Risikoprüfung bei Mitralinsuffizienz

20 Risikoprüfung bei Mitralinsuffizienz Dr. David Hürlimann Oberarzt, Klinik für Kardiologie USZ Die Mitralinsuffizienz ist nach der Aortenstenose die zweithäufigste Herzklappenerkrankung. Mittels moderner Echokardiographie lassen sich heute selbst kleinste Klappenundichtigkeiten nachweisen. In bis zu 70% der Bevölkerung mit normaler Mitralklappe kann eine minimale Insuffizienz mittels Doppler nachgewiesen werden, man spricht daher von einer «physiologischen» Mitralinsuffizienz. Eine mindestens leichte Insuffizienz kann bei ca. 20% gefunden werden. Eine grössere Studie ermittelte eine Prävalenz einer mittelschweren Mitralinsuffizienz von 1.9%, einer schweren von 0.2%. Mechanismen/Ätiologie: Der Mitralklappenapparat stellt eine komplexe anatomische und funktionelle Einheit dar, welche sich aus Mitralsegeln, Mitralanulus, Sehnenfäden, Papillarmuskeln und der angrenzenden Segmente des linken Ventrikels zusammensetzt. Eine normale Klappenfunktion ist abhängig von einer normalen Anatomie und Anordnung dieser Elemente, sowie der Geometrie und Funktion des linken Ventrikels. Daraus ergeben sich verschiedene Ätiologien der Mitralinsuffizienz. Liegen anatomische Abnormalitäten der Mitralsegel oder des subvalvulären Apparates vor, spricht man von einer primären Mitralinsuffizienz. Beispiele dafür sind die myxomatöse Degeneration der Segel welche zu Prolaps und Sehnenfadenruptur führen kann, rheumatische und postendokarditische Veränderungen, sowie kongenitale Anomalien wie ein Cleft. Von sekundärer oder funktioneller Mitralinsuffizienz spricht man beispielsweise bei Koaptationsstörungen bei Papillarmuskeldysfunktion im Rahmen einer ischämischen Herzkrankheit oder bei dilatativer Kardiomyopathie, welche zu einer Verlagerung des Papillarmuskels und so zu einem «Tethering» (Zurückhalten) des Mitralsegels führt. Eine weitere häufige Ursache einer Mitralinsuffizienz ist die Mitralanulusverkalkung, welche bei 60-70-jährigen in 20%, bei 80-90-jährigen in 60% nachgewiesen werden kann. Die häufigsten Ursachen in der westlichen Welt stellen heute die ischämische Mitralinsuffizienz sowie der Mitralklappenprolaps dar, wohingegen rheumatische Veränderungen sehr

21 selten geworden sind. Zusätzlich zur ätiologischen Einteilung muss zwischen chronischer (obige Beispiele) und akuter Mitralinsuffizienz (z.b. Papillarmuskelabriss im Rahmen eines Myokardinfarktes) unterschieden werden. Letztere Form ist viel seltener und in der ambulanten Medizin kaum anzutreffen, weshalb sich die nachfolgenden Ausführungen auf die chronische Mitralinsuffizienz beschränken werden. Klinische Manifestation/Diagnose: Bei leichter und mittelschwerer Mitralinsuffizienz sind die Patienten in den meisten Fällen asymptomatisch, weil es häufig nur zu einer geringen Volumenbelastung des linken Ventrikels kommt und die Hämodynamik sowie das Herzminutenvolumen normal bleibt. Selbst bei schwerer Insuffizienz bleiben Patienten oft über längere Zeit asymptomatisch bis zu dem Zeitpunkt, an dem es zu einer linksventrikulären Dysfunktion, pulmonaler Hypertonie oder Vorhofflimmern kommt. Die häufigsten Symptome sind Anstrengungsdyspnoe, Abgeschlagenheit/Müdigkeit als Resultat einer verminderten Auswurfleistung und pulmonaler Drucksteigerung, sowie Palpitationen bei Vorhofflimmern. Für das Timing einer chirurgischen Intervention ist es von zentraler Bedeutung den Übergang vom asymptomatischen zum symptomatischen Stadium zu erfassen, was regelmässige Kontrollen inklusive einer gründlichen Anamnese erforderlich macht. Die Verdachtsdiagnose einer Mitralinsuffizienz wird initial meist auskultatorisch gestellt. Typischerweise findet sich dabei ein hochfrequentes, holosystolisches Strömungsgeräusch mit maximaler Intensität über dem Apex, meist mit Ausstrahlung in Richtung Axilla/ lateral. Es besteht keine gute Korrelation zwischen Lautstärke des Systolikums und Schweregrad der Insuffizienz. Im Falle eines Mitralklappenprolapses findet sich häufig ein mid-systolischer Klick mit/ohne anschliessendem Systolikum. Die Doppler-Echokardiographie stellt die Schlüsseluntersuchung für die Diagnose und das Management der Mitralinsuffizienz dar. Neben der Quantifizierung des Schweregrades lassen sich vor allem auch Aussagen über die Klappenmorphologie, die Ätiologie der Insuffizienz sowie die Rekonstruierbar-

22 keit der Klappe machen, was für die Wahl des operativen Therapieverfahrens von grosser Bedeutung ist. Weitere wichtige Parameter, welche insbesondere für die Indikationsstellung zur Operation wichtig sind, sind linksventrikuläre Funktion, Grösse des linken Vorhofes sowie pulmonal-arterielle Druckverhältnisse. In den meisten Fällen reicht eine transthorakale Untersuchung für die Beurteilung aus. Bei schlechter Bildqualität oder speziellen Fragestellungen (z.b. Endokarditis) kann aber eine transösophageale Echokardiographie notwendig werden, welche eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit aufweist. Verschiedene Doppler-Techniken erlauben die Abschätzung des Schweregrades der Insuffizienz. Dabei ist es wichtig zu erwähnen, dass keiner der verfügbaren Parameter perfekt ist und isoliert für die Beurteilung verwendet werden soll. Der einfachste Ansatz ist die Messung der engsten Stelle des Farb-Doppler Jets, die sogenannte Vena contracta. Eine weitere Methode ist PISA (proximal isovelocity surface area), mit welcher die Fläche des Insuffizienz-Jets (EROA = effective regurgitant orifice area), das Regurgitationsvolumen sowie die Regurgitationsfraktion berechnet werden können. Die Grösse/ Ausdehnung des Insuffizienz-Jets im Farb-Doppler ist nicht gut reproduzierbar und hängt stark von der Einstellung am Echogerät (Gain, Filter etc.) ab. Die verschiedenen Doppler-Kriterien für die Diagnose einer schweren Mitralinsuffizienz sind: Vena contracta > 7mm, Regurgitationsfläche (EROA) > 0.4cm 2, Regurgitationsvolumen > 60ml / Herzschlag, Regurgitationsfraktion > 50%. (gemäss den aktuellen Richtlinien der ASE). All diese Doppler-Parameter müssen zwingend im Gesamtkontext interpretiert werden. Eine schwere chronische Mitralinsuffizienz findet sich nicht (mit sehr seltenen Ausnahmen) ohne Vergrösserung des linken Vorhofes und des linken Ventrikels. Beträgt der enddiastolische Durchmesser des linken Ventrikels < 60mm (ca. 35mm/m 2 indexiert) muss die Diagnose einer schweren chronischen Mitralinsuffizienz ernsthaft hinterfragt werden. Die Beurteilung des Schweregrades einer Mitralinsuffizienz bleibt auch heute trotz moderner Technik auch für den erfahrenen Untersucher eine Herausforderung.

23 Spontanverlauf/Prognose: Die besten Daten über den Spontanverlauf bei Mitralinsuffizienz kommen aus Untersuchungen von Patienten mit Mitralklappenprolaps (MKP) mit / ohne «flail leaflet» (frei prolabierendes Segment/ Segel z.b. bei Sehnenfadenruptur). Diese Daten lassen sich nur sehr beschränkt auf andere Formen (ischämische Mitralinsuffizienz, funktionelle Mitralinsuffizienz bei LV-Dilatation) übertragen. Die Prävalenz des MKP unter Verwendung der aktuellen Ultraschalltechnik wird auf 0.6 bis 2.4% geschätzt. Der Spontanverlauf ist im allgemeinen gut, es können jedoch Komplikationen auftreten. Die meisten Daten entstammen einer Studie aus dem Olmsted County, Minnesota, in welcher 850 Patienten mit einem MKP im Mittel für 5.4 Jahre nachverfolgt wurden. Es zeigte sich, dass das Vorliegen einer mittelschweren oder schweren Mitralinsuffizienz (echokardiographisch) der wichtigste prädiktive Faktor für die kardiovaskuläre Mortalität war. Ein weiterer primärer Faktor war die eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF < 50%). Sekundäre Risikofaktoren, welche prädiktiv für die kardiovaskuläre Morbidität waren, sind: leichte Mitralinsuffizienz, linksatriale Dimension > 40mm, «flail leaflet», Vorhofflimmern und Alter > 50 Jahre. Daraus ergeben sich folgende prognostische Gruppen: - Niedriges Risiko: Kein primärer, 0-1 sekundärer Risikofaktor: gute Prognose, 10-Jahres Mortalität 5%, was derjenigen einer Vergleichspopulation entspricht. Die kardiovaskuläre und MKP abhängige Morbidität betrug 0.5, resp. 0.2%/Jahr. - Mittleres Risiko: Kein primärer, = 2 sekundäre Risikofaktoren: 10-Jahres Mortalität vergleichbar mit Kontrollpopulation, jedoch höhere Rate der kardiovaskulären und MKP abhängigen Morbidität: 6.2, resp. 1.7%/Jahr. - Hohes Risiko: 1 primärer Risikofaktor: erhöhte Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität (4.5, resp. 3.4% / Jahr) und erhöhte kardiovaskuläre und MKP abhängige Morbidität (18.5, resp. 15%/Jahr)

24 Die kombinierte 5-Jahres Mortalität/ Morbidität in der Patientengruppe mit niedrigem/mittleren/hohem Risiko und Alter < 50 Jahren betrug 1% / 22%/ 49%. Bei älteren Patienten (> 50 Jahre) zeigt sich eine deutlich Zunahme der Morbidität/Mortalität insbesondere in der Gruppe mit hohem Risiko (3% / 26% / 66%). In einer prospektiven Studie mit 460 Patienten (Durchschnittsalter 63 Jahre, LVEF = 70%, 80% mit MKP, durchschnittliches Follow-Up 2.7 Jahre) wurden Patienten mit einer schweren Mitralinsuffizienz definiert als Regurgitationsfläche (EROA) > 40mm2, mit solchen mit einer EROA < 20mm2 verglichen. Die Ersteren zeigten eine deutlich erhöhte Gesamtmortalität (RR 2.90), kardiale Mortalität (RR 5.21) und Auftreten kardialer Ereignisse (RR 5.66). Daraus ergab sich eine 5-Jahres Gesamtmortalität von 42% vs. 9% sowie einer kardialen Mortalität von 36% vs. 3% im Vergleich der zwei Gruppen. Diese Ergebnisse Unterstreichen die prognostische Bedeutung des Schweregrades der Mitralinsuffizienz. Das Auftreten eines «flail leaflet» beschleunigt die Progression der Mitralinsuffizienz deutlich. Es wird geschätzt, dass ca. 10% der Patienten mit MKP im Verlauf des Lebens eine Klappenoperation benötigen. Medikamentöse Therapie: Es existieren keine Studien, die zeigen, dass eine vasodilatatorische Therapie bei asymptomatischen Patienten mit chronischer Mitralinsuffizienz günstig wirkt und wird daher auch nicht empfohlen (Ausnahme Patienten mit arterieller Hypertonie). Bei symptomatischen Patienten führt eine akute Nachlastsenkung (z.b. Nitroprussid, Hydralazin) zur Verminderung des linksventrikulären Füllungsdruckes und zur Zunahme des Herzminutenvolumens.

25 Die Effekte einer chronischen vasodilatatorischen Therapie sind hingegen weniger überzeugend, wobei man die grösste Wirkung bei Patienten mit grossem Ventrikel, schlechter LV-Funktion und ausgeprägten Symptomen beobachtet. Aufgrund der guten chirurgischen Resultate sollte eine chronische ACE-Hemmer-Therapie Patienten vorbehalten werden, die für eine Operation nicht in Frage kommen. Endokarditis-Prophylaxe: Das jährliche Endokarditisrisiko bei MKP wird auf ca. 1/1900 bei Vorliegen einer auskultatorischen Mitralinsuffizienz und 1/22'000 bei Patienten ohne Insuffizienz geschätzt. Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, Alter, und v.a. auch eine Verdickung der Segel. Über viele Jahre wurde daher bei Patienten mit auskultierbarer Mitralinsuffizienz eine Endokarditis-Prophylaxe empfohlen. Kürzlich wurde nun alle diesbezüglich verfügbare Evidenz für die neuen amerikanischen Prophylaxe-Richtlinien begutachtet und die Experten kamen überein, dass die aktuelle Datenlage eine Endokarditis-Prophylaxe nicht rechtfertigt. Dies wurde insbesondere damit begründet, dass man gesehen hat, dass in nur gut 40% aller Fälle ein prädisponierendes Ereignis (z.b. Zahnarztbesuch) eruiert werden konnte. Dazu kommen Resistenzen auf die wiederholt eingesetzten Antibiotika und das Risiko einer allergischen Reaktion. Des weitern kamen neuere Studien zum Schluss, dass nur eine kleine Anzahl von Fällen effektiv durch eine Prophylaxe verhindert werden können. Leider besteht aktuell das Dilemma, dass weder die europäischen noch die schweizerischen Fachgesellschaften die Richtlinien erneuert haben. Die schweizerische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt bis zum Erscheinen der revidierten Richtlinien die bisherigen (inkl. den bestehenden Endokarditisausweisen) zu verwenden. Da es selten gewichtige «transatlantische» Differenzen bezüglich kardiologischer Richtlinien gab, ist davon auszugehen, dass ähnliche Empfehlungen in naher Zukunft auch bei uns Einzug finden werden. Verlaufskontrollen: Asymptomatische Patienten mit leichter Mitralinsuffizienz und fehlenden Hinweisen für LV-Dilatation, LV-Dysfunktion oder pulmonale Hypertonie sollten jährlich klinisch kontrolliert werden.

26 Eine Echokardiographie ca. alle 5 Jahre ist ausreichend sofern keine Hinweise auf eine Progression der Insuffizienz bestehen. Patienten mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz sollten bei stabiler Klinik jährlich (Echokardiographie alle 1-2 Jahre) untersucht werden. Bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Mitralinsuffizienz sollte eine Evaluation inklusive Echokardiographie alle 6 bis 12 Monate erfolgen um allfällige Symptome zu erfassen und eine mögliche asymptomatische LV-Dysfunktion nicht zu verpassen. Die Durchführung eines Belastungstests kann zur Objektivierung von Veränderungen der Leistungsfähigkeit/Symptome nützlich sein, insbesondere wenn die Anamnese schwierig zu erheben oder nicht konklusiv ist. Indikationen zur Operation/Operative Verfahren: Die Verwendung eines evidenz-basierten Ansatzes in der Behandlung der Mitralinsuffizienz wird erschwert durch das Fehlen guter Daten bezüglich günstiger Prädiktoren für den Erfolg einer Operation. Bei Patienten mit symptomatischer schwerer chronischer Mitralinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Funktion besteht die Indikation zur operativen Sanierung zur Verbesserung der Symptome und zur Erhaltung der linksventrikulären Funktion. Die Entscheidung ist aber schwieriger bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz. Da der Patient sich gut fühlt, braucht es gute Evidenz dafür, dass die Operation die Prognose und die langfristige Lebensqualität verbessern wird. Zusätzlich müssen die potenziellen Vorteile einer Operation deren Risiken überwiegen. Die Operationsindikation wird zusätzlich erschwert durch die Vielfalt an Ursachen einer Klappendysfunktion. So hängt die Prognose von Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz im Rah-

27 men einer dilatativen Kardiomyopathie oder ischämischer Genese hauptsächlich von der Grunderkrankung ab und der Nutzen einer operativen Korrektur ist zurzeit kontrovers. So können bei diesen Patienten auch ein reverses Remodelling unter medikamentöser Therapie, eine koronare Revaskularisation oder allenfalls auch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) den Schweregrad der Mitralinsuffizienz positiv beeinflussen. Bei Patienten mit einer primären Mitralinsuffizienz, beispielsweise aufgrund eines MKP sind hingegen die kardialen Probleme alleine durch den vermehrten Rückfluss über die Mitralklappe bedingt, und können durch eine operative Korrektur oft mit gutem Ergebnis behoben werden. Die Entscheidung zur Operation wird des weitern vom gewählten Operationsverfahren beeinflusst. Die chirurgischen Optionen bestehen aus Mitralklappenersatz (mechanisch oder biologisch) mit/ohne Erhaltung der Chordae sowie der Mitralklappenrekonstruktion (MKR). Die MKR hat verschiedene Vorteile wie die fehlende Notwendigkeit zur oralen Antikoagulation sowie der Erhalt von Kontinuität und Geometrie des Klappenanulus, subvalvulären Apparates/Papillarmuskeln. Dieser Erhalt führt dazu, dass die linksventrikuläre Funktion postoperativ erhalten bleibt oder sich gar verbessert. Können die Chordae-Strukturen nicht erhalten werden, kommt es meist zu einem Abfall der Auswurffraktion um 10% (absolut). Der Erhalt der linksventrikulären Funktion resultiert in einer niedrigeren perioperativen Mortalität und verbesserter Langzeitprognose gegenüber dem Klappenersatz. Eine MKR (heute meist mittels Anuloplastiering) ist sehr dauerhaft und weist zudem eine sehr niedrige Reoperationsrate auf. Das ereignisfreie Überleben wird mit 80-90% nach 5-10 Jahren angegeben. Ist eine MKR nicht machbar, muss die Klappe nach Möglichkeit unter Erhalt der Chordae ersetzt werden. Wegen der längeren Lebensdauer wird dazu meist eine mechanische Prothese verwendet, die jedoch eine gute orale Antikoagulation (INR 2.5 bis 3.5) absolut notwendig macht. Bioprothesen werden vorwiegend bei älteren Patienten, bei Kontraindikation für eine Langzeitantikoagulation oder bei Endokarditis verwendet.

28 Die operative Technik der MKR hat sich über die vergangenen Jahre stark weiterentwickelt und der Anteil an Patienten, welche für eine Rekonstruktion in Frage kommen ist stetig gestiegen. Das Ergebnis einer Rekonstruktion ist jedoch sehr stark abhängig von der Erfahrung des Operateurs und so finden sich bezüglich Verhältnis von Rekonstruktion zu Ersatz zwischen verschiedenen Zentren teils grosse Unterschiede. In erfahrenen Zentren liegt der Anteil an Rekonstruktionen der Mitralklappe mittlerweile bei nahezu 90%. Aufgrund der besseren Langzeitergebnisse wird die Indikation zur Operation bei möglicher MKR eher grosszügiger gestellt. Zusammenfassung: Die Mitralinsuffizienz ist eine häufige Erkrankung und die meisten praktizierenden Ärztinnen und Ärzte werden in der einen oder anderen Form damit im Alltag konfrontiert werden. Die Echokardiographie ist die Schlüsseluntersuchung für Diagnose, Identifikation der Ätiologie sowie Management. Das Management der Mitralinsuffizienz hängt sehr stark von der zugrundeliegenden Ursache ab. Für die symptomatische primäre chronische Mitralinsuffizienz besteht im Allgemeinen eine Operationsindikation. Regelmässige Verlaufskontrollen zur Erfassung des Übergangs zum symptomatischen Stadium der Erkrankung sind von zentraler Bedeutung.

29 Literatur: ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation. 2006 Aug 1; 114(5): e84-231 Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Jan; 28(2): 230-68 ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008 Aug 19; 118(8): 887-96 Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with twodimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul; 16(7): 777-802