Systemischer Lupus erythematodes SLE und Schwangerschaft Schwangerschaft sollte stets geplant sein sichere Verhütungsmethode Barrieremethoden ideal Intrauterin-Pessare bei Immunsupression durch Steroid- und Basistherapie wegen des Risikos von Infektionen nicht empfehlenswert Pille aufgrund des gesteigerten Thromboserisikos durch Östrogenanteil nicht unbedenklich, v.a. bei sekundärem Antiphospholipid-AK Syndrom Minipille (reine Gestagene) günstiger, erfordern jedoch exaktere zeitliche Einnahme und somit Compliance der Patientin Zeitpunkt der Schwangerschaft nicht ratsam unter Basistherapeutikaeinnahme (außer Sulfasalazin, dies aber kein klassisches SLE Basistherapeutikum) nicht ratsam bei hoher Krankheitsaktivität, insbesondere bei: Aktiver Lupus-Nephritis (mind. 6 Monate Remission zu fordern) Nephrotischem Syndrom Therapierefraktärer Hypertonie Vaskulitis-Aktivität, insbesondere ZNS-Vaskulitis Risiken der Schwangerschaft für die Mutter keine einheitliche Datenlage, die alte Theorie, dass es gehäuft zu Exazerbationen des SLE kommt wird widersprüchlich diskutiert, es gibt auch Daten über eine Besserung des SLE in der SS, prophylaktische Steroidgaben oder Dosiserhöhungen sind nicht empfehlenswert Risiken erhöht für Patientinnen, welche eine Lupusnephritis in der Vergangenheit hatten oder womöglich an einer aktiven GN erkrankt sind, erhöhtes Risiko sowohl für für Exazerbation der GN wie auch für die Entwicklung einer Präklampsie Unterscheidung GN / Präklampsie kann z.t. schwierig sein, Vorschlag zum Prozedere: Bei Komplementverbrauch, Anstieg DNS-AK, Anstieg BKS/CRP, zunehmende Proteinurie, nephritisches Sediment sowie klinische Aktivitätszunahme des SLE zunächst Therapie mit Steroiden, wenn hierunter nach 1 Woche kein Effekt, Präklampsie in Betracht ziehen, Geburtseinleitung (falls möglich) in Betracht ziehen Grundsätzlich gilt: Steroide sind Therapie der 1.Wahl während der SS, in Ausnahmefällen bei vitaler Bedrohung der Mutter z.b. durch Lupusnephritis, Vaskulitis, Serositiden etc. sind entsprechende Therapeutika wie z.b. Cylophosphamid, Azathioprin nötig
Risiken der Schwangerschaft für das Kind Risko ist gegenüber Normalbevölkerung erhöht Risko bei ungeplanten Schwangerschaften höher als bei geplanter (Le Huong et al 1997: Lebendgeburten 96% bei geplanter SS und SLE) (Petri et al 1997: Lebendgeburten 86% bei ungeplanter SS und SLE) Hauptrisiken: Abort (je nach Studie 10-35%, v.a. bei aktiver Nierenbeteiligung) Frühgeburt Erhöhte perinatale Mortalität Intrauterine Wachstumsverminderung Fetaler AV-Block Neonatales Lupussyndrom NLS mit kutaner Beteiligung (meist Entwicklung erst in den Wochen nach der Geburt) Zytopenien (meist bei Geburt) Leberbeteiligung (meist bei Geburt) AV-Block I -III (meist bei Geburt) Pathogenese des fetalen AV-Blockes Übertritt mütterlicher Antikörper (AK) via Plazenta Ein Übertritt ist reifungsbedingt erst ab der 16. SSW möglich Fetales Reizleitungssystem und Epidermis besonders vulnerabel für AK Reaktionen zwischen AK und Reizleitungssystem führen zur Entwicklung eines AV-Blockes, kann von einer Myokarditis/Perikardiditis begleitet sein, kann zu einer Fibrosierung des Reizleitungssystem führen Entwicklung AV Block typischerweise zwischen 16.-24. SSW Entwicklung kutaner Symtome meist erst nach der Geburt, z.t. durch UV Bestrahlung
Hochrisko-Schwangerschaft bei Vorliegen von Abort-Anamnese Hypertonus Aktivem SLE, insbesondere bei aktiver Lupus-GN Antiphospholipid-Syndrom Ro (Anti SS-A) und/oder La (Anti SS-B) AK bei der Mutter Screening bei SLE und Schwangerschaft Ro (anti SS-A) AK, La (anti SS-B) AK Anti- DNS AK Komplementsystem BKS CRP Urinstatus Blutbild Lupusantikoagulanz Kardiolipin-AK (Risikoabschätzung AV-Block) (für Verlaufsbeurteilung) (für Aktivitätsbeurteilung und Screening nach APS) (Screening nach APS) (Screening nach APS) - Ro- und La-AK, Anti-DNS-AK sowie Screening nach einem Antiphospholipidsyndrom zu Beginn der Schwangerschaft - Anti-DNS-AK je nach klinischem Verlauf der Mutter ggf. während der Schwangerschaft wiederholen - Laborkontrollen zur Aktivitätsbeurteilung des SLE je nach klinischem Verlauf von Mutter/Kind in 2 bis 4wöchentlichen Abständen
Risikokalkulation / Prozedere und Screening nach kardialer Manifestation Antikörperscreening bei Feststellung der Schwangerschaft Ro-AK (Anti SS-A) positiv La-AK (Anti SS-B) positiv Beide negativ Immunoblot zur Spezifizierung 52/62 kd neg. 52/62 kd pos. niedriges Risiko deutlich erhöhtes Risiko kein erhöhtes Risiko 1 x fetales EKG Frühe Sonographie (10.SSW) kein Screening Echokardiogramm Fetales EKG 18.-24. SSW 24. SSW zusätzlich fetales Echokardiogramm, wenn möglich wöchentlich 18.-24. SSW Es gibt Evidenzen, die darauf hindeuten, dass der Ro- und La-Antikörper unabhängig von der Grunderkrankung das Risiko für einen kongenitalen AV-Block erhöht, z.b. finden sich bei Patientinnen mit primärem Sjögren-Syndrom die positiv waren vergleichbare Raten an Aborten und dokumentiertem kongenitalem AV-Block. Daher ist dieses Screening nicht nur auf SLE Patientinnen anzuwenden.
Prozedere bei Diagnose eines fetalen AV-Block Mögliche Reversibilität bei Erstdiagnose Inkomplettes Blockbild Fetale Echokardiographie, Ausschluß eines signifikanten Vitiums und/oder Gefäßanomalien a) bei isoliertem AV-Block ggf. Therapieversuch mit Steroiden, häufig nicht erfolgreich, nicht genug Daten für ein Standard-Prozedere, bsp. Dexamethason 4mg p.o. bei HF > 70/min engmaschige Verlaufskontrollen bei HF < 70/min frühzeitige Geburtseinleitung und Versorgung mit einem permanentem Schrittmacher notwendig Nur Dexamethason passiert unverändert die Plazentaschranke. b) bei zusätzlichem Vitium und/oder Gefäßanomalien hängt die zu fordernde Herzfrequenz von der Art der Anomalie ab, hier wird häufiger eine frühzeitige Geburtseinleitung und Versorgung mit einem permanentem Schrittmacher notwendig Irreversibilität - Therapie mit Steroiden nicht erfolgsversprechend (konstant >2 Wochen, keine Serositis) Engmaschige Kontrollen (fetales EKG/Sono) um ggf. rechtzeitig die Geburt einzuleiten AV-Block + Myokarditis - Therapieversuch (siehe Reversibilität) Ausgeprägte Myokarditis - ggf. zusätzlich Plasmapherese Vorliegen eines AV-Block III bei der Geburt Letalität 15-22% am AV-Block 2/3 der Überlebenden benötigen einen permanenten Schrittmacher Vorliegen eines neonatalen Lupussyndroms NLS bei der Geburt Rückbildung der Symtome mit Verschwinden der mütterlichen Antikörper nach circa 6-8 Monaten nach der Geburt Sonnenlicht / UV Bestrahlung bei kutaner Manifestation in ersten 6 Monaten meiden Ansonsten symptomatische Therapie
Antiphospholipid-Antikörper Syndrom APS Primär Sekundär z.b. beim SLE Klassifikationskriterien (nach Harris et al 1994, im Klippel) Klinische Befunde Venöse Thrombose Arterielle Thrombose Spontanaborte Thrombopenie Laborbefunde Lupusantikoagulanz Kardiolipin-AK IgG (mittlere bis hohe Spiegel) Kardiolipin-AK IgM (mittlere bis hohe Spiegel) Mindestens 1 klinischer + 1 Laborbefund erfüllt Laborbefund muß mindestens 1 x mit 8 Wochen Abstand reproduzierbar sein (Thrombopenie zählt zu den klinischen Befunden, auch wenn es sich eigentlich um eine Laboruntersuchung handelt) Pathogenese Interaktion mit Inhibitoren des Gerinnungssystems Gefäßverschlüsse der Plazenta (arteriell + venös möglich), resultierende Plazentainsuffizienz Evtl. auch direkte Interaktion mit den Trophoblasten Risiken in der Schwangerschaft bei APS für die Mutter Erhöhtes Risiko für: Hypertonie Präklampsie Postpartum Syndrom mit arterieller und/oder pulmonaler Hypertonie, Pleuraergüßen, Fieber, pulmonalen Infiltraten
Risiken in der Schwangerschaft bei APS für das Kind Spontanaborte, insbesondere nach der 10. SSW Bis zu 50% der Frauen mit APS Bis zu 85% bei APS und Abortanamnese Intrauterine Wachstumsverzögerung Frühgeburten Therapie bei Schwangerschaft mit APS ab Zeitpunkt der Feststellung der Schwangerschaft ASS 100mg p.o. Niedermolekulares Heparin Zugelassen in der Schwangerschaft sind nur 2 Präparate Fragmin Clexane Monitoring anti-xa-spiegel Ziel ist prophylaktischer Bereich von 0,2-0,4 (3h nach s.c. Gabe) Monitoring D-Dimere Bei Antieg über Normbereich ggf. Dosisanhebung des Heparins Osteoporoseprophylaxe bei niedermolekularem Heparinen nicht notwendig Therapie / Kontrollen sollten durch Gerinnungsspezialisten wie z.b. die Gerinnungsambulanz der MHH erfolgen Literatur: 1. Khamashta, M.A., Ruiz-Irastorz G., Hughes G.R.V.: Systemic lupus erythematodes flares during pregnancy. Rheum. Dis. Clin. North Am. 23(1997) 15-30. 2. Carmona, F., Font, J., Cervera, R. et al. Obstetical outcome of pregnancy in patients wit systemic lupus erythematodes. A study of 60 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999 Apr; 83: 137-42 3. Morinoni G. et al. Pregnancy in lupus nephritis. Am. J. Kidney Dis. 2002 Oct;40: 713-20. 4. Lima et al. Obstetric outcome in systemic lupus erythematodes. Sem. Arthritis Rheum 1995; 25:184-192 5. Tseng, C.E., Buyon, J.P. Neonatal lupus syndromes. Rheum. Dis. Clin. North Am. 23(1997) 31-54. 6. Salomonsson, S., Dorner, T. Theander, E., Bremme, K., Larsson, P., Wahre-Herlenius, M. A serologic Marker for fetal risk of congenital heartblock. Arthritis Rheum. 2002 May; 46: 1233-41. 7. Brucato, A., Doria, A., Frassi, M., Castellino, G., et al. Pregnancy outcome in 100 women with autoimmune disease and Ro/SSA antibodies: a prospective controlles study. Lupus 2002; 11: 716-21 8. Friedman, D.M., Rupel, A., Glickstein, J. Buyon, J.P.. Congenital heartblock in neonatal lupus: the pedriatic cardoiologist`s perspective. Indian J. Pediatr. 2002 Jun; 69: 517-22 9. Gladman, G., Silverman, E.D., Yuk-Law, L.L., Boutin, C., Laskin, C., Smallhorn, J.F. Fetal echocardiographie screening of pregnancies of mother with anti-ro and/or anti-la antibodies. Am. J. Perinatol. 2002 Feb; 19: 73-80. 10. Meyer, O. Making pregnancy safer for patients with lupus. Joint Bone Spine 2004; 71: 178-182.