Symposium 2005 Klinische Dokumentation im Krankenhaus Typische Kodierprobleme, Lösungswege und Änderungen 2005 aus Sicht der Endokrinologie und Rheumatologie Nadine Fraek Medizinische Klinik und Poliklinik III Universitätsklinikum Gießen
Inhalte des Vortrags Dokumentationsworkflow in der Medizinischen Klinik III Änderungen in der Kodierung des Diabetes mellitus 2005 Fallbeispiele Häufige Kodierfehler DKR Diabetes mellitus Diabetes Diagramm zur Festlegung des Diabetes Typs Rheumatologische Komplexbehandlung
Dokumentationsworkflow Entlassung Arztbrief Ärztl. Primärdokumentation nein Stationsarzt Diagnosen- und Prozedurenkodierung MD Diagnosenprüfung und Prozedurenprüfung und ggf. Änderung MD ja Fallabschluss MD Medizincontrolling prüft noch mal nach Freigabe und Datenübermittlung MD
Änderungen 2005 in der Kodierung des Diabetes mellitus In der ICD-GM Version 2005 sind folgende Diabetes- Kodes geändert: Die Zustände.0- mit Koma und.1- mit Ketoazidose sind dann grundsätzlich als entgleist zu kodieren. An fünfter Stelle steht die 1 Beispiel: E10.11 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Diabetes Typ I] mit Ketoazidose
Änderungen im DRG System 2005 Endokrinologie: In der MDC 10 ist die Anzahl der DRG s durch Zusammenlegungen von 29 auf 27 reduziert worden. Dies betrifft auch die K62. Splitts A und B K62Z K01: Operative Eingriffe bei Diabetes mellitus. Kriterium des Gefäßeingriffs wurde hinzugefügt Neu: K13Z Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus. Rheumatologie: Zur Abbildung rheumatologischer Leistungen Einführung von Zusatzentgelten
Fallbeispiel 1 Patient 79jährig, männlich kommt mit folgenden Beschwerden in die Klinik: Abklärung zunehmender Abgeschlagenheit und Schwäche begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt: Labor, Hämoccult, Hämolysediagnostik, HLO Atemtest, Thoraxaufnahme, Oberbauchsonographie, Nierendopplersonographie, Echokardiographie, Neurologisches Konsil, Proximale Intestinoskopie Befunde keine eindeutige Ursache für die zunehmende Schwäche und das Erbrechen. Laborchemisch zeigt sich das Bild einer megaloblastischen Anämie. Einleitung einer Therapie mit Folsäure und Vitamin B12 Bekannte Myasthenia gravis: kein neuer Schub Gastroskopie: entzündliche Pseudopolypen, die jedoch aufgrund hoher Blutungsgefahr bei Marcumartherapie, nicht abgetragen wurden. Nierendopplersonographie: Nierenarterienstenose
Diagnosen und OPS Fallbeispiel 1 Hauptdiagnose: D53.1 : Sonstige megaloblastäre Anämien Nebendiagnosen: K29.4: Chronische atrophische Gastritis N18.83: chronische Niereninsuffizienz Stadium III K31.7: Polyp des Magens und Duodenums E11.90: Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ II Diabetes] E71.3: Störungen des Fettsäurestoffwechsels G70.0: Myasthenia gravis E01.0: Jodmangelbedingte diffuse Struma I48.19: Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern OPS: 1-632 Proximale Intestinoskopie
Fallbeispiel 2 Pat. 83jährig, weiblich, kommt zur stationären Aufnahme wegen: Wundheilungsstörungen bei diabetischem Fußsyndrom bds., bekannter pavk und diabetischer Nephropathie Untersuchungen: Routinelabor, diab. Laboruntersuchungen, Fettstoffwechselparameter, Thyreologie, EKG, Lungenfunktionsuntersuchung, PTA, Angiologie
Diagnosen Fallbeispiel 2 Hauptdiagnose E11.71 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen,entgleist Nebendiagnosen: I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulcerationen B99 Superinfektion I13.91 hypertensive Herz- und Nierenkrankheit, mit Angabe einer hypertensiven Krise I79.2* periphere diabetische Angiopathie G63.2* diabetische Neuropathie I77.1 Arterienstriktur Arteria femoralis M86.97 Osteomyelitis: Knöchel und Fuß L02.4 Hautabszeß, Furunkel, Karbunkel an Extremitäten A49.0 Staphylokokkeninfektion D64.9 Anämie
OPS Fallbeispiel 2 5-865.7 Amputation und Exartikulation Fuß: Zehenamputation 5-893.0g Chirurgische Wundtoilette und Entfernung von erkranktem Gewebe: Fuß 5-894.1g Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: lokal mit primärem Wundverschluss: Fuß 8-800.2 Transfusion: Erythrozytenkonzentrat 1-5TE 8-191.5 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen: Hydrokolloidverband 8-836.0b Perkutan transluminale Gefäßintervention Angioplastie(Ballon): Gefäße Oberschenkel 3-607 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten 3-605 Arteriographie der Gefäße des Beckens
Häufige Kodierfehler Falsche Hauptdiagnose ausgewählt (Upcoding!) Falscher Diabetes Code Symptome kodiert, deren Grundkrankheit aber bekannt ist Keine OPS verschlüsselt Nebendiagnosen werden kodiert, die jedoch keinen Ressourcenverbrauch haben Ändern des Codes für Schlaganfall in Folgen eines Schlaganfalls, falls Ressourcen verbraucht wurden
Kodierrichtlinien Diabetes mellitus Aufnahme wegen Diabetes mellitus oder einer Komplikation Grunderkrankung D.m. wird behandelt + 1 bestehende Komplikation E1x.6x Beispiel Aufnahme wegen entgleistem Diabetes mellitus Typ II und anamnestisch bestehender diabet. Nephropathie, die jedoch keinen Behandlungsaufwand hat. Hauptdiagnose: E11.61 Nebendiagnose: keine
Kodierrichtlinien Diabetes mellitus hat der Diabetes oder eine Komplikation hauptsächlich die stationäre Aufnahme veranlasst, so wird folgendermaßen kodiert: Grunderkrankung D.m. wird behandelt + multiple Komplikationen E1x.7x Beispiel Pat. mit D.m. Typ II mit multiplen Komplikationen wird wegen Stoffwechselentgleisung aufgenommen. Die Komplikationen werden mitbehandelt. Hauptdiagnose: E11.71 mit Nebendiagnosen: G63.2* diab. Polyneuropathie I79.2* Periphere Angiopathie H36.0* diabetische Retinopathie
Kodierrichtlinien Diabetes mellitus Verschlüsselung spezifischer Diabetes Komplikationen Beispiel: Pat. mit Diabetes Typ I kommt zur Behandlung seiner diabetischen Retinopathie Hauptdiagnose: E10.30 Nebendiagnose: H36.0* Nierenkomplikation E1x.2x N08.3*Glomeruläre Krankheit bei DM Neurologische Komplikation E1x.4x G59.0* Diab. Mononeuropathie G63.2* Diab. Polyneuropathie Periphere vaskuläre Komplikation E1x.5x I79.2* Periphere Angiopathie Der Kode für die Manifestation ist nur anzugeben, sofern er der Nebendiagnosendefinition entspricht
Diabetes Diagramm 1 Start Schwangerschaftsoder Gestationsdiabetes ja O24. - Vierte Stelle vgl. ICD nein Typ 1 (juveniler DM) Sekundärer DM E13. Typ 2 (Altersdiabetes) E10. E11. nein DM nach med. Maßnahmen ja Zusätzlich E89.1 Diagramm 2
Diabetes Diagramm 2 Festlegung der 5. Stelle Start Fünfte Stelle 0 nein entgleist ja Fünfte Stelle 1
Rheumatologische Komplexbehandlung OPS 8-974.- Mindestanforderungen: Fachärztliches Behandlungsteam (FA für Rheumatologie) Abdeckung von 3 Therapiebereichen: Physiotherapie/physikalische Therapie, Ergotherapie, Schmerztherapie, Gesprächspsychotherapie in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen mit einer Therapiefrequenz von mindestens 11 Wochenstunden, kognitive Verhaltenstherapie Einsatz folgender diagnosebezogener Instrumente: Disease activity score 28(DAS 28), Funktionsfragebogen Hannover, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) oder Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) Die numerische Rating-Skala/Visuelle Analog Skala (NRS/VAS) ist als Schmerzscore zur Beurteilung der Schmerzintensität zu verwenden Prozessorientiertes Behandlungsmanagement: standardisierte Befunderhebung, Bestimmung der Krankheitsaktivität, der Funktionseinschränkung und des Schmerzausmaßes zu Beginn und Ende des stationären Aufenthaltes
Vielen Dank für s Zuhören Bestehen noch Fragen?