Kindernotfälle - von der Geburt bis zur Traumaversorgung Teil 2 Dr. Manuel Wilhelm ÄL Neonatologie & Kinderintensiv LNA Main-Kinzig-Kreis
2 Kindernotfälle Grund zur Panik? Einführung
3 Mögliche Gründe - Mangelnde Erfahrung - Anatomische Besonderheiten - Unzureichende Technik - Häufig fehlende Mitarbeit - Schwieriger Umgang mit Eltern Hohe emotionale Belastung! Einführung
Mögliche Vorgehensweisen - die pädiatrische Sicht 4 möglichst kompliziert Einführung
Mögliche Vorgehensweisen - die Sicht des Rettungsdienstes 5 Scoop and Run möglichst einfach Einführung
6 Einsatzhäufigkeit (Kindernotfälle) Rettungsdienst / Krankentransport ca. 1-2 % Notarzteinsätze ca. 5 % Neugeborene 3 % Säuglinge 15 % Kleinkinder 55 % Schulkinder 26 % Jugendliche < 1 % Einführung
7 Kindliche Besonderheiten Atmung Geringer Atemwegsdurchmesser Kurze Apnoetoleranz Respiratorische Probleme sind häufig vital bedrohlich Kreislauf Steuerung des Herz-Zeit-Volumens über die Herzfrequenz Kaum Möglichkeiten zur Blutdruckanpassung Volumenmangel u/o Blutverlust können kaum kompensiert werden Besonderheiten
8 Kindliche Besonderheiten Wärme Verhältnismäßig große Körperoberfläche Fehlendes / ineffektives Muskelzittern Schlechte Temperaturregulation Sonstige Lange Kompensation rasche Dekompensation Fehlende Kooperation und erschwerte Untersuchung Extreme Variation von Größe und Gewicht Viele diagnostische / therapeutische Massnahmen nicht durchführbar Einbeziehung der Eltern notwendig Besonderheiten
9 Monitoring EKG häufig verzichtbar keine wesentlichen Informationen RR häufig verzichtbar ungenau oder nicht möglich Scores verzichtbar (P) GCS, PTS, AVPU, APGAR etc. 12-Kanal-EKG immer verzichtbar kardiale Ischämien extrem selten Technik
10 Monitoring EKG häufig verzichtbar keine wesentlichen Informationen RR häufig verzichtbar ungenau oder nicht möglich Scores verzichtbar GCS, APGAR etc. 12-Kanal-EKG immer verzichtbar kardiale Ischämien extrem selten Pulsoxymetrie unverzichtbar Beurteilung von Atmung und Puls Klinische Beobachtung unverzichtbar Atemfrequenz, Mikrozirkulation, Bewußtseinsstatus, Schmerzabwehr Hautturgor Technik
11 Atemweg Grundsätzlich: - Adäquates Monitoring - Basismassnahmen (!) beherrschen & einsetzen - Respiratorische Probleme frühzeitig angehen! Technik
12 Atemweg Sauerstofftherapie u/o Inhalation - ggf. auf dem Arm der Eltern - Feuchtvernebler nutzen Esmarch-Handgriff, Überstrecken des Kopfes - je kleiner, desto weniger überstrecken! Güdel-/ Wendel-/ Larynxtubus - richtige Größe entscheidend, ggf. Wechsel - Technik nahezu idem zu Erwachsenen Technik
13 Atemweg Maskenbeatmung - korrekte Maskengröße, auf Thoraxhebung achten - CAVE: falsche Kopfposition, zu hohe Tidalvolumina Kompression des Zungengrundes mit Atemwegsverlegung Rachenbeatmung - über nasal bis in den Rachen eingeführten Tubus - gute Möglichkeit auch nach frustranem Intubationsversuch Technik
14 Atemweg Intubation Nur wenn zwingend erforderlich und vorhandene Erfahrung! Bei problemloser Beatmung über Maske oder alternativen Atemweg besser verzichten! Technik
15 Atemweg Intubation Besonderheiten - auch beim Kind ist eine adäquate Narkose notwendig - zusätzlich Atropingabe zur Vagolyse - Spatel lieber größer (und gerade) - immer auch nächstgrößeren und -kleineren Tubus bereithalten - andere Anatomie beachten (Kehlkopf höher; engste Stelle subglottisch) - Niemals mit Gewalt! ggf. vorsichtiges Drehen des Tubus - korrekte Tiefe anhand schwarzer Markierung beurteilen Technik
16 Atemweg Nach Intubation - Kapnographie ist auch bei Kindern Pflicht! - Fixierung mittels braunem Pflaster (keine Fertig-Sets) - Bei Zweifel an korrekter Lage: sofortiger Rückzug und Rachenbeatmung Technik
17 Beatmung - Am Besten mittels geeignetem Beutel - Thoraxhebung beobachten, Monitoring von SPO 2 und etco 2 - immer mit PEEP-Ventil - Beatmung über (modernes) Beatmungsgerät möglich, erfordert aber Erfahrung, Gefahr von Volu-/Barotrauma! - Totraumventilation beachten (Gänsegurgel, HME-Filter, Beatmungsschlauch, Kapno ) Technik
18 i.v.-zugang - Nur wenn wirklich erforderlich! Stattdessen: - Alternativen der Medikamentengabe ausnutzen (intranasal, rektal, inhalativ ) - Stauung nur manuell, nicht mit Stauschlauch - Kind gut festhalten, nie alleine versuchen - Fixierung mittels braunem Pflaster - Geringere Gefahr der Dislokation durch zusätzliche kurze Leitung mit angeschlossenem Dreiwegehahn Technik
19 i.o.-zugang Bei kritischem Kind oder Reanimation immer primär und ohne periphere Punktionsversuche! - Rote Nadel (EZ-IO ) < 40 kg, Blaue Nadel > 40 kg - Generell hohe Trefferrate und einfache Anwendung - Punktionsort proximale Tibiainnenfläche Technik
20 Medikamente - Sinnvoll verdünnen (z.b. Adrenalin 1 mg auf 10 ml, S-Ketamin 50 mg auf 5 ml) - Gewicht auf jeweils 5-10 kg runden, Berechnung in mg/kg - Bei Unsicherheiten vorsichtig je nach Wirkung aufdosieren - Infusionen möglichst nicht frei laufen lassen, sondern besser über Perfusor / Infusomat Technik
21 Hilfsmittel www.notfalllineal.de Technik
Pädiatrische Spezielle Krankheitsbilder 22 Atemnot Allergische Reaktion Bauchschmerzen Krampfanfall Vergiftung Verletzung - Differentialdiagnosen - Primärmassnahmen - Weitere Behandlung - Fallstricke
23 Atemnot Pseudokrupp, Bronchiolitis, Pneumonie, Aspiration und, und, und?
24 Atemnot Symptomorientierte Einteilung: - Inspiratorischer Stridor - Expiratorischer Stridor / Giemen - Feuchte Rasselgeräusche - Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome
25 Atemnot Symptomorientierte Einteilung: - Inspiratorischer Stridor - Pseudokrupp - Epiglottitis - Fremdkörper
26 Atemnot Symptomorientierte Einteilung: - Expiratorischer Stridor / Giemen - Bronchiolitis - Obstruktive Bronchitis - Asthma bronchiale
27 Atemnot Symptomorientierte Einteilung: - Feuchte Rasselgeräusche - Pneumonie - Lungenödem
28 Atemnot Symptomorientierte Einteilung: - Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome - Pneumothorax - Ketoazidose - Vergiftung / Stoffwechselproblem
29 Atemnot Symptomorientierte Therapie: - Inspiratorischer Stridor Verneblung von Adrenalin ggf. Cortison, Frischluft / O 2 - Expiratorischer Stridor / Giemen Verneblung von Salbutamol ggf. Cortison, Frischluft / O 2 - Feuchte Rasselgeräusche Je nach SPO 2 ggf. O 2 - Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome keine unspezifische Therapie!
30 Atemnot Sonderfall: Fremdkörperaspiration
31 Atemnot Weitere Behandlung Atemnot ist DER Kindernotfall überhaupt, das respiratorische Versagen bei Kindern der häufigste Grund für einen (dann meist irreversiblen) Herz-Kreislaufstillstand Zügige & konsequente Behandlung Weitere Abklärung / Therapie grundsätzlich in einer Kinderklinik! Transport mit Notarztbegleitung
32 Atemnot Fallstricke - Niemals Racheninspektion beim inspiratorischen Stridor! - Keine vermeidbaren invasiven Massnahmen bei Atemnot! - Eine Zyanose ist v.a. bei kleinen Kindern kaum zu erkennen! - Bei unklarer Tachypnoe immer BZ-Kontrolle! - Schmerzbedingte Hyperventilation?
33 Allergische Reaktion Symptome Haut Abdomen Respirationstrakt Herz-Kreislauf I Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem II dito Nausea Krämpfe Rhinorrhö Heiserkeit Dyspnoe Tachykardie Leichte Hypotonie Arrhythmie III dito Erbrechen Defäkation Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Schock IV dito dito Atemstillstand Kreislaufstillstand
34 Allergische Reaktion Symptomorientierte Therapie: - Antihistaminika, Cortison Nur Stadium 1 - Adrenalin i.m. oder i.v. Ab Stadium 2! - 0.1 ml/ 10 kg (unverdünnt) i.m. oder - 0.1 ml/ 10 kg (verdünnt auf 10ml) fraktioniert i.v. - weitere Massnahmen lediglich zusätzlich
35 Allergische Reaktion Fallstricke - Nur durch die rechtzeitige Gabe von Adrenalin können Todesfälle vermieden werden! - durch die ohnehin engen Atemwege des Kindes verschlechtert sich die respiratorische Situation schneller als beim Erwachsenen - Zweizeitige Verläufe sind möglich (v.a. bei Nahrungsmittelallergenen), deshalb auch bei rascher Besserung immer weitere Überwachung und stationäre Einweisung!
36 Bauchschmerzen Differentialdiagnosen Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Jugendliche z.b. Inkarzerierte Hernie, Volvulus z.b. Gastroenteritis, Invagination z.b. Appendizitis, Gastroenteritis, LAM, CED z.b. Psychosomatisch, Appendizitis, Hodentorsion
37 Bauchschmerzen Symptomorientierte Einteilung - Begleitsymptome wie Durchfall, Erbrechen, Fieber etc. sind vollkommen unspezifisch! - Häufig ist selbst dem Kinderarzt primär keine Diagnose möglich, sondern erst aus der Kombination von klinischem Verlauf, Labor und Sonographie ersichtlich!
38 Bauchschmerzen Symptomorientierte Therapie - nur bei leichten Beschwerden und großen Kindern ambulante Therapie - Orale Rehydrierung bei Exsikkosezeichen, ggf. Infusion - ggf. Analgesie (z.b. Paracetamol, Piritramid) - möglichst stationäre Abklärung
39 Bauchschmerzen Weitere Behandlung - Labor + Sonographie + Klinische Kontrolle (mind. 24h stationär)
40 Bauchschmerzen Fallstricke - Bauchschmerzen sind das Chamäleon der Kinderheilkunde! - Je kleiner das Kind, desto ernster ist die weitere Abklärung zu nehmen! - Eine vermeintliche Besserung kann auch nur das vorübergehende freie Intervall einer lebensbedrohlichen Erkrankung sein!
41 Krampfanfall Symptomorientierte Einteilung fokal generalisiert einfach kompliziert Status epilepticus ohne Fieber mit Fieber erstmaliger Anfall bekannte Epilepsie Präklinisch ohne praktische Relevanz!
42 Krampfanfall Symptomorientierte Therapie - Stabile Seitenlage, Sichern der Vitalfunktionen - Verhinderung von Verletzungen - Abwarten des spontanen Sistierens, Beruhigung der Eltern - ggf. Verabreichung eines Benzodiazepins, Antipyrese bei Fieber Diazepam Rektiole 5 mg 10 mg rektal Tavor expidet 1.0 mg 2.5 mg oral
43 Krampfanfall Symptomorientierte Therapie - Stabile Seitenlage, Sichern der Vitalfunktionen - Verhinderung von Verletzungen - Abwarten des spontanen Sistierens; Beruhigung der Eltern - ggf. Verabreichung eines Benzodiazepins, Antipyrese bei Fieber Diazepam Rektiole 5 mg 10 mg rektal Tavor expidet 1.0 mg 2.5 mg oral Midazolam 1 5 mg intranasal
44 Krampfanfall Weitere Behandlung - immer stationäre Abklärung - Transport in Notarztbegleitung - Ausschluß anderer Ursachen (BZ, Anamnese)
45 Krampfanfall Fallstricke - eine Meningitis als wichtigste Ursache kann nur in der Klinik ausgeschlossen werden! - Fieberkrämpfe in der Anamnese schließen eine andere Krampfursache nicht aus! - eine postiktale Schläfrigkeit ist normal, aber gelegentlich nicht von einem persistierendem Krampfanfall zu unterscheiden!
46 Vergiftung Differentialdiagnosen - Medikamente - Drogen / Nikotin / Alkohol - Pflanzen (-bestandteile) - Säuren / Laugen - Haushaltsmittel
47 Vergiftung Primärversorgung - Sicherung der Vitalfunktionen - falls möglich, Entfernung von Giftresten - exakte Anamnese und Asservierung fragl. Substanzen - Kontakt zur Giftnotrufzentrale (z.b. Giftnotruf Mainz 0006131-19240 ) - nur bei kooperativem Kind und entsprechender Empfehlung ggf. Kohlegabe
48 Vergiftung Weitere Behandlung - je nach Empfehlung des Giftnotrufes stationäre Einweisung, bei V.a. Laugen-/ Säuren-Ingestion grundsätzlich - sekundäre / spezifische Massnahmen immer in der Klinik
49 Vergiftung Fallstricke Nicht indizierte Massnahmen = - Erbrechen auslösen - Magenspülung - Abführende Massnahmen - Milch trinken lassen - Gabe eines Antidotes
50 Vergiftung Fallstricke Nicht indizierte Massnahmen = - Erbrechen auslösen - Magenspülung - Abführende Massnahmen - Milch trinken lassen - Gabe eines Antidotes Führen lediglich zu weiterer Zeitverzögerung und somit zur Verzögerung einer definitiven Therapie!
51 Verletzung Symptomorientierte Einteilung - Verbrennung / Verbrühung - Extremitätenverletzung - Bauchtrauma - Schädel-Hirn-Trauma
52 Verletzung Primärversorgung IMMER adäquate Analgesie (unabhängig von Alter, Verletzungsart etc.) - Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol, besser: - frühzeitig Midazolam / S-Ketamin - alternativ Opiate (z.b. vorsichtig titriert Morphin, Dipidolor )
53 Verletzung Primärversorgung Verbrennung / Verbrühung - Kühlung mit lauwarmen Wasser (max. 10 min!) - Steriles Abdecken der Wundflächen - Stationäre Einweisung ab > 5 % oder Risikofaktoren (höhergradig, gelenkübergreifend, Augen / Ohren, Säuglinge)
54 Verletzung Primärversorgung Extremitätenverletzung - Überprüfung von D / M / S - Reposition nur in Ausnahmefällen sowie mit adäquater Analgesie - ggf. vorsichtige Schienung - Vorstellung in Unfallchirurgie
55 Verletzung Primärversorgung Bauchtrauma - Sicherung der Vitalfunktionen - Stationäre Einweisung!
56 Verletzung Primärversorgung Schädel-Hirn-Trauma - Sicherung der Vitalfunktionen - Notarztindikation bei Bewußtseinsstörung - Jede Commotio cerebri muß für 48 h stationär überwacht werden!
57 Verletzung Fallstricke - Lebensgefährliche intraabdominelle / -kranielle Blutungen treten i.d.r. erst nach einem freien Intervall auf, die stationäre Überwachung ist deshalb Pflicht! - Kinder mit Verletzungen haben eine deutlich schlechtere Prognose bei begleitender Hypothermie ( Wärmeerhalt!) - Die Verwendung von Brandsalben / -cremes etc. ist obsolet! - Der Verzicht auf eine adäquate Analgesie aufgrund des Alters ist gerade bei Kindern nicht akzeptabel! Im Zweifelsfall immer Sicherung der Vitalfunktionen und Notarzt-Alarmierung!
58 Verletzung Bei Verletzungen immer gründlich hinschauen!!!
59 Vitalfunktionen Rettungsdienst Notarzt Klinik A Seitenlage, Esmarch, Güdel (Larynx-)tubus Tubus, Tracheotomie B Inhalation, Beutel-Maske, O 2 Beutel-(Larynx)-tubus Beatmungsgerät C Schocklagerung, Blutstillung i.v. / i.o.-zugang, Infusion Katecholamine, ZVK D BZ-Kontrolle, Benzodiazepin weitere Medikamente EEG, CT etc. E Wärmeerhalt Wärmererhalt Aktive Erwärmung Abschluß
60 Weitergehende Information / Hilfe Kindernotfall-Telefon 06051 / 87-2571 Bitte alle Kinder mit Notarztbegleitung parallel zum Leitstellenfax auch telefonisch anmelden! Abschluß
61 Take-Home-Message - Auch bei Kindern sind eine klinische Untersuchung sowie ein adäquates Monitoring absolut sinnvoll! - Setzen Sie konsequent Basismassnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen um! - Verzichten Sie auf alle Massnahmen ohne gesicherten Nutzen oder deren (Neben-)Wirkung Sie nicht sicher beherrschen! Abschluß
62 Keine Angst vor dem Kindernotfall! Dr. Manuel Wilhelm Ärztlicher Leiter / Neonatologie & Kinderintensiv Kinderklinik Gelnhausen Vielen Dank!