwald.de Postanschrift Postfach Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Ort Webseite http://www.klinikum-nordschwarzwald.de Ärztliche Leitung Dr. med. Gunther Essinger Funktion Medizinischer Direktor Krankenhaus, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Telefon 07051 586-2601 Fax 07051 586-2654 E-Mail a.vogel@kn-calw.de 6 / 33
Pflegedienstleitung Carola Cords Funktion Pflegedirektorin Telefon 07051 586-2228 Fax 07051 586-2725 E-Mail m.lampacher@kn-calw.de Verwaltungsleitung Jochen Glöckner Funktion Betriebsdirektor Telefon 07051 586-2270 Fax 07051 586-2660 E-Mail k.schoen@kn-calw.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art des Krankenhausträgers Evangelische Heimstiftung freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Kein Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung Es besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung. 7 / 33
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Information, Beratung und Anleitung der Angehörigen zum Umgang mit der Erkrankung der Patienten und Patientinnen MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Informationen über Wiedereingliederungsmöglichkeiten in den Beruf oder das Alltagsleben nach einer Erkrankung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielle Maßnahmen zur Bewegungsförderung (z.b. Tanztherapie) MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Koordinierte Maßnahmen (inkl. einer vorübergehenden ambulanten Pflege) vor Entlassung von Patienten und Patientinnen aus der stationären Behandlung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Spezielle Therapie zur Wiedererlangung von grundlegenden motorischen Fähigkeiten zur Erhaltung der Selbstständigkeit und Arbeitsfähigkeit MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bezugspflege Management- und/oder Pflegekonzepte zur individuell abgestimmten und kontinuierlichen Pflege von Patienten und Patientinnen durch einen Fallmanager und/oder einer Gesundheits- und Krankenpfleger/in während eines stationären Aufenthalts 8 / 33
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Unterstützende Therapieformen bei psychiatrischen und psychologischen Störungen durch kreative Tätigkeiten MP25 Massage MP27 Musiktherapie Heilmethode bei der durch Einsatz von Musik eine therapeutische Wirkung erzielt wird MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Krankengymnastische Übungen zur Wiederherstellung und Verbesserung der Beweglichkeit einzelner Körperregionen (in Einzel- oder Gruppentherapie) MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Psychologische Therapieformen (z.b. Gesprächstherapie) bei psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen (inkl. Seelsorge) MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Informationsmaßnahmen zur Anleitung der Patienten und Patientinnen und deren Angehörigen in Hinblick auf einen korrekten Umgang mit der Erkrankung sowie der Vermeidung von Komplikationen MP40 Spezielle Entspannungstherapie PMR, Achtsamkeitstraining, Imagination, musikalische Entspannung Spezielle Entspannungstherapie z.b. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Meditation, Qi Gong, Yoga, Feldenkrais 9 / 33
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Psychoedukation (Psychose und Depression) Ein spezielles pflegerisches Leistungsangebot kann z.b. die pflegerische Betreuung durch besonders ausgebildete Pflegekräfte beinhalten z.b. Pflegevisiten, Pflegeexperten oder Pflegeexpertinnen MP51 Wundmanagement Bei Bedarf durch das Klinikum abgedeckt Das Wundmanagement wird eingesetzt, um z.b. durch ein umfassendes Therapiekonzept chronische Wunden wieder zum Abheilen zu bringen MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Arbeitstherapie Pappe/Papier, Bürotraining, Bewerbertraining, therapeutischer Arbeitsversuch Vorbereitung auf Wiedereingliederung in den Beruf nach einer Erkrankung durch Verbesserung der persönlichen Belastbarkeit MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kognitives Training, Cog Pack Spezielles Trainingsangebot für Patienten und Patientinnen mit nachlassender Gedächtnisleistung MP63 Sozialdienst Angebote der Koordinierung und Organisierung von sozialen Unterstützungsmaßnahmen (z.b. Pflegestufe, Rehabilitation) MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Z. B. Tag der offenen Tür z. B. Besichtigungen und Führungen, Vorträge, Informationsveranstaltungen 10 / 33
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag 0,00 Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde 0,00 NM42 Seelsorge Seelsorge (Ermutigung/Tröstung) für Patienten und Patientinnen und deren Angehörigen NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Besondere Ernährungsgewohnheiten Webseite vegetarische Kost A-7 Aspekte der Barrierefreiheit BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen 11 / 33
BF24 Diätetische Angebote Werden individuell von der Küche geliefert BF25 Dolmetscherdienst Zusammenarbeit mit türkischem Dolmetscher BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Betreuung von Psychologen in Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten Studierendenausbildung (Famulatur: viermonatiges Praktikum für Medizinstudenten und -studentinnen im Krankenhaus, einer Arztpraxis oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung; für Pharmaziestudenten beträgt die Dauer des Praktikums acht Wochen /Praktisches Jahr: findet im letzten Jahr des Medizinstudiums und gliedert sich in drei Ausbildungsabschnitte: Innere Medizin, Chirurgie, Allgemeinmedizin bzw. andere klinische Fachgebiete) 12 / 33
Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Das Klinikum Nordschwarzwald betreibt auf seinem Gelände eine Gesundheits- und Krankenpflegeschule mit 80 zugelassenen Ausbildungsplätzen. Ausländische Fachkräfte können ihre Anerkennungspraktika sowie die Kenntnisprüfung zur Feststellung der Gleichwertigkeit ablegen (staatl. Anerkennung). Nach dreijähriger Ausbildung übernimmt diese Berufsgruppe (ehemalige Berufsbezeichnung: Krankenschwester/ Krankenpfleger) die Pflege, Beobachtung, Betreuung und Beratung von Patienten und Patientinnen HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Betreuung der Praktikanten der Ergotherapieschule Reutlingen Berufsbezeichnung für die Ausübung einer Therapieform, bei der die Menschen jeden Alters unterstützt und begleitet werden, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder davon bedroht sind. Ziel ist, die Stärkung in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in der persönlichen Umwelt und die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Patientinnen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten 40 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 235 Ambulante Fallzahl 0 13 / 33
A-11 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 3 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 1,9 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personen 0 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 4,5 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 14 / 33
Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Vollkräfte 2,8 Berufsgruppe, die spezielle Therapien zur Wiedererlangung von grundlegenden motorischen Fähigkeiten zur Erhaltung der Selbstständigkeit und Arbeitsfähigkeit mit Patienten und Patientinnen durchführen 15 / 33
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 0,42 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Vollkräfte 0,8 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Vollkräfte 1,5 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Vollkräfte 2,1 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Vollkräfte 0,5 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Vollkräfte 4,8 Die Tagesklinik wird vom Wundmanagement des Klinikums Nordschwarzwald betreut. Pflegeexperte mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement zur Behandlung bspw. von chronischen Wunden 16 / 33
A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person (Qualitätsmanagement) Bianca Thaler Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon 07051 586-2672 Fax 07051 586-2700 E-Mail b.thaler@kn-calw.de Lenkungsgremium (Qualitätsmanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Qualitätslenkungsausschuss: Mitglieder sind die Klinikleitung (Betriebsdirektor, Medizinischer Direktor Krankenhaus, Medizinischer Direktor Forensik, Pflegedirektorin), Personalrat, Beauftragte für Chancengleichheit, Qualitätsmanagementbeauftragte Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (klinisches Risikomanagement) Ellen Müller Funktion Assistentin der Geschäftsleitung Telefon 07641 461-2022 Fax 07641 461-2026 E-Mail e.mueller@zfp-emmendingen.de Lenkungsgremium (klinisches Risikomanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich ZfP übergreifend existiert eine Arbeitsgruppe zur Festlegung sowie Einschätzung und Bewertung von Risiken. Darüber hinaus wird der Status sowie die Veränderungen von Risiken in Geschäftsleitungs- und Führungskräftesitzungen erörtert und Maßnahmen festgelegt. Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise 17 / 33
Instrumente und Maßnahmen (klinisches Risikomanagement) RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM06 Sturzprophylaxe Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 18 / 33
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Name QM-Handbuch inkl. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum 01.09.2015 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Aus allen Bereichen des Klinikums können anonyme Fehlermeldungen (CIRS) über ein Intranetportal erfolgen. Als Gremium zur Erörterung der CIRS-Meldungen und Generierung von Maßnahmen fungiert der Qualitätslenkungsausschuss. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Datum 21.12.2011 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Frequenz jährlich Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Es ist kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingerichtet. A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen 2 19 / 33
Fachgesundheits- und Krankenpfleger, Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte : Personen 1 Hygienebeauftragte in der Pflege Personen 1 Es wurde eine Hygienekommission eingerichtet. Vorsitzender: Dr. Gunther Essinger Funktion Medizinischer Direktor Krankenhaus Telefon 07051 586-2601 Fax 07051 586-2654 E-Mail a.vogel@kn-calw.de HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name MRE-Netzwerk Baden-Württemberg HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening 20 / 33
HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja 21 / 33
Patientenbefragungen Durchgeführt Webseite Ja Systematische Patientenbefragungen mit einem internen Fragebogen werden durchgeführt. Eine Patientenbefragung nach EFQM-Kriterien durch ein externes Institut wird alle drei Jahre durchgeführt und findet 2015 wieder statt. Sie wird bundesweit gebenchmarkt. Einweiserbefragungen Durchgeführt Ja Webseite Im Rahmen der Einweiserbefragung (zuletzt 2014) des Klinikums Nordschwarzwald sind auch die Einweiser der Tagesklinik mitbefragt worden. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Durchgeführt Webseite Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Bianca Thaler Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon 07051 586-2672 Fax 07051 586-2700 E-Mail b.thaler@kn-calw.de Claudia Hammann Funktion Qualitätsmanagementassistentin Telefon 07051 586-2327 Fax 07051 586-2700 E-Mail c.hammann@kn-calw.de 22 / 33
Allgemeine Angaben Webseite Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Patientenfürsprecher Elke Brenner Funktion Patientenfürsprecherin Telefon 07044 9037670 Fax E-Mail patientenfuersprecher@lrabb.de Allgemeine Angaben A-13 Besondere apparative Ausstattung AA08 Computertomograph (CT) 24h Verfügbarkeit Nein CT in Kooperation mit den Kliniken Böblingen. Da es sich um eine tagesklinische Einrichtung handelt, ist eine 24h Notfallverfügbarkeit nicht notwendig. Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen zur Erstellung von Schnittbildern des Körpers AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h Verfügbarkeit Nein MRT in Kooperation mit den Kliniken Böblingen. Da es sich um eine tagesklinische Einrichtung handelt, ist eine 24h Notfallverfügbarkeit nicht notwendig. Gerät zur Erzeugung von Schnittbildern mittels magnetischen Feldern 23 / 33
B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) Name Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) Gliederungsnummer 1 Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 2960 Allg. Psychiatrie/Tagesklinik (für teilst. Pflegesätze) Adressen öffentlicher Zugänge Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Webseite Chefärzte/Chefärztinnen Dr. Gunther Essinger Funktion Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Telefon 07051 586-2601 Fax 07051 586-2725 E-Mail a.vogel@kn-calw.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.)' an die Empfehlung der DKG nach 136a. 24 / 33
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von psychischen Krankheiten und Verhaltensstörungen durch Substanzen (Medikamente), die die Psyche beeinflussen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie (Störungen des Denkens, der Wahrnehmung), schizotypen und wahnhaften Störungen (allg. psychische Erkrankungen) VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (Veränderungen der Stimmungslage) VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen (durch einen Konflikt verursachte psychische Störung), Belastungs- und somatoformen (z.b. durch Müdigkeit und Erschöpfung) Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 25 / 33
VP15 Psychiatrische Tagesklinik Psychiatrische und psychotherapeutische Tagesklinik Eine Klinik, in der Patienten und Patientinnen mit psychiatrischen Erkrankungen tagsüber behandelt und betreut werden B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) Siehe A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-1.5 Fallzahlen von Allg. Psych./ SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 235 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Einträge vorhanden B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Einträge vorhanden B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Keine Einträge vorhanden B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine Einträge vorhanden B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine Zulassungen zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft vorhanden. 26 / 33
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 3 Fälle je Vollkräfte 0,0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 1,9 Fälle je Vollkräfte 0,0 Facharztbezeichnungen AQ42 Neurologie Fachärzte und Fachärztinnen für Neurologie erkennen und behandeln Erkrankungen des Nervensystems AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Fachärzte und Fachärztinnen für Psychiatrie und Psychotherapie erkennen und behandeln psychische Erkrankungen AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Fachärzte und Fachärztinnen, die über eine Weiterbildung in Psychosomatischer Medizin und Psychotherapie verfügen, erkennen und behandeln Patienten und Patientinnen mit seelischen Störungen oder Verhaltensstörungen 27 / 33
Zusatz-Weiterbildungen ZF36 Psychotherapie fachgebunden Die Zusatzweiterbildung "Psychotherapie" umfasst eine Gruppe von Verfahren zur Behandlung psychischer Störungen B-1.11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 4,5 Fälle je Vollkräfte 0,0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 28 / 33
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Fälle je Personen 0,0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 Zusatzqualifikation ZP12 Praxisanleitung Praxisanleiter und Praxisanleiterinnen sind in der Pflegeausbildung für die praktische Anleitung der Auszubildenden im jeweiligen Fachbereich zuständig. B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 29 / 33
Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Vollkräfte 1,5 Fälle je Vollkräfte 0,0 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Vollkräfte 0,8 Fälle je Vollkräfte 0,0 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,0 30 / 33
C - Qualitätssicherung C 1 Teilnahme an der externen, vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist für Baden-Württemberg eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall: Akutbehandlung Teilnahme Nein MRSA Teilnahme Ja C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei der Zuckerkrankheit. Diese bewirkt, dass zu viel einer Form von Zucker im Blut schwimmt. Beim Typ 1 führt die Störung des Hormons Insulin dazu, dass der Körper selbst die Zellen, welche das Hormon produziert zerstört. Patienten und Patientinnen mit dieser Form des Diabetes benötigen in der Regel Insulinspritzen 31 / 33
Diabetes mellitus Typ 2 Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei der Zuckerkrankheit. Diese bewirkt, dass zu viel einer Form von Zucker im Blut schwimmt. Beim Typ 2 ist es möglich, die Störung des Hormons Insulin, durch Ernährungsumstellung und Bewegung zu regulieren und eine Medikamenteneinnahme zu umgehen Brustkrebs Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur Therapie bei Brustkrebs Koronare Herzkrankheit (KHK) Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei der koronaren Herzkrankheit. Bei einer KHK sind die Adern des Herzens verengt die Sauerstoff transportieren. Häufig leiden Patienten und Patientinnen und Kurzatmigkeit oder Brustenge Modul Chronische Herzinsuffizienz (bei KHK) Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei beständiger Herzinsuffizienz. Diese Erkrankung ist auch als Herzmuskelschwäche oder Herzversagen bekannt Asthma bronchiale Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei einer dauerhaft bestehenden Erkrankung der Atemwege mit anfallsartig auftretenden Husten und Atemnot 32 / 33
Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Teilnahme Nein Ein strukturiertes, berufsgruppenübergreifendes Programm zur speziellen Therapie bei Erkrankung der Atemwege. Dabei sind diese dauerhaft verengt und die Lunge geschädigt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es wurden keine externen vergleichenden Qualitätssicherungen ausgewählt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Es wurden keine Angaben zur Mindestmengenvereinbarung gemacht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht unterliegen Anzahl 5 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 3 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben Anzahl 2 33 / 33