Risk-learning! Patientensicherheit und Risikomanagement in der Fort- und Weiterbildung 1
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Seminar Klinisches Risikomanagement RM in der Chirurgie - Was erwarten Patienten, Kliniker und Versicherer? Schadenentwicklungstrends - Ist es so schlimm wie es uns die Medien suggerieren? - Trends in der Chirurgie Prävention durch klinisches RM - Wie lassen sich Mitarbeiter motivieren und Versicherer beeindrucken? 5
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Root Cause Analyse 9
Kategorisierung der Einflussfaktoren (nach C. Vincent, 2001) Arbeitsumgebung Organisation / Management Patienten Teamarbeit Krankenhausumgebung Individuum Arbeitsausführung Verzögerte Notfall-Sectio: Entbindung eines Babys mit neurologischen Beeinträchtigungen Patient Arbeitsumgebung Krankenhausumgebung Organisation Management Arbeitsstrukturen Individuum Teamarbeit 10
Workshop Verzögerte A Notfall-Sectio: Bildungskonzepte für Risikomanangement Entbindung eines Babys mit neurologischen Beeinträchtigungen Patientin Teamarbeit Individuum Arbeitsstrukturen Drittgebärende, Relaparatomie Wundheilungsstörungen Uterus Anamnestische Auffälligkeiten Verdachtsdiagnose Uterusruptur nicht an gynäkologischen Belegarzt kommuniziert Zeitverzögerte Kommunikation zwischen gynäkologischem Assistenzarzt und chirurgischem Konsiliararzt Konsiliaranforderung nicht dringlich markiert Keine vorsorgliche Mitteilung an OP gemacht Abwartende Haltung Ärztliche Verantwortlichkeit für Weiterbetreuung nicht abgesprchen Ungeklärte Letzt- Verantwortlichkeit schließt gynäkologische Komplikation aus Einweisung auf gynäkologische Belegstation Rückzug von weiterer Verantwortungs übernahme unterlässt Übergabe an vertretende Kollegin Keine Entscheidungshilfen Praxissprechstunde im Zeitverzug Vertretende Kollegin verhindert, in Klinik zu kommen Unterlassung der Verantwortlichkeitsfestlegung bei Belegärzten, e Vertretungsregelung Entscheidung zur Sectio erst nach Auftreten fetaler Bradykardie eingeleitet Nach Verdachts Diagnose kein weiteres Procedere festgelegt. Verdachts- Diagnose erst 2 Std nach stationärer Aufnahme gestellt Keine dezidierte geburtshilfliche Komplikationsdiagnostik formuliert, keine Zeitvorgaben 11
NDR-Filmsequenz eines klinischen Risikoaudits 12
Mit großen Interesse wurde das Projekt durch den aktuellen Haftpflichtversicherer verfolgt. Von einer bereits geplanten, routinemäßigen Erhöhung der Haftpflichtprämie wurde nach Einsicht in den Abschlussbericht Abstand genommen.... 13
Kontakt: pgausmann@grb.de dieter.mildenberger@mildenberger.ch Risk-learning! Patientensicherheit und Risikomanagement in der Fort- und Weiterbildung 14