Gesundheitspolitische Aspekte unter Einbindung der Dialysebehandlung 54. Kasseler Symposium, 20. 21. Mai 2011 1
Agenda Überblick Kostenentwicklung Diverse Abrechnungsverfahren Zuweisungen aus dem Morbi-RSA Kostenvergleich Heimdialyse vs. Zentrumsdialyse Heimdialyse bringt mehr Lebensqualität Verteilung der Dialyseversorgungsarten in Deutschland Vergleich mit Großbritannien Maßnahmen zur Kostendämpfung Zukünftige Gestaltung des Zugangs zur Heimdialyse Fazit und Chancen 2
AOK Rheinland/Hamburg im Überblick (2010) Versicherte 2,83 Mio. Haushaltsvolumen 8,4 Mrd. Mitarbeiter 7.563 Geschäftsstellen 102 Größte Krankenkasse in NRW Siebtgrößte Krankenkasse im Bund Vertragspartner von ca. 30.000 Ärzten, 240 Krankenhäusern und ca. 3.000 Apotheken 3
Steigende Honorarkosten vs. Anzahl Dialysepatienten Seit 2008 ist sowohl ein Anstieg der Anzahl der DialysepatientInnen als auch der zur Behandlung anfallenden Honorarkosten zu beobachten: Anzahl + 4,4 % [Anzahl] 3.000 2.980 [EUR] 1.750.000 Honorarkosten + 3,4 % 2.960 1.700.000 2.940 2.920 1.650.000 2.900 2.880 1.600.000 Anzahl Dialysepatienten Honorarkosten (Dialyse) 2.860 2.840 1.550.000 2.820 2.800 03/2008 03/2009 03/2010 1.500.000 [Quartale] Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit weiter steigenden Kosten in diesem Sektor zu rechnen. Quelle: Versicherte der AOK Rheinland/Hamburg, für die in den jeweiligen Quartalen entsprechende EBM-Ziffern abgerechnet wurden. 4
Steigende Arzneimittelkosten für Dialysepräparate Die Arzneimittelkosten [brutto] der Jahre 2007 bis 2009 sind tendentiell steigend trotz der Einführung generischer Erythropoetin- Präparate: [EUR] 26.000.000 25.000.000 25.318.452 24.000.000 23.848.804 23.000.000 22.000.000 22.069.791 Seit dem 4. Quartal 2007 ist Erythropoetin als Biosimilar generisch verfügbar (Rabattvertrag der AOK Rheinland/HH über Abseamed seit 2007) 21.000.000 20.000.000 2007 2008 2009 [Jahr] Die Auswirkung der Vorordnung kostengünstiger Erythropoetin-Generika wird beim Vergleich 2007 und 2008 deutlich. Aufgrund der demographische Entwicklung ist auch in diesem Sektor mit steigenden Kosten zu rechnen. Quelle: Versicherte der AOK Rheinland/Hamburg, für die in den jeweiligen Quartalen entsprechende EBM-Ziffern abgerechnet wurden. 5
Diverse Abrechnungsverfahren für die ärztl. Leistung Abrechnende einer ärztliche Stelle einer Honorar Arzneimittel/Hilfsmittel Institutsambulanz (angegliedert an ein Krankenhaus) DRG In DRG enthalten Nephrologe (Internist) EBM Reguläre Verordnung über Muster-16- Rezept DN Nephrologie-Service GmbH (Geschäftsführerin Rosemarie Frfr. v. Strombeck) GDG (Gemeinnützige Dialyse-Gesellschaft), Leverkusen -> AOK Rheinland/Hamburg ist hier Mitgesellschafter) EBM Günstige Sonderkonditionen über Einkaufsgemeinschaft * Günstige Sonderkonditionen über Einkaufsgemeinschaft * KFH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.v.) EBM Günstige Sonderkonditionen über Einkaufsgemeinschaft * PHV (Patienten-Heimversorgung Gemeinnützige Stiftung) EBM Günstige Sonderkonditionen über Einkaufsgemeinschaft * Die jeweiligen EBM-Pauschalen schwanken je nach Alter und Morbidität zwischen 504,- EUR bis 830 EUR Die EBM-Pauschalen sind für ambulante Dialyseverfahren und Heimdialyseverfahren gleich hoch Eine Kostenreduzierung ergibt sich aus Sonderkonditionen für Arzneimittel und Fahrtkosten. * Preisspannenverordnung aufgehoben über eine Sondergenehmigung der jeweiligen Landesaufsichtsbehörde. 6
Zuweisungen aus dem Morbi-RSA nicht kostendeckend HMG 130 aus 2007: Zuschlag je Versicherter [EUR] Ist-Ausgaben je Versicherter [EUR]* 48.686,- 52.968,- Auch für die Folgejahre wird erwartet, dass die Ist-Ausgaben für dialysepflichtige Patientinnen/Patienten aus der HMG 130 höher ausfallen werden als der entsprechende jährliche Zuschlag. Nur über eine Reduzierung der Gesamt-Ist-Kosten ist eine Kostendeckung über den Zuschlag aus dem Morbi-RSA zu erreichen. Aus diesem Grund ist die Einbindung der Dialysebehandlung in gesundheitspolitische Aspekte im Sinne der Sicherung einer qualitativ hochwertigen Versorgung unumgänglich. * Nicht berücksichtigt wurden Krankengeld und zahnärztliche Kosten. 7
Kostenvergleich Heimdialyse vs. Zentrumsdialyse Vergütungspauschalen Ambulante Dialyse Heimdialyse Pauschale (EBM) / Woche (Vers. ab dem vollendeten 59. Lebensjahr ohne manifesten Diabetes mellitus) Krankentransport / Woche (Benchmark Hamburg 75.- pro Dialyse) 520,- EUR 520,- EUR 225,- EUR 0,- EUR Kosten pro Woche / Patient ca. 745,- EUR ca. 520,- EUR Allein durch die anfallenden Transportkosten (AOK Rheinland/HH 2010: 2.055.000,- EUR) ergeben sich höhere Gesamtkosten für die ambulante Dialyse. Eine Reduzierung der Gesamtkosten für DialysepatientInnen würde sich aus der Förderung der Heimdialyse ergeben. 8
Heimdialyse bringt mehr Lebensqualität Vorteile der Heimdialyse für die Patienten: Mehr Flexibilität und Freiräume, da die Dialysezeiten selbst bestimmt werden können: Zusätzliche, kürzere oder längere Dialysen sind möglich Weniger unangenehme Begleiterscheinungen (Blutdruckabfall) Kontinuierlichere Entgiftung Zeitaufwand für Fahrten zur Praxis entfällt Vergleichsweise weniger Medikamente notwendig Teilnahme am Berufsleben/Freizeitgestaltung flexibler 9
Ambulante Versorgungsqualität vor Lebensqualität Praktische Probleme und Erfahrungen: Die dialysepflichtigen Versicherte, für die ein Heimdialyseverfahren infrage kommen könnte, werden nicht objektiv hinsichtlich der Vorteile über die Möglichkeiten einer Heimdialyse informiert. Dialysegerätschaften in den ambulanten Dialysezentren müssen aus Sicht der betreibenden Ärzte ausgelastet sein. Für dialysierende Ärztinnen und Ärzte besteht kein finanzieller Anreiz, PatientInnen in ein Heimdialyseverfahren zu überführen, da Honorar-und Leistungspauschalen gleich hoch sind. Schulungen, Training, technische Wartung sowie 24 h-notruf muss durch die Dialysepraxis gewährleistet werden. Wenn ein berufstätiger Patient dreimal pro Woche 4-6 Stunden dialysiert werden muss, kann eine Berufsunfähigkeit daraus resultieren. 10
Forderung und Realität Forderung: Medizinisch hochwertige Versorgung der DialysepatientInnen bei möglichst hoher Flexibilität und Lebensqualität für die PatientInnen. Realität: Eine medizinisch hochwertige Versorgung ist derzeit bei der Dialysebehandlung, egal in welchem Dialyseverfahren gewährleistet aber: Zu wenige PatientInnen profitieren von der Heimdialyse im Sinne einer Steigerung der Lebensqualität durch mehr Flexibilität und Freiheiten. 11
Verteilung der Dialyseversorgungsarten in Deutschland Analyse aus dem Jahr 2006 Bauchfelldialyse 4,8 % Heimdialyse 0,8 % 5,6 % Heimverfahren Stationäre Dialyse 3,1 % Teilstationäre Dialyse 6,3 % LC (zentralisierte Heimdialyse) 9,8 % Ambulante Zentrumshämodialyse 75,2 % n = 66.508 HD- und PD-Patienten Quelle: Quasi Niere, 2006 Nur ein kleiner Anteil der PatientInnen profitiert vom Heimverfahren 12
In anderen Industrieländern geht man anders vor einer einer Heimdialyse am Beispiel Großbritannien (GB): Mit den versorgenden Dialyse-Ärzten in GB wurde folgende Zielquote zur Heimdialyse vereinbart: 10 % der Dialysepatienten sind im Rahmen der Heimdialyse zu versorgen Tatsächlich werden zur Zeit ca. 6 % über Heimdialyse versorgt Zusätzlich werden 10 % in GB über Bauchfelldialyse versorgt 16 % der Dialysepatienten in GB werden derzeit über Heimdialyse versorgt *. Vergleich: In Deutschland werden derzeit (Stand 2010) lediglich ca. 1,6 % der dialysepflichtigen Patienten über Heimdialyse und ca. 8 % über Bauchfelldialyse versorgt **. Heimdialyse ist in Deutschland weiterhin unterrepräsentiert vertreten. Quelle: * NHS (National Health Service, UK) / ** KfH 13
Bereits Umgesetzte Maßnahmen zur Kostendämpfung Reduzierung der Arzneimittelkosten durch Abschluss von Rabattverträgen über Arzneimittel für dialysepflichtige Patienten zur : - Es besteht ein Vertrag über Abseamed (Epoetin-alfa) zwischen der AOK Rheinland/HH und Medice Arzneimittel Vereinbarungen mit Dialyseeinrichtungen zum zentralen Einkauf von Dialyse-Arzneimitteln (insb. Erythropoetin-Präparate): - DN Nephrologie-Service GmbH - KfH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.v.) - GDG (Gemeinnützige Dialyse-Gesellschaft), Leverkusen * Preisspannenverordnung aufgehoben über eine Sondergenehmigung der jeweiligen Landesaufsichtsbehörde. 14
Zukünftige Gestaltung des Zugangs zur Heimdialyse Vermarktung der Heimdialyse über Arzt und Patient Entlastung der Angehörigen bei der Pflege und Betreuung Vertragliche Regelungen mit externen Anbietern schaffen, die Organisation und Heimbetreuung der PatientInnen mit folgenden Inhalten gewährleisten - Bereitstellung des Trainingspersonals/der Trainingseinheiten - tägl. Notrufservice (24-Stunden Notruf Arzt/Techniker) - Komplette Betreuung der PatientInnen zu Hause - Bereitstellung/Wartung der für die HHD notwendigen Geräte Unterstützende, ggf. auch monetäre Angebote für Ärzte Anreize schaffen zur Stärkung der Heimdialyse und vorhandene Strukturen nutzen 15
Fazit In Zukunft sind aufgrund der demographischen Entwicklung steigende Kosten in Bezug auf die Versorgung dialysepflichtiger PatientInnen zu erwarten. Die ambulante Dialyse ist aufgrund der zusätzlichen Transportkosten kostenintensiver als die Heimdialyse. Im internationalen Vergleich ist die Heimdialyse in Deutschland unterrepräsentiert vertreten (Beispiel: Vgl. zu GB). Hypothese: Der Anteil von PatientInnen, für die sich eine Heimdialyse eignet, ist in Deutschland nicht ausgeschöpft. Über neuartige vertragliche Regelungen mit externen Anbietern könnten Anreize geschaffen werden, die Heimdialyse sofern medizinisch möglich und vom Patienten gewünscht attraktiver zu gestalten. Heimdialyse-Patienten profitieren von Flexibilität und Freiräumen. 16
Chancen Die Heimdialyse ist nicht nur kostengünstiger sondern ermöglicht den betroffenen PatientInnen eine Verbesserung der Lebensqualität. Es ist notwendig, die Heimdialyse für Patient und Arzt attraktiver zu gestalten. Nur durch die Entwicklung weiterer kostendämpfender Maßnahmen kann eine medizinisch hochwertige Versorgung der Dialysepatienten gesichert werden. aber: 17
Die bessere Alternative: Transplantation Neben der gesteigerten Lebensqualität leben transplantierte Patienten durchschnittlich 17 Jahre länger Nur jeder vierte Patient in Deutschland hat das Glück, eine passende Niere zu bekommen Durchschnittliche Wartezeit auf ein Spenderorgan beträgt fünf bis sieben Jahre Etwa 9.000 Patienten stehen auf der Warteliste Nur etwa 11 Prozent der Bevölkerung besitzen einen Spenderausweis Zum Überleben würden aber 98 % der Bevölkerung eine Organverpflanzung annehmen Transplantationsgesetz/ Widerspruchsregelung? 18
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 19