KONTROLLÜBERZEUGUNGEN BEI PERSONEN MIT ANGSTSTÖRUNGEN Veränderungen im Verluf einer Reizkonfronttionstherpie in vivo mit Kognitiver Vorbereitung Diplomrbeit n der Universität Bielefeld Fkultät für Psychologie und Sportwissenschft Abteilung für Psychologie vorgelegt von Rlf Hußtegge Betreuerin und erste Gutchterin Fru Dr. Brbr Moschner Bielefeld, im August 1995
I Inhltsverzeichnis Dnksgungen... VI Vorbemerkungen... VII 1. Einleitung... 1 2. Theorie... 3 2.1 Angststörungen... 3 2.1.1 Begriffsbestimmung... 3 2.1.2 Epidemiologische Dten zu Angststörungen... 7 2.2 Reizkonfronttionstherpien... 9 2.2.1 Begriffsbestimmung... 9 2.2.2 Effektivität der Reizkonfronttionstherpien... 11 2.2.3 Methodenspezifische Wirkfktoren bei Reizkonfronttionstherpien... 12 2.2.4 Methodenunspezifische Wirkfktoren bei Reizkonfronttionstherpien... 13 2.3 Locus of control of reinforcement - Kontrollüberzeugungen... 14 2.3.1 Die Sozile Lerntheorie von Rotter (1954) und Rotter et l. (1972)... 14 2.3.2 Begriffsbestimmung der Kontrollüberzeugungen... 16 2.3.3 Ds Konstrukt Kontrollüberzeugung ls Persönlichkeitsmerkml und ds Hndlungstheoretische Prtilmodell der Persönlichkeit von Krmpen (1987) 17 2.3.4 Generlisierte und Spezifische Kontrollüberzeugungen... 18
II 2.3.5 Dignostik von Kontrollüberzeugungen... 19 2.3.6 Gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugungen... 20 2.3.7 Kontrollüberzeugungen und die Regulierung psychischer Befindlichkeit... 22 2.3.8 Kontrollüberzeugungen bei Personen mit Angststörungen... 23 2.3.9 Veränderung von Kontrollüberzeugungen... 26 2.4 Selbstkonzept eigener Fähigkeiten... 27 2.4.1 Begriffsbestimmung... 27 2.5 Verntwortlichkeit... 29 2.5.1 Begriffsbestimmung... 29 2.5.2 Unterscheidung der Verntwortungsttribution für ds Auftreten und für die Bewältigung eines Problems: Modelle zum Hilfeverhlten und Coping nch Brickmn et l. (1982)... 30 2.6 Berücksichtigung methodenunspezifischer Wirkfktoren im Christoph- Dornier-Centrum für Klinische Psychologie... 33 2.6.1 Kognitive Vorbereitung... 33 2.6.2 Reizkonfronttionstrining... 35 2.7 Zusmmenfssung der theoretischen Aussgen und Ableitung der Frgestellungen für die vorliegende Untersuchung..36 3. Frgestellungen und Hypothesen in theoretischen Begriffen... 40 4. Methode... 42
III 4.1 Behndlungsbluf im Christoph-Dornier-Centrum für Klinische Psychologie 42 4.2 Untersuchungsdesign für die vorliegende Studie... 44 4.3 Stichprobe... 45 4.3.1 Stichprobengewinnung... 45 4.3.2 Erfssung der Stichprobenmerkmle... 46 4.3.2.1 Dignostik nch DSM-III-R... 46 4.3.2.2 Personenbezogene Angben... 48 4.3.3 Stichprobenbeschreibung... 49 4.3.3.1 Dignose nch DSM-III-R... 51 4.3.3.2 Geschlecht und Alter... 52 4.3.3.3 Schulbschluss... 52 4.3.3.4 Fmilienstnd und Lebenssitution... 53 4.3.3.5 Leidensduer, Leidensdruck und Beeinträchtigung von Lebensbereichen.. 55 4.4 TherpeutInnen... 57 4.5 Dtenerhebung zur Klärung der Frgestellungen... 57 4.5.1 Dtenerhebungsverfhren zum 1. und 2. Messzeitpunkt... 57 4.5.1.1 Ds generlisierte Selbstkonzept eigener Fähigkeiten und generlisierte Kontrollüberzeugungen... 58 4.5.1.2 Spezifische uf die Angststörung bezogene Kontrollüberzeugungen und Verntwortungsttributionen für die Ursche und die Bewältigung der Angststörung... 63 4.5.1.3 Angsterleben und Vermeidungsverhlten... 78 4.5.2 Überblick über die Dtenerhebungsverfhren zum 1. und 2. Messzeitpunkt... 85
IV 4.6 Hypothesen in opertionlisierter Form... 87 4.7 Durchführung der Untersuchung... 88 5. Ergebnisse... 90 5.1 Prüfung der Hypothesen... 90 5.1.1 Whl des methodischen Verfhrens für die Klärung der Frgestellungen... 90 5.1.2 Hypothesentests zur 1. Frgestellung: Veränderung generlisierter und spezifischer uf die Angststörung bezogener Kontrollüberzeugungen... 90 5.1.3 Hypothesentest zur 2. Frgestellung: Veränderung des generlisierten Selbstkonzepts eigener Fähigkeiten... 95 5.1.4 Hypothesentests zur 3. Frgestellung: Veränderung der Verntwortungsttributionen für die Ursche und die Bewältigung der Angststörung... 96 5.1.5 Hypothesentests zur 4. Frgestellung: Veränderung des Angsterlebens und Vermeidungsverhltens... 98 5.2 Weitere Untersuchungsergebnisse... 104 5.2.1 Schulbschluss ls Unterscheidungsmerkml der untersuchten Personen mit Angststörungen... 105 5.2.2 Whl des methodischen Verfhrens für die explortive Dtennlyse... 106 5.2.3 Auswertungen hinsichtlich des Schulbschlusses der untersuchten Personen mit Angststörungen... 108 6. Zusmmenfssende Diskussion und Ausblick... 114 6.1 Zusmmenfssende Diskussion... 114
V 6.1.1 Veränderungen der untersuchten selbstbezogenen Kognitionen, des Angsterlebens und des Vermeidungsverhltens... 115 6.1.2 Kusle Erklärungen für die Veränderungen der untersuchten selbstbezogenen Kognitionen, des Angsterlebens und des Vermeidungsverhltens... 118 6.1.3 Stbilität der festgestellten Veränderungen... 120 6.1.4 Kontrollüberzeugungen und ds generlisierte Selbstkonzept eigener Fähigkeiten bei Personen mit Angststörungen und differentiellen Schulbschlüssen... 121 6.1.5 Selektivität der untersuchten Stichprobe... 122 6.1.6 Differentildignostik der Angststörungen hinsichtlich der untersuchten selbstbezogenen Kognitionen, des Angsterlebens und des Vermeidungsverhltens... 125 6.1.7 Die weiter- bzw. neuentwickelten Sklen zur Erfssung spezifischer Kontrollüberzeugungen und Verntwortungsttributionen für Personen mit Angststörungen... 126 6.2 Ausblick... 128 7. Zusmmenfssung... 130 8. Literturverzeichnis... 132 Anhng... 144
VI Dnksgungen Für ds Zustndekommen und die Unterstützung dieser Arbeit möchte ich mich bei den nchstehenden Personen gnz herzlich bednken. Ich bednke mich besonders bei meiner lieben Fru Mriett Ridder und meinem guten Freund Ulrich Prnge, die meine Gemütslge stets zu erfrischen wussten. Gnz besonders möchte ich uch Fru Dr. Brbr Moschner für die unermüdliche und motivierende Anleitung meiner Diplomrbeit dnken. Drüber hinus dnke ich für weitere persönliche Unterstützung und schdienliche Rtschläge im besonderen Herrn Dr. Hinrich Bents, Fru Dipl. psych. Evelyn Besken, Herrn cnd. psych. Jn Glsenpp, Herrn Dipl. psych. Johnnes Lindenmeyer, Fru Dipl. psych. Astrid Hintze, Herrn Dr. med. Dipl. psych. Thoms Redecker, Fru Mggie Reiser, Fru cnd. psych. Melnie Rosendhl, Herrn Prof. Dr. Dietmr Schulte von der Ruhr-Universität Bochum, Herrn Dr. Wlter Ströhm, Fru cnd. psych. Arve Thürmnn, Herrn PD Dr. Heiner Tröster, Herrn Dipl. psych. Rolf Tünte, Fru Dipl. psych. Michel Wrede, den MitrbeiterInnen des Christoph-Dornier-Centrums für Klinische Psychologie in Münster/Westflen, den TeilnehmerInnen des n der Universität Bielefeld im WS 93/94 bis SS 95 ngebotenen DiplomndInnenkolloquiums "Verntwortlichkeitszuschreibung und Hilfreiches Verhlten" und letztlich den Personen, die sich bereitwillig im Rhmen der vorliegenden Diplomrbeit untersuchen ließen.
VII Vorbemerkungen Die nchfolgend berichtete Untersuchung wurde im Rhmen eines Psychologieprktikums im "Christoph-Dornier-Centrum für Klinische Psychologie in Münster/Westflen (CDK)" entwickelt und durchgeführt. Ds CDK ist eine sttionäre Einrichtung zur Behndlung von Angst- und Zwngsstörungen, bulimischen Essstörungen und Rückfll bei Alkohol- und Medikmentenbhängigkeit. Personen, deren selbstbezogene Kognitionen zentrler Gegenstnd der nchfolgend berichteten Untersuchung sind, werde ich ls Angstherpie-KundInnen, hilfesuchende oder betroffene Personen bezeichnen. Ebenso werde ich ndere sich in psychotherpeutische Behndlung begebene Personen nchfolgend nicht ls PtientInnen oder KlientInnen bezeichnen, sondern ls Hilfesuchende, Betroffene oder Therpie-KundInnen. Der Begriff KundIn wird in Anlehnung n Ludewig (1992) verwendet. Nch Ludewig hben die Beziehungen zwischen TherpeutInnen und KundInnen jeweils einen Auftrg von seiten der Hilfesuchenden zur Grundlge. Der Auftrg wiederum steuert die von den TherpeutInnen zu erbringende Leistung und ihre Interktion mit den KundInnen. Therpie wird demnch ls sozile Dienstleistung verstnden (Ludewig, 1992). Die Verwendung des Begriffes KundIn wird nchfolgend verwendet, weil er die Möglichkeit einer selbst bestimmten Entscheidung der Betroffenen für oder gegen ein Behndlungsngebot betont. Dieser Aspekt ist zentrler Bestndteil des therpeutischen Konzeptes des CDK - dort wo die Untersuchung durchgeführt wurde.
Einleitung 1 1. Einleitung Kontrollverlust, Angst vor dem Kontrollverlust und mngelnde Kontrollmöglichkeiten sind für betroffene Personen ls persönliche Erfhrungen bedeutend für Entstehung und Aufrechterhltung ihrer Angst. (vgl. Brlow, 1988; Minek & Kelly, 1989). Personen mit Angststörungen erleben Ohnmcht und ds Ausgeliefertsein stets erneut in der Erwrtung von Angst in Situtionen und n Orten, die sie in hohem Ausmß bestrebt sind, zu vermeiden. Indizierte verhltenstherpeutische Verfhren zur Bereitstellung verbesserter Bewältigungsmöglichkeiten der Angststörung bei betroffenen Personen bsieren uf der Konfronttion mit den ngstuslösenden Bedingungen (Ehlers & Mrgrf, 1994). Neben methodenspezifischen spielen methodenunspezifisch wirkende Fktoren bei den Reizkonfronttionstherpien eine besondere Rolle (Fiegenbum, 1986). Auf die Modultion der Therpieeffekte durch Kognitionen der Hilfesuchenden verweisen Ehlers & Mrgrf (1994). Es knn ngenommen werden, dss hndlungstheoretische Konzepte wie Kontrollüberzeugungen und ds generlisierte Selbstkonzept eigener Fähigkeiten im Zusmmenhng mit Bewältigungsstrtegien der betroffenen Personen stehen und methodenunspezifisch in Reizkonfronttionstherpien wirken (vgl. Brlow, 1988; Greve & Krmpen, 1991). Auch Verntwortungsttributionen wird zunehmend eine wichtige Bedeutung hinsichtlich Beschreibung und Prognose von psychotherpeutischen Interventionen zugesprochen (Brickmn, Rbinowitz, Kruz, Cotes, Cohn & Kidder., 1982). Nch Fiegenbum, Freitg & Frnk (1992) ist klinischen Beobchtungen zufolge die Berücksichtigung methodenunspezifischer Wirkfktoren in spezifischen Behndlungsbestndteilen - insbesondere in einer "Kognitiven Vorbereitung" uf die Reizkonfronttionstherpie - von zentrler Bedeutung für die Wirksmkeit der therpeutischen Intervention (z.b. Fiegenbum, 1986). Die vorliegende Untersuchung soll klären, ob sich Kontrollüberzeugungen, ds Selbstkonzept eigener Fähigkeiten und selbstbezogene Verntwortungsttributionen für die Ursche und die Bewältigung der Angststörung bei Personen mit Angststörungen im Verluf einer "Reizkonfronttionstherpie in vivo mit Kognitiver
Einleitung 2 Vorbereitung" verändern. Drüber hinus wird die Veränderung des Angsterlebens und Vermeidungsverhltens überprüft. Hervorzuheben ist der Entwurf eines Messinstrumentriums ) zur Erfssung spezifischer uf die Angststörung bezogener Kontrollüberzeugungen in Anlehnung n den "Frgebogen zur Erfssung spezifischer Kontrollüberzeugungen für Problemlösen in verschiedenen Relitätsbereichen (IPC-PL)" von Krmpen (1986) und b) zur Erfssung der in Anlehnung n Brickmn et l. (1982) entworfenen Dimensionen der selbst-bezogenen Verntwortungsttributionen für die Ursche und die Bewältigung der Angststörung.
Theorie 3 2. Theorie Bevor m Ende dieses Theorieteils die Frgestellungen bgeleitet werden, sollen zunächst in Kpitel 2.1 die dignostischen Merkmle von Personen mit Angststörungen beschrieben werden. Diese sind hinsichtlich der zentrl zu untersuchenden selbstbezogenen Kognitionen der Personen mit Angststörungen von Bedeutung. Anschließend werden in Kpitel 2.2 die für Personen mit Angststörungen indizierten verhltenstherpeutischen Reizkonfronttionsverfhren zur Verbesserung der Bewältigungsmöglichkeiten (vgl. Fliegel, Groeger, Künzel, Schulte & Sorgtz, 1994; Grwe, Donthi & Bernuer, 1994) drgestellt. Schließlich werden in Kpitel 2.3, 2.4 und 2.5 die selbstbezogenen Kognitionen, hinsichtlich derer die Personen mit Angststörungen untersucht werden sollen, detilliert beschrieben. Zu guter Letzt wird deren besondere Berücksichtigung im Behndlungskonzept des "Christoph-Dornier-Centrums für Klinische Psychologie in Münster/Westflen (CDK)" beschrieben. 2.1 Angststörungen In llgemeinärztlichen und internistischen Prxen ebenso wie in psychosomtischen und nderen Kliniken stellen sich häufig Hilfesuchende vor, die über körperliche Symptome, wie z.b. Atemnot, klgen. Diese Symptome treten ggf. nfllsweise uf und sind in der Vielzhl der Fälle von der Angst um die körperliche und/oder seelische Gesundheit begleitet. Sofern eine orgnische Ursche für diese Symptome usgeschlossen werden knn, hndelt es sich in vielen Fällen um Personen mit einer Angststörung. 2.1.1 Begriffsbestimmung Angst ist ein Gefühl, ds für ds Überleben des Menschen unerlässlich ist. Reinecker (1994) spricht jedoch von pthologischer Angst, wenn folgende Kriterien zutreffen: ) die Angstrektionen sind der Sitution nicht ngemessen b) die Angstrektionen sind überduernd, unter Umständen chronisch
Theorie 4 c) ds Individuum besitzt keine Möglichkeit zur Erklärung, Reduktion oder Bewältigung der Angst d) die Angstzustände führen zu einer mssiven Beeinträchtigung der/des Betroffenen. Die ktuell neben der "Tenth Revision of the Interntionl Clssifiction of Diseses - ICD- 10" (WHO, 1991) in der klinischen Forschungsprxis verwendete "Revised third Version of the Dignostic nd Sttisticl Mnul of Mentl Disorders - DSM-III-R" (APA, 1987 1 ) beinhltet die von der "Americn Psychitric Assocition" geschffenen Definitionen psychischer Störungen. Die Definitionen der verschiedenen Störungen beschränken sich im Allgemeinen uf eine deskriptive Beschreibung der klinischen Merkmle. Ds DSM-III-R sieht eine multixile Beurteilung vor. Ddurch sollen für den Behndlungspln und die Prognose wichtige Informtionen miterfsst werden (Wittchen, Sß, Zudig & Koehler, 1987/1989). Achse I erfsst klinische Syndrome, Störungen und sogennnte V-Kodierungen 2, Achse II Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen, Achse III körperliche Störungen und Zustände, Achse IV den Schweregrd psychosoziler Belstungsfktoren und Achse V die Globlbeurteilung des psychosozilen Funktionsniveus. Im DSM-III-R werden Angststörungen ls eigenständige Ktegorie psychischer Störungen der Achse I ngeführt. Chrkteristische Merkmle dieser Störungsgruppe sind Angstsymptome und Vermeidungsverhlten, die je nch Störungstyp unterschiedlich usgeprägt uftreten. Ds DSM-III-R unterscheidet folgende Angststörungen: ) 300.21 Pnikstörung mit Agorphobie b) 300.01 Pnikstörung ohne Agorphobie c) 300.22 Agorphobie ohne Pnikstörung in der Vorgeschichte 1 Die APA ht im Jhr 1994 ds DSM-IV veröffentlicht, dss jedoch für die vorliegende Untersuchung noch keine Anwendung finden konnte. Die vollständige Adpttion des DSM-IV uf den deutschen Sprchrum steht erst noch bevor. 2 V-Kodierungen sind Zustände, die nicht einer psychischen Störung zugeordnet werden können, jedoch Anlss zur Beobchtung oder Behndlung geben (Wittchen, Sß, Zudig & Koehler, 1987/1989)
Theorie 5 d) 300.23 Sozile Phobie e) 300.29 Einfche Phobie f) 300.30 Zwngsstörung g) 309.89 Posttrumtische Belstungsstörung h) 300.02 Generlisierte Angststörung i) 300.00 Nicht näher bezeichnete Angststörung Bei der Pnikstörung ohne Agorphobie und der Generlisierten Angststörung ist Angst ds vorherrschende Symptom. Die Generlisierte Angststörung kennzeichnet ein duerhft hohes Angstniveu und ds fehlende Auftreten von Pnikttcken. Ds Auftreten von Pnikttcken verweist nch dem DSM-III-R uf ds Vorliegen einer Pnikstörung mit oder ohne Agorphobie. Pnikttcken sind nch DSM-III-R gekennzeichnet durch ihr plötzliches Auftreten und ds Vorliegen bestimmter körperlicher und/oder kognitiver Symptome. Körperliche Symptome sind z.b. neben Atemnot, Plpittionen oder beschleunigtem Herzschlg, Zittern oder Beben, Schwitzen, Übelkeit, Prästhesien, Schmerzen oder Unwohlsein in der Brust. Auch eine einsetzende, gr fortgeschrittene Depersonlistion und Derelistion können begleitende kognitive Symptome sein (Ehlers, Mrgrf & Schneider, 1991; vgl. DSM-III- R). Angstnfälle sind nch DSM-III-R zum einen durch die Zhl der vorliegenden Symptome - mindestens 4 von 13 Symptomen - definiert. Zum nderen muss ein kuter Zeitverluf beim Auftreten der Attcken feststellbr sein. Mindestens 4 der 13 im DSM-III-R gennnten Symptome sollen innerhlb von zehn Minuten uftreten. Ds Auftreten von Pnikttcken ist für Personen mit einer Pnikstörung ohne Agorphobie unbhängig von einer bestimmten Sitution und/oder einem spezifischen Ort. Eine Pnikstörung mit Agorphobie ist durch die uftretende Angst in spezifischen Situtionen oder n bestimmten Orten gekennzeichnet. Resultierend us der Angst vermeiden die betroffenen Personen z.b. ds Benutzen von Kufhäusern, Fhrstühlen oder öffentlichen Verkehrsmitteln, vermeiden ds Aufsuchen von Menschenmengen ohne Begleitung etc.. Andere Angststörungen, die ebenflls durch uftretende Angst und Vermeidung gekennzeichnet sind, sind die Agorphobie ohne Pnikstörung in der Vorgeschichte, die Sozile und die Einfche Phobie. Betroffene Personen hben bei diesen Störungen im Vergleich zu
Theorie 6 der Pnikstörung mit Agorphobie mehr Angst vor spezifischer, Angst besetzten Orten oder Situtionen und weniger Angst vor den möglicherweise uftretenden Pnikttcken ("Angst vor der Angst") n spezifischen ngstbesetzten Orten oder in Situtionen. Vermeidungsverhlten ist bei den betroffenen Personen fst immer zu beobchten. Die Klssifiktion der Posttrumtischen Belstungsstörung (Wittchen et l., 1987/1989) sowie der Zwngsstörungen unter der Gruppe der Angststörungen (Freitg & Fiegenbum, 1992) ist umstritten. Die Posttrumtische Belstungsstörung wird in der ICD-10 (vgl. Übersetzung Dilling et l., 1991/1991) unter die Gruppe der Rektionen uf schwere Belstungen und Anpssungsstörungen und die Zwngsstörungen ls eigenständige Gruppe neurotischer Störungen neben der Gruppe der Angststörungen klssifiziert. Die nicht näher bezeichnete Angststörung ist im DSM-III-R ls Restktegorie definiert. Zentrle kognitive Symptome für lle erläuterten Angststörungen sind die Angst vor Kontrollverlust und die Angst vor ktstrophlen Konsequenzen der whrgenommenen Symptome, wie z.b. die Angst vor einem plötzlichen Herztod, die Angst, verrückt zu werden oder der Angst, sich lächerlich zu mchen (vgl. Ehlers & Mrgrf, 1990; Ehlers et l., 1991). Die mit der fortschreitenden Entwicklung der Angststörung einhergehenden drstischen Veränderungen der Lebensführung sind in vielen Fällen nzutreffen. Die Betroffenen sind strk beeinträchtigt (Ehlers et l., 1991) und ds Gefühl des Ausgeliefertsein sind belstende Erfhrungen, die es den Betroffenen nur schwer möglich mchen, den Teufelskreis der Angst und Vermeidung zu durchbrechen (vgl. Minek & Kelly, 1989). Hinzu kommen nicht selten durch die Angststörung verurschte sekundäre Probleme, wie z.b. Medikmentenmissbruch bzw. -bhängigkeit, Alkoholismus oder Depressionen (Mrks, 1987). Die von einer Angststörung betroffenen Personen suchen in der Regel mit zunehmendem Schweregrd der Störung nch Hilfe bei ExpertInnen. Mit dem zunehmenden Erkenntnisgewinn über Bewältigungsmöglichkeiten von Angststörungen knn Hilfesuchenden zunehmend ein ihnen ngemessenes Hilfengebot gemcht werden. Dzu soll die vorliegende Untersuchung einen Beitrg leisten. Zusmmenfssend zeichnen sich lle Personen mit einer nch DSM-III-R dignostizierten Angststörung durch ds Ausmß n Angsterleben, Vermeidungsverhlten, der Angst vor Kontrollverlust und dem Gefühl des Ausgeliefertsein us. Verringerte Kontroll-
Theorie 7 möglichkeiten sind für Personen mit Angststörungen beherrschende Erfhrungen mit der eigenen Erkrnkung (Brlow, 1988; vgl. Kp. 2.3.8). Diese können dysfunktionle Angstbewältigungsstrtegien unterstützen (Brlow, 1988). 2.1.2 Epidemiologische Dten zu Angststörungen Wittchen, Hnd & Hecht (1989) verweisen uf die Vielzhl bisher veröffentlichter epidemiologisch usgerichteter Studien zum Bereich der Angststörungen. Die durchgeführten Studien weisen eine erhebliche Ergebnisvrinz uf. Diese knn uf eine Reihe methodischer Aspekte zurückgeführt werden (vgl. Mrks, 1986; Wittchen, Hnd & Hecht, 1989; Fichter, 1990). Die wichtigsten Untersuchungen sind dennoch ds Epidemiologicl Ctchment Are Progrm (ECA) des meriknischen Ntionl Institute of Mentl Helth (Myers et l., 1984; Robins et l.; 1984; Weissmn et l., 1986), die Zürich-Studie (Angst & Dobler-Mikol, 1985; 1985b) und die Münchner Follow-up Studie (MFS, Wittchen, 1986). Angststörungen stellen gemäß einer Zusmmenfssung der gennnten Studien durch Mrgrf & Schneider (1990) bei Fruen die häufigste und bei Männern nch den Abhängigkeitssyndromen die zweithäufigste Form psychischer Störungen dr. Unter den klinisch relevnten Ängsten sind Agorphobien, d.h. Pnikstörungen mit Agorphobie und Agorphobien ohne Pnikstörung in der Vorgeschichte, m häufigsten nzutreffen (Mrks, 1986). Die in der Bevölkerung m meisten verbreitete Angststörung ist jedoch die Einfche Phobie. Diese Form der Angststörung beeinträchtigt die Betroffenen weniger strk und lässt die Betroffenen weniger dringlich Hilfe in Anspruch nehmen (Mrks, 1986). Wittchen (1986) gibt zusmmenfssend us den ECA-Studien (Myers et l., 1984; Robins et l., 1984) und der MFS (Wittchen, 1986) vriierende Lebenszeit-Prävlenzen zwischen 10.3% und 13.9% und Sechs-Monts-Prävlenzen zwischen 7.6% und 8.1% für Angststörungen n. Wittchen weist druf hin, dss die Generlisierte Angststörung ls Dignose nicht Eingng in diese Befunde fnd. Vermutlich sind die Dten zu den Periodenprävlenzen deshlb geringfügig zu erhöhen (Wittchen, 1986). Mrks (1986) nennt in einer Zusmmenstellung epidemiologischer Dten für lle Angststörungen eine Prävlenzrte von 2.9% bis 8.4% für verschieden lnge Zeitperioden von einem Mont bis zu einem Jhr. Nch Wittchen, Hnd & Hecht (1989) erfüllen mehr ls ein Drittel der von
Theorie 8 Angststörungen Betroffenen im Verluf ihres Lebens uch die Kriterien für eine weitere Angststörung. Die Hälfte der Personen, die im Verluf ihres Lebens unter einer Angststörung leiden, erfüllen zusätzlich zu der Angststörung noch einml in ihrem Leben die Kriterien für eine weitere psychische Störung. Unter Einbeziehung der gesmten Lebensspnne ist ds gemeinsme Auftreten von Angststörungen und ffektiven Störungen, reltiv häufig im Zusmmenhng mit verschiedenen Formen der Abhängigkeiten zu beobchten (Wittchen, Hnd & Hecht, 1989). Eine weitere zu nennende epidemiologische Untersuchung ist die "Oberbyerische Verlufsuntersuchung". In dieser Untersuchung zur Häufigkeit psychischer Erkrnkungen findet Fichter (1990) über einen 5-Jhres-Zeitrum folgende Häufigkeiten: 4.21% der untersuchten ProbndInnen wren zu einem der beiden untersuchten Zeitpunkte von einer Angststörung betroffen. Die Personen mit einer Angststörung fühlten sich zu 27.8% mäßig bis sehr strk durch die Störung beeinträchtigt und schließlich begben sich 36.4% dieser Personen nch dem Auftreten einer einzelnen Episode der Störung im Verluf des 5-Jhres- Intervlls in mbulnte oder sttionäre psychitrische Behndlung (Fichter, 1990). Sowohl Pnikstörungen ohne Agorphobie ls uch Agorphobien zeigen oft strke Fluktutionen. So knn es im Verluf der Störungen durchus beschwerdefreie Episoden geben. Der unbehndelte Verluf von Angstnfällen und Agorphobien ist jedoch ls ungünstig einzuschätzen (Ehlers et l., 1991). Im Gegenstz zu früheren Auffssungen in der Litertur (Eysenck, 1952; Rchmn, 1973) sind spontne Remissionen bei Angststörungen recht selten zu beobchten (vgl. Wittchen, Hnd & Hecht, 1989). In der von Fichter (1990) untersuchten Stichprobe litten 0.07% unter einer Zwngsstörung. Wittchen, Hnd & Hecht (1989) geben für Zwngsstörungen eine Prävlenzrte für die Lebenszeit von 2.03% und für sechs Monte von 1.79% n. Bei Fichter (1990) litten 0.87% unter einer Posttrumtischen Belstungsstörung. Mit der Angbe epidemiologischer Dten zu Angststörungen wird die Relevnz für die Bereitstellung ngemessener Psychotherpiengebote für die Betroffenen deutlich (vgl. Mrks, 1986). Ds Wissen von einer dptiven Krnkheitsbewältigung bei Personen mit Angststörungen ist für die Bereitstellung ngemessener Hilfengebote wichtig.
Theorie 9 2.2 Reizkonfronttionstherpien Die Konfronttion mit den ngstuslösenden Situtionen ist ein schon seit lnger Zeit beknntes Verfhren zur Behndlung von Ängsten. Schon Goethe beschreibt 1770 seine Selbstheilung durch Konfronttion in seinem Werk "Dichtung und Whrheit" und uch Freud rät in der zweiten Dekde dieses Jhrhunderts bei schweren Agorphobien zur Konfronttion mit den ngstuslösenden Situtionen (veröffentl. Goethe, 1970, S. 326ff.; Freud, 1972, S. 191). Nchfolgend werden die Verfhren therpeutischer Reizkonfronttionen näher beschrieben. Eine Begriffsbestimmung ist insofern von Wichtigkeit, d für die gennnten Verfhren in der Litertur und klinischen Prxis verschiedene Bezeichnungen verwendet werden (Brtling, Fiegenbum & Kruse, 1980; Fliegel et l., 1994). 2.2.1 Begriffsbestimmung Der Begriff der Reizkonfronttionstherpie beschreibt Verfhren, bei deren Anwendung die Angsttherpie-KundInnen sich den für sie ngstuslösenden Situtionen bzw. Objekten ussetzen. Den KundInnen wird durch die Konfronttion die Erfhrung ermöglicht, dss ntizipierte versive Folgen usbleiben. Ds ermöglicht den Hilfesuchenden die Bewältigung weiterer gefürchteter Situtionen (Fliegel et l., 1994). Fliegel et l. (1994) nennen folgende Verfhren, bei denen Reizkonfronttion eine wichtige Rolle spielt: ) Implosion: Die ngstuslösenden Stimuli werden nur in der Vorstellung, lso in sensu, jedoch in voller Intensität oder gr übertrieben drgeboten. b) Flooding: Die KundInnen werden in der Relität unmittelbr in höchster Intensität mit den ngstuslösenden Stimuli konfrontiert. c) Reizüberflutung: Zunächst werden die ngstuslösenden Stimuli in der Vorstellung, lso in sensu drgeboten, nschließend in der Relität, lso in vivo, unmittelbr in höchster Intensität. d) Hbitutionstrining: Die KundInnen werden bgestuft im Sinne einer Annäherungshierrchie, lso grduiert, in vivo mit einer für sie sehr versiven Sitution konfrontiert.
Theorie 10 e) Systemtische Desensibilisierung: Die KundInnen werden bgestuft im Sinne einer Annäherungshierrchie zunächst in sensu, später in vivo mit den ngstuslösenden Situtionen bzw. Objekten konfrontiert. Bei Auftreten von Angst sollen die KundInnen meist Entspnnung zur Angsterleichterung einsetzen. f) Angstbewältigungstrining: Die KundInnen sollen bei der Konfronttion mit nur leicht ngstuslösenden Stimuli lernen, Angst- und Anspnnungsgefühle frühzeitig whrzunehmen. Bei uftretender Angst sollen sie selbst die vorher gelernte Entspnnung zur Angsterleichterung einsetzen. Beim Trining soll nicht wie bei der Systemtischen Desensibilisierung eine inhltlich definierte Sitution, sondern die Angstrektion Anlss sein, die Entspnnung einzusetzen. Die Verfhren Implosion, Flooding, Reizüberflutung und Hbitutionstrining sind nch Fliegel et l. (1994) durch folgende Gemeinsmkeiten von den Verfhren der Systemtischen Desensibilisierung und dem Angstbewältigungstrining zu unterscheiden: ) Flucht- und Vermeidungsverhlten der KundInnen wird grundsätzlich verhindert. b) Die KundInnen sollen die Reizkonfronttion bis zum Nchlssen der Angst ohne Entspnnung bewältigen. c) Ds Abbruchkriterium für die Reizkonfronttion ist die Bewältigung, d.h. ds weitestgehend ngstfreie Erleben der für die KundInnen zuvor ngstuslösenden Sitution. Michelson (1987) nimmt folgende Unterscheidungen für die Verfhren der Reizkonfronttion vor, von denen er meint, dss deren Vor- und Nchteile sorgfältig gegeneinnder geprüft werden müssen. Er differenziert: ) In-sensu- versus In-vivo-Verfhren b) Grduiertes versus nicht-grduiertes Vorgehen c) Auf mehrere nicht direkt ufeinnderfolgende Sitzungen verteilte, lso nicht-mssierte versus mssierte Reizkonfronttion d) TherpeutInnen- versus selbstgeleitete Konfronttion mit den ngstuslösenden Stimuli e) Individuum- versus gruppenzentriertes Vorgehen f) Vorgehen mit Unterstützung von Personen, die für die KundInnen bedeutsm sind, wie
Theorie 11 z.b. LebensprtnerIn, versus Verzicht uf Einbeziehung wichtiger nderer Personen Die Reizkonfronttion ls Bestndteil verschiedener Therpieverfhren wird erst seit c. 20 Jhren systemtisch untersucht (Michelson, 1987). In den sechziger Jhren wr die Systemtische Desensibilisierung die m meisten ngewendete Behndlungsform für gorphobische Störungen und Einfche Phobien. Untersuchungen zeigen jedoch, dss weder Entspnnung, noch ds Vorgehen nch einer in der verhltenstherpeutischen Problemnlyse explorierten Angsthierrchie notwendige Bestndteile der Behndlung von Personen mit Angststörungen sind (Mrks, 1987). Der Erläuterung möglicher Wirkfktoren von Reizkonfronttionsverfhren soll nchfolgend die Drstellung der Effektivität vorngestellt werden. Ds ist ein Vorgehen, ds zwr nicht der chronologischen Reihenfolge des Wirkprozesses mit drus resultierendem Ergebnis entspricht. Jedoch soll nchfolgend weniger die Wirksmkeit der Reizkonfronttionsverfhren uf Angst und Vermeidung bezogene Vriblen im Fokus der vorliegenden Arbeit stehen, sondern vielmehr die Bedeutung methodenunspezifischer Prozessvriblen für Reizkonfronttionsverfhren und deren Modifiktion durch Reizkonfronttionsverfhren. 2.2.2 Effektivität der Reizkonfronttionstherpien Die Effektivität der Reizkonfronttionsverfhren gilt trotz vorliegender Ergebnisvrinz nch Ehlers & Mrgrf (1994) ls belegt (Hnd, Lmontgne & Mrks, 1974; Mthews et l., 1977; Emmelkmp & Kuipers, 1979; Chmbless & Goldstein, 1980; McPherson, Broughm & McLren, 1980; Munby & Johnston, 1980; Michelson, Mvissklin & Mrchione, 1985; Hnd, Angenendt, Fischer & Wilke, 1986; Fiegenbum, 1990). Zu dieser Feststellung kommen uch Mrks (1987) und Brlow (1988). Sie nennen trotz der Ttsche von Unterschieden in Verfhrensrt und Ausmß der Behndlungen, der Messinstrumente, der Erfolgskriterien und der Ktmnesezeitspnnen ufgrund der obengennnten Studien einen Anteil von 60% bis 70% der Angsttherpie-KundInnen, die nch der Behndlung eine sttistisch und klinisch bedeutsme Verminderung ihrer Beschwerden zeigen. Ein nicht-grduiertes mssiertes Vorgehen bei der Konfronttion in vivo ist nch Fiegenbum (1990) für die Behndlung von Angststörungen llen nderen Vorgehensweisen
Theorie 12 überlegen. Er berichtet gr von einer positiven Wirkung bei 97.1% der ehemls Hilfesuchenden noch fünf Jhre nch einer nicht-grduierten mssierten Behndlung. 77.9% der ehemls Hilfesuchenden geben fünf Jhre nch einer nicht-grduierten mssierten Behndlung n, beschwerdefrei zu sein (Fiegenbum, 1990). Die Häufigkeit des TherpeutInnenkontktes ht nch bisher vorliegenden Untersuchungsergebnissen keinen Einfluss uf den Erfolg der Konfronttionstherpie in vivo (Hnd et l., 1986; Ghosh & Mrks, 1987). Die Therpieerfolge sind gleichermßen gut, unbhängig dvon, ob die Reizkonfronttion von PsychologInnen, PsychiterInnen, KrnkenpflegerInnen, MedizinstudentInnen oder den Betroffenen selbst durchgeführt wird (Mrks, 1993). Erwähnenswert ist n dieser Stelle, dss nch Mrks (1993) die Reizkonfronttionstherpie zwr von vielen durch Angststörungen betroffenen Personen kzeptiert wird, jedoch ungefähr ein Viertel der Hilfesuchenden die Therpie vorzeitig verweigern oder beenden. Nch Jnsson & Öst (1982, zitiert nch Brlow, 1988) sind es 12% der Personen, die die Therpie vorzeitig beenden. Diese Ttsche findet sich nicht immer in den veröffentlichten Untersuchungen zur Effektivität der Reizkonfronttionstherpie wieder. Die Berichterstttung zur Effektivität von Reizkonfronttionstherpien führt zu der Frge nch den Wirkmechnismen therpeutischer Reizkonfronttionen. 2.2.3 Methodenspezifische Wirkfktoren bei Reizkonfronttionstherpien Methodenspezifische Wirkfktoren bezeichnen nch Blser (1982) spezielle Techniken und Strtegien, die von den jeweiligen therpeutischen Schulen explizit zur Behndlung von Personen mit psychischen Erkrnkungen entwickelt wurden (vgl. Bozok & Bühler, 1988). Die Reizkonfronttionstherpien sind spezielle Strtegien zur Behndlung von Personen mit Angststörungen. Ihre Entwicklung erfolgte uf der Grundlge psychologischer Theorien und Modelle, die jedoch lediglich einzelne Aspekte ihrer Wirkungsweise zu erklären imstnde sind (Fiegenbum, 1986; Ehlers et l., 1991; Ehlers & Mrgrf, 1994). Es ist nzunehmen, dss im Verluf einer Konfronttionstherpie eine Reihe prllel ktiver Wirkmechnismen wirksm sind (vgl. Fiegenbum, 1986). Beim gegenwärtigen Stnd der psycho-