SIGA Herbstsymposium Anästhesiologie Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum PD Dr. med. Mathias Zürcher Leitender Arzt für Rettungs- und Katastrophenmedizin Universitätsspital Basel Anästhesiologie
SIGA Herbstsymposium Anästhesiologie Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum PD Dr. med. Mathias Zürcher Leitender Arzt für Rettungs- und Katastrophenmedizin Universitätsspital Basel Anästhesiologie
Katastrophenmedizin 3
Katastrophenmedizin Outcome??? 4
Grossereignisse Zentrum 1986 Schweizerhalle Basel 1356 Basel 2005 Bern 1994 Affoltern ZH 1994 Lausanne 2001 Gotthard Peripherie
Peripherie vs Zentrum? 7
Übersicht Einleitung Individualmedizin Outcome-Vorteil durch Zuweisung ins Zentrum? Katastrophenmedizin Definition Katastrophenmedizin Kriegsmedizin Rationale Grundlage für CH-Bewältigungs-Strategie Zusammenfassung 8
Individualmedizin Outcome Peripherie vs. Zentrum Schweres Trauma EU: viert-häufigste Todesursache pro Jahr: 5 Mio Todesfälle 78 Mio Euro Gesundheitskosten + Sozialkosten, Produktivitätsausfall etc 9
Epidemiologie/Relevanz Häufigste Todesursache < 44 Jahren Alterskategorie 15 44 Jahre: 1640 Todesfälle (2011) 2 800 700 600 500 400 300 200 100 0 680 363 158 Tumoren Herz-Kreislauf Unfälle 2 Bundesamt für Statistik 2014
Definitionen! Apfel oder Birne? 11
Definition Schweres Trauma Verletzung/Verletzungen lebensbedrohlich/schwerwiegende Behinderung Polytrauma: Gleichzeitige Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organe Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Injury Severity Score (ISS) 15
Injury Severity Score (ISS) Anatomischer Score (Tabelle) Summe AIS 1 X 2 + 2 Y 2 + 3 Z 2 (AIS: abreviated injury scale) 3 am schwersten betroffen Körperregionen gemäss AIS AIS 1. Kopf -Nacken (ohne Gesichtsschädel, inkl. HWS) 2. Gesichtsverletzungen (inkl. Gesichtsschädel) 3. Brustkorbverletzungen (inkl. BWS, Rippen, Diaphragma) 4. Abdomen - Beckeninhalt - Bauchraumverletzungen inkl. LWS 5. Extremitäten - Beckenring (knöchern/ligamentär) 6. Extern (Haut und Subcutis inkl Hypothermie und Verletzungen durch Strom
Definition Schweres Trauma lebensbedrohlich/schwerwiegende Behinderung Polytrauma Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Injury Severity Score (ISS) 15 Patienten sind unterschiedlich Alter Komorbiditäten
Improved outcome of multiply-injured patients if treated in trauma centers Design Prospektive Kohorte, Sekundäranalyse USA (8 Spitäler); Zeitraum: 2004 2007; 1112 Patienten Erwachsene, stumpfe Traumata, Spitaleinweisung 6 h, Hypotension od BE 6, Transfusionsbedarf 6 h. Ausschluss: isolierte SHT/Rückenmarkläsion Analysis Zentrum Peripherie 15 1 Nirula et al. J Trauma 2010;69:595
Verbessertes Outcome bei Behandlung im Trauma-Zentrum 3-fold lower mortality risk bypassing non-trauma centers 3.0; 95% CI 1.3 6.9 (multivariate model) Volume substitution 16 1 Nirula et al. J Trauma 2010;69:595
Verbessertes Outcome bei Behandlung im Trauma-Zentrum Bypassing Non-trauma centers (multivariate model) 3-fold lower mortality risk (3.0; 95% CI, 1.3 6.9) «Scoop and Run to Trauma Center or Stay and Play at the Local Hospital» 17 1 Nirula et al. J Trauma 2010;69:595
Fig. 1. Proposed sites of major trauma centres (red) and trauma units (green) for Ireland. 18 1 Balasubramanian et al. Surgeon 2015;doi 10.1016/j.surge2015.08.002 Epub ahead of print
Systemvergleich England Frankreich Victoria Australien Norwegen Schottland/UK One recipe does NOT fits all! System-Approach da extrem Komplex und multifaktoriell Prä-hospital/Rettungswesen/Transportmodalitäten In-Hospital Inter-Hospital Dispatching 19 1 Balasubramanian et al. Surgeon 2015;doi 10.1016/j.surge2015.08.002 Epub ahead of print
Evicence-Based Medicine & Rettungsmedizin RCT: Randomisierte Kontrollierte Studie RCTs in der Rettungsmedizin häufig NICHT durchführbar 20
Alte Paradigmen & Pathophysiologie Woran stirbt der Trauma-Patient? modified after Trunkey 1 21 1 Trunkey DD. Sci Am 1983;249:20
Letale Trias Hypothermie Achtung: in- & out-of-hospital Koagulopathie Verlust Gerinnungsfaktoren Verdünnung! Funktionalität ( auch Hypothermie) Acidose Surrogat-Marker des «System-Monitorings 1) 22 1 Hirshberg & Mattox Top Knife, 2005
Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? 23
Definitionen US Trauma Center Level I: comprehensive regional resource total care for every aspect of injury (from prevention through rehabilitation) Level II able to initiate definitive care for all injured patients needs such as cardiac surgery, hemodialysis and microvascular surgery may be referred to a Level I T Center Level III - prompt assessment, resuscitation, intensive care and stabilization and emergency surgery Level IV - advanced trauma life support (ATLS) prior to transfer Level V - initial evaluation, stabilization diagnostics, preparation for transfer 24 American Trauma Society: http://www.amtrauma.org, 20151029
Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? Erfolgsfaktoren: Ressourcen-Allokation Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation Team Team-Training Transport des kritisch Kranken KEIN relevanter Negativfaktor 25
Zentrum als isolierter Erfolgsfaktor? Erfolgsfaktoren: Ressourcen-Allokation Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation Team Team-Training Der richtige Patient am richtigen Ort! 26
Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin 27 http://www.gdk-cds.ch/index.php?id=903
Trauma-Zentren der Schweiz Polytrauma-Zentrum Erwachsenen mit einer schweren, lebensbedrohlichen Einzel- oder Mehrfachverletzung Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS) von mindestens 20 Punkten Erwachsenen mit einem Schädel-Hirn-Trauma Case Load 250 Patienten mit Schockraumbetreuung 1000 Trauma-Patienten total 28
CH Kriterien für Polytraumazentrum Infrastruktur 24h jederzeit sofort einsetzbares Trauma-Team Schockraum mit mindestens 2 Patientenplätzen, die 24h Operationssaal unmittelbar verfügbar während 24h Von der SGI anerkannte IPS mit Beatmungsplätzen im Hause Helikopterlandeplatz, der während 24h zugelassen ist; etc. Personelle Voraussetzungen Facharzt Chirurgie/Orthopädie mit Polytraumaerfahrung; Facharzt Anästhesiologie;. 24h anwesend. Pflegekräfte mit Notfallmedizin-Ausbildung 24h auf der Station präsent;.etc. 29
12 Polytrauma-Zenter der Schweiz Zuercher
Katastrophenmedizin? 1986 Schweizerhalle Basel 1356 Basel 2005 Bern 1994 Affoltern ZH 1994 Lausanne 2001 Gotthard
Grundsatz X X X X X Chaos
Grundsatz Initiales Chaos vor Ort = normal X X X X X X Chaos X «Chaos»
Grundsatz Chaos Ordnung X X X
Organisation, keine Behandlung Notfallmanagement im Sport 35
Organisation Schadenraum
Organisation Schadenraum
Management vor Behandlung Sanitätsdienstliche Führung
Sanitätsdienstliche Führung
Führung
Führung
Führung Front
Sanitätsdienstliche Führung Führungsrhythmus
Hilfsmittel/Checklisten Schutz und Rettung Zürich
Für die Planung des Bevölkerungsschutzes relevante Gefährdungsannahmen Alltagsereignisse Katastrophen Notlagen Gewalt unterhalb Kriegsschwelle Bewaffnete Konflikte Begrenzte Ereignisse Grossereignisse Naturkatastrophen (z.b. Erdbeben) Flächendeckende Gesundheitsgefährdung Erpressung der Schweiz von aussen Krieg im nahen Ausland ohne / mit Massenvernichtungswaffen Zivilisationsbedingte Katastrophen (z.b. erhöhte Radioaktivität) Notlage im Flüchtlingsbereich Extremismus / Terrorismus Kriegerische Ereignisse in der Schweiz Ausfall grosser Teile der Informationsinfrastruktur Keine/kurze Vorwarnzeit Training on little incidents ensures success on big incidents Vorwarnzeit = mehrere Jahre Hank Christen et al. Mass Casualty and High-Impact Incidents. Brady/Pearson Education. New Jersey. 2002
Unfall Normalstandards Sanität/Polizei/Feuerwehr Kanton Eskalationsstufen (Behelf Lage, Bevölkerungsschutz) Grossereignis Normalstandards (?) Konzentration der Mittel regionale Kooperation Katastrophe/Krise Standards Armee/Zivilschutz Bund Einsatzleitung Feuerwehr/Polizei kantonale Gesetze Führung! kantonal/regional Abkommen/Verträge Politische Führung kantonal + Bundesgesetze
Fachliches Know How
Triage Prioritäten setzen Die verfügbaren Kräfte und Mittel so einsetzen, dass sie unter einem kollektiven Blickwinkel in der aktuellen Situation am Nutzbringendsten wirksam werden
«Ordnung im Chaos» Triage trier : sortieren/sieben Patienten Bedarf Mittel Ziel: Überleben möglichst Vieler mit kleinstmöglichen Folgeschäden Konsequenz: Individualmedizinische Standards müssen unter Umständen reduziert oder aufgegeben werden
Interverband für Rettungswesen (IVR) Schweizer Pre-Triage Algorithmus
Pre-Triage Berge-Priorität; NICHT Transport-Priorität! Binäres System: urgent oder non-urgent urgent + non- urgent
Pre-Triage versus Triage Pre-Triage Algorithmen basieren auf messbaren Vitalparametern wer? Jede Person mit Kenntnis zur Erfassung von Vitalparametern Pre-Triage Algorithmus Triage Grobdiagnose Differenzialdiagnose Ärztliche Aufgabe
Triage Grobdiagnose Festlegen der Triage-Kategorie 1 I: unmittelbare Behandlung notwendig IIa: Transport so schnell wie möglich IIb: Transport sobald Kapazität III: kann warten minimale, ev. ambulante Versorgung IV: muss warten 1 Richtlinie für das Patientenleitsystem im Rettungswesen (PLS). IVR; 2. Auflage 2003
Katastrophenmedizin Outcome-Unterschiede Peripherie vs. Zentrum Zentrum Peripherie Ressourcen-Allokation State of the Art mit den vorhandenen Mitteln für welche/für wie viele Patienten?? 54
Take Home Message Ressourcen-Allokation für State of the Art-Behandlung Personen (Know How) Infrastruktur/Geräte (OPS/Radiologie) Blutbank/Intensivstation 24h/365d Team Alle Berufsgruppen Training Skills Team/CRM Simulation 55
mathias.zuercher@unibas.ch