Gültig ab 1. April 2014 Joint Commission International Surveyhandbuch für Krankenhäuser German Einschließlich Surveys für Universitätskliniken 5. Ausgabe
Joint Commission International Eine Abteilung von Joint Commission Resources, Inc. Die Mission von Joint Commission International (JCI) ist es, die Sicherheit und Qualität von Behandlungsprozessen durch die Bereitstellung von Dienstleistungen wie Schulungen, Veröffentlichungen, Beratungen und Evaluierungsprozessen in der internationalen Gemeinschaft zu verbessern. Die Schulungsprogramme und Veröffentlichungen von Joint Commission Resources unterstützen die Akkreditierungsaktivitäten von Joint Commission International, sind aber von ihr unabhängig. Die Teilnehmer der Schulungsprogramme oder Käufer von Veröffentlichungen von Joint Commission Resources erhalten keine besonderen Vergünstigungen oder Sonderbehandlung bei der Akkreditierung und keine vertraulichen Auskünfte über den Akkreditierungsprozess. 2014 Joint Commission International Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil dieser Publikation darf ohne schriftliche Erlaubnis des Herausgebers in irgendeiner Form oder durch irgendwelche Mittel reproduziert werden. Gedruckt in den USA 5 4 3 2 1 Um sich eine Erlaubnis zur Vervielfältigung eines beliebigen Teils dieser Arbeit einzuholen schreiben Sie bitte an: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 USA Anfragen per E-Mail sind ebenfalls willkommen (permissions@jcrinc.com). ISBN: 978-1-59940-843-9 Weitere Informationen über Joint Commission International erhalten Sie auf der JCI-Website (http://www.jointcommissioninternational.org). Weitere Informationen über Joint Commission Resources erhalten Sie auf der JCR-Website (http://www.jcrinc.com).
Inhalt Kontaktdaten Joint Commission International.... vii Einleitung.... 1 Surveys der Joint Commission International: Allgemeine Informationen.... 3 Welche Krankenhäuser sind berechtigt, an einem JCI-Akkreditierungssurvey teilzunehmen?.... 4 Beantragen eines JCI-Akkreditierungssurveys.... 7 Ansetzung, Vertagungen und Stornierungen von Surveys.... 9 Das Standardhandbuch.... 10 Vorgaben für die Bewertung.... 15 Regeln für die Akkreditierungsentscheidung (gültig ab 1. April 2014).... 19 Akkreditierungsvorbereitung.... 23 Survey vor Ort.... 31 Beispiel-Surveyagenda Krankenhaus.... 33 Beispiel-Surveyagenda Universitätsklinik.... 38 Tracermethode.... 43 Akkreditierungsentscheidung.... 47 Surveyagenda: Detaillierte Beschreibungen.... 49 Eröffnungsbesprechung und Durchsicht der Agenda.... 50 Einführung in die Dienstleistungsbereiche des Krankenhauses und in das Qualitätsverbesserungsprogramm.... 55 Surveyorteam-Planungs-Arbeitssitzung.... 57 Durchsicht der Unterlagen.... 61 Tägliches Briefing.... 65 Interview Krankenhausleitung Qualität und Patientensicherheit.... 67 Tracer der Qualitätsdatenmessung in Abteilungen/Dienstleistungsbereichen.... 71 iii
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL SURVEYHANDBUCH FÜR KRANKENHÄUSER, 5. AUSGABE Interview Qualitätsprogramm.... 73 Interview Ethischer Rahmen und Sicherheitskultur.... 77 Interview Versorgungskettenmanagement und evidenzbasierte Beschaffung.... 79 Individueller Patiententracer.... 81 Interview und Tracer Organ- und Gewebetransplantationen.... 85 Krankenhausrundgang.... 89 Systemtracer: Facility-Management und Sicherheitssystem.... 93 Systemtracer: Medikamentenmanagement.... 97 Systemtracer: Infektionskontrolle.... 101 Nicht festgelegte Surveyaktivitäten.... 105 Optionale Schulung: Regeln für Krankenhausentscheidungen Vorgaben für die Bewertung und strategischer Verbesserungsplan.... 107 Mitarbeiterqualifikation und Berufsausbildung der Mediziner.... 109 Arbeitsblatt zur Qualifizierung ärztlichen Personals.... 111 Arbeitsblatt zur Qualifizierung von Pflegepersonal.... 115 Arbeitsblatt zur Qualifizierung von anderem Fachpersonal.... 117 Arbeitsblatt für Qualifizierungen von Medizinstudenten und Ärzten in Weiterbildung.... 119 Überprüfung geschlossener Krankenakten.... 121 Teambesprechungen der Surveyors.... 144 Vorbereitung des Surveyorberichts.... 146 Schlussbesprechung mit der Krankenhausleitung.... 148 Zusätzliche Arbeitssitzungen für Universitätskliniken: Detaillierte Beschreibungen.... 151 Führungskräfte-Interview Medizinische Berufsausbildung.... 153 Interview Medizinstudenten und Ärzte in Weiterbildung.... 155 Führungskräfte-Interview Forschung am Menschen.... 157 Interview Prozesse bei der Forschung am Menschen.... 159 iv
SURVEYS DER JOINT COMMISSION INTERNATIONAL: ALLGEMEINE INFORMATIONEN Tools zur Planung von Surveys.... 163 Arbeitsblatt für Empfehlungen externer Aufsichtsgremien.... 164 Joint Commission International Library of Measures.... 167 Erforderliche Krankenhausprogramme.... 167 Erforderliche schriftliche Leit-/Richtlinien (einschließlich der auf Englisch erforderlichen).... 169 Standards in Bezug auf Gesetze und Bestimmungen.... 185 Index.... 193 v
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Kontaktdaten Joint Commission International Hauptsitz 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, Illinois 60523 USA Akkreditierung: +1 630 268 4800 Beratung: +1 630 268 2900 Niederlassung Asien-Pazifik 37th Floor Singapore Land Tower 50 Raffles Place Singapore 048623 Telefon: +65 6829 7208 Niederlassung Naher Osten P.O. Box 505018 Dubai Healthcare City Dubai, United Arab Emirates Telefon: +971 4369 4930 Mobil: +971 50 560 2394 Mobil (Roaming): +971 50 653 2883 Fax: +971 4362 4951 Fragen zur Akkreditierung Für allgemeine Fragen zu Akkreditierungen, zum Planen eines Akkreditierungssurveys oder zum Antragsprozess wenden Sie sich bitte per E-Mail an Joint Commission International Accreditation (jciaccreditation@jcrinc.com). Fragen zu internationalen Standards können Sie über unsere Webseite http://www.jointcommissioninternational.org/interpretation-question/ einsenden. Wenn Sie uns Kommentare zur Qualität oder Sicherheit einer akkreditierten Einrichtung mitteilen möchten, besuchen Sie unsere Webseite http://www.jointcommissioninternational.org/reportingquality-and-safety-issues/ Für allgemeine Anfragen zu Beratungs- und Schulungsangeboten wenden Sie sich bitte per E-Mail an JCI Consulting (jciconsulting@jcrinc.com). vii
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Einleitung Die fünfte Ausgabe des Surveyhandbuchs der Joint Commission International für die Akkreditierung von Krankenhäusern soll Krankenhäusern den Surveyprozess der Joint Commission International (JCI) näher bringen und sie besser auf diesen vorbereiten. Das vorliegende Handbuch liefert Krankenhäusern und Universitätskliniken wichtige Informationen über die JCI, das Standardhandbuch für Krankenhäuser, die Akkreditierungsberechtigung, die Beantragung einer Akkreditierung, die Surveyvorbereitung, den Survey vor Ort und die Akkreditierungsentscheidung. Krankenhäuser sollten nicht zögern, sich anhand des Kontaktverzeichnisses (auf Seite vii) per Telefon oder E- Mail an eines der JCI-Akkreditierungsbüros zu wenden, um weitere Informationen zu erhalten. Hinweise zur vorliegenden Publikation Diese Publikation enthält die folgenden Verbesserungen für den Leser und Benutzer: Durch Klicken auf eine Seitenzahl im Text (einschließlich des Inhaltsverzeichnisses auf Seite iii) gelangt der Benutzer direkt zur betreffenden Seite in der Publikation, was das Nachschlagen vereinfacht. Webadressen und E-Mail-Adressen werden ebenfalls als Hyperlink dargestellt. Um eine Webseite aufzurufen oder eine E-Mail an eine aufgelistete Adresse zu senden, klicken Sie auf den Hyperlink. Beispiele, die Anforderungen oder andere Konzepte besser veranschaulichen sollen, werden durch ein vor- oder nachgestelltes zum Beispiel in Fettschrift hervorgehoben. 1