Diagnose und Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz bei Hund und Katze PD Dr. med. vet. Peter Hendrik Kook DACVIM, DECVIM Baden-Badener Fortbildungstage 2016
Darlegung potentieller Interessenkonflikte Der Referent versichert, dass keine Interessenkonflikte bestehen, die sich aus einem Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben.
Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) - Definition Funktionelle Erkrankung des exokrinen Pankreas Inadequate Enzymproduktion führt zu klinischen Zeichen einer Maldigestion Klinische Zeichen erst bei Verlust von ca. 90% der sekretorischen Kapazität
Ätiologie Hund Pankreatische Azinusatrophie in > 90% aller Fälle Erworbene progressive Erkrankung Graduelle Zerstörung der Azini durch lymphozytäre Infiltrate Seltene Ursachen Chronische Pankreatitis Kongenitale exokrine Pankreasatrophie (English Setter) Juvenile Pankreasatrophie (Greyhound) Isolierte Lipasedefizienz Neoplasie
Ätiologie Hund DSH! Langhaarcollie Eurasier / Chow Chow WHWT Prinzipiell jede Rasse
Ätiologie Hund Cavalier King Charles Spaniel (CKCS) Chronische Pankreatitis als Ursache Medianes Alter bei Diagnose EPI 7 Jahre Kent et al. JSAP 201
Ätiologie Hund Alter bei Diagnosestellung: Median 3.5 Jahre Intervall: 3 Monate -17 Jahre CKCS signifikant älter Median 7 Jahre Intervall: 2-13 Jahre Batchelor et al. JVIM 2007
Ätiologie Hund Isolierte pankreatische Lipasedefizienz Klinik einer EPI (Polyphagie, Gewichtsverlust, voluminöser Kot) Normale TLI-Resultate (> 5 µg/l) Exzellentes Ansprechen auf Enzymsupplementation Junge Hunde von Risikorassen Viviano und Ziglioli, JVIM 2013 Sibirischer Husky Xenoulis et al. JVIM 2007
Ätiologie Katze Keine Rasseprädisposition Medianes Alter 7J (4 Mon - 16J) Steiner et al. JVIM 2000, Thompson et al. JFMS 2009, Kook et al. Schweiz Arch Tierheilkd 2011, Xenoulis et al. ACVIM 2011 Pankreatische Azinusatrophie noch nicht beschrieben Chronische Pankreatitis Hauptursache EPI Katzenwelpen mit histologisch bestätigter chronischer Pankreatitis beschrieben Perry et al. JAAHA 1991
Ätiologie Katze Juvenile Pankreasatrophie Endokrines + exokrines Pankreas (EPI + DM)
Ätiologie Katze Pankreatische lipomatöse Pseudohypertrophie Pankreas mit normaler Grösse, weich, cremig-gelblich Keine Entzündung Massive Fettinfiltration Ursache unklar Klinik: Polyphagie, Gewichtsverlust Dobromylskyj und Dobromylskyj, JFMS 2015
Klinische Zeichen Hund Oft Erhöhtes Stuhlvolumen und -frequenz gelblicher, weicher Kot zt schlecht verdauter Kot Flatulenz Polyphagie Gewichtsverlust Selten Wässriger Durchfall Seborrhoe Koprophagie Nervosität, Aggressivität Rasse? (Schäferhund)
Klinische Zeichen Katze Gewichtsverlust Polyphagie ODER Anorexie Apathie Verdauung unterschiedlich Weicher (geformter) Kot ⅔ Wässriger Durchfall ⅓ Erbrechen Seborrhoe
Diagnose Routinelabor idr obb Amylase und Lipase-Aktivität nicht hilfreich TLI (ctli / ftli) = Test der Wahl TLI = Trypsin-like Immunreactivity Normalbereich: 5.7-45.2 µg/l ctli < 2.5 µg/l diagnostisch für EPI ctli zw. 2.5-5 µg/l selten mit Klinik einer EPI assoziiert (subklinische EPI)
Diagnose via TLI Messung Median 0.7µg/l (0.5-1.5) bei 25 Hunden mit EPI Median 10.7 µg/l (5-46) bei 74 gesunden Hunden cpli kein idealer Test für EPI Gesunde Hunde oft mit tiefen cpli Werten Steiner et al. AJVR 2006
Diagnose bei der Katze ftli Referenzbereich: 12.0-82.0 µg/l Werte < 8 µg/l diagnostisch für EPI Steiner et al. JVIM 2000 Werten zw. 8 10 (12) µg/l? Wiederholtes Testen empfohlen Beginn Supplementation mit Enzymen Niereninsuffizienz? (renale Exkretion Trypsinogen)
Cobalaminmangel bei EPI Bei ca. 80% der Hunde Batchelor et al. JVIM 2007 Bei 100% der Katzen Steiner et al. JVIM 2000, Thompson et al. JFMS 2011, Kook et al. Schweiz Arch Tierheilk 2011 Suchodolski und Steiner 2003
Cobalaminmangel bei EPI h Batchelor et al. JVIM 2007
Therapie - Futter Fettarm, faserreich, hoch-verdaulich...? Weniger Flatulenz/Borborygmi, Kotvolumen und -frequenz mit fettreduzierter, faserarmer, hochverdaulicher Diät Westermarck et al. Acta Vet Scand 1990 Fettgehalt ohne Einfluss auf Klinik einer EPI Westermarck et al. 1995 AJVR
Therapie - Futter ä
Therapie - Futter Fazit: Fütterung wichtig im EPI- Management Hohe interindividuelle Variation Ideale Diät durch individuelles «trial and error» herausfinden
Therapie - Enzymsupplementation = Therapie der Wahl Enzympulver (zb Kreon, Pancrex ) 2 TL pro 20 kg KGW pro Mahlzeit Dosisreduktion möglich (idr mind 1 TL/Mahlzeit notwendig) Blutung aus Maul als seltene Komplikation Rohes Pankreas (Schwein) 80-90 g / Mahlzeit (kann gefroren werden) Deutlich günstiger, evtl. schlechtere Akzeptanz
Therapie Problem ist der saure Magen.. ph 1-2 in 90% der Zeit Kook et al. JVIM 2014 Zerstörung von Amylase und Lipase bei ph < 3.5 Mensch Enzyme in Mikrokugeln mit magensaftresistentem Überzug Hund Bisher widersprüchliche Resultate Hall et al. JSAP 1991, Batchelor et al. JVIM 2007
Therapie - Update Mas et al. BMC Veterinary Research 2012, 8:127 http://www.biomedcentral.com/1746-6148/8/127 RESEARCH ARTICLE Open Access A blinded randomised controlled trial to determine the effect of enteric coating on enzyme treatment for canine exocrine pancreatic efficiency Aran Mas 1, Peter-John M Noble 1, Peter J Cripps 1, Daniel J Batchelor 1, Peter Graham 2 and Alexander J German 1*
Therapie - Update Figure 1 Summary of the trial design and inclusion of dogs. Forty dogs, with exocrine pancreatic insufficiency, were randomised to receive one of two enzyme treatments (test e.g. coated and control e.g. uncoated), and were re-examined at 3 follow-up visits (day 14, day 28 and day 56). Information in the lower part of the figure refers to the procedures conducted at each visit. BCS: body condition score; LTFU: lost to follow up. Arrows indicate when doses of parenteral cobalamin were injected. Other than the timeline, all numbers refer to dogs recruited and remaining within the trial at the respective points.
Therapie - Update Figure 2 Effect of pancreatic enzyme replacement on weight gain. Box and whisker plots illustrating the percentage change in body weight in 40 dogs, with exocrine pancreatic insufficiency, randomised to receive pancreatic enzyme treatment either with or without an enteric coating. The boxes depict median (horizontal line) and inter-quartile range (top and bottom of box), the whiskers show the 10-90% range, and outliers are shown as separate points. Weight gain was significantly greater in the dogs treated with the coated preparation (P<0.01).
Therapie - Update Gewichtszuwachs 17 % (11-23) mit Magensaftschutz Gewichtszuwachs 9 % (4-15) ohne Magensaftschutz 30 kg Hund: 2.7 versus 5.1 kg
Therapie - Antibiotika EPI führt zu bakterieller Überwucherung im Dünndarm Keine Normalisierung mit Enzymsupplementation Westermarck et al. Pancreas 1993 Tylosin (Tylan ) Dosis 15 mg/kg BID Reduktion auf bis zu 5 mg/kg SID möglich Metronidazol Dosis 10-15 mg/kg SID oder BID
Therapie Probiotika Sivoy als Alternative? 1 Beutel 1 x tgl. Mehrere Bakterienstämme Dauergabe von Antibiotika problematisch Längere Zeit bis zur günstigen Modulation des Mikrobiom?
Prognose Hund Batchelor et al. JVIM 2007 60 % gutes Ansprechen 17 % teilweises Ansprechen 23 % schlechtes Ansprechen (n=178) Cobalamin < 100 ng/l negativer prognostischer Faktor
Prognose Katze Xenoulis et al. ACVIM 2011 66 % gutes Ansprechen 24 % teilweises Ansprechen 10 % schlechtes Ansprechen (n=102) Cobalaminkonzentration als Faktor bisher nicht untersucht
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