Folie 1 Vortrag Allgemeine Psychosomatik im AEMI, Montag, den 06.06.2010 Historie Wurzeln der Psychosomatischen Medizin liegen in der Antike: Platon, Aristoteles, Hippokrates u.a. schrieben der Psyche eine Bedeutung bei der Entstehung von Krankheiten zu. Dies war über Jahrhunderte selbstverständlich u. entsprach dem christlichen Weltbild. 1787 formulierte der schottische Arzt William Culllen den Begriff der Neurose für organisch nicht erklärbare Krankheiten, der später von Sigmund Freud u. der Psychoanalyse aufgegriffen wurde. Er erklärte umweltbedingte, psychogen entstandene Krankheiten, die zur Störung der psychischen u./o. körperlichen Funktion u./o. Persönlichkeitsstruktur führen. 1818 formuliert J.C. Heinroth erstmals den Begriff Psychosomatische Medizin Mitte des 19. Jhdts wurde die Naturwissenschaft dominant: die Aufklärung hatte zur tiefen Spaltung von Geistes- u. Naturwissenschaften u. damit zur Dichotomie von Körper u. Seele geführt. Die Psychosomatik ist die kulturgeschichtliche Antwort des Abendlandes hierauf, die biologische, psychische u. soziale Faktoren wieder stärker integriert, als die Naturwissenschaften. Folie 2 Diese Psychosomatische Gegenbewegung hat 3 Traditionen: 1. die holistische: sie betont, dass jede Krankheit unvermeidlich psychosoziale Aspekte hat, dementsprechend werden Kranke behandelt u. keine Krankheiten. 1941 schrieben Weiss u. English das erste Lehrbuch für Psychosomatische Medizin u. schlagen vor, nicht den Körper weniger, sondern die Psyche mehr zu studieren 2. die psychogenetische: Freud beschrieb hier das Konversionsmodell, welches körperliche Symptome ohne organpath. Korrelat erklärte. Alexander beschrieb 1950 die "heiligen 7" somatischen Erkrankungen u. beschrieb unbewußte spezifische Konflikte hierzu (Ulcuskrankheit, Bluthochdruck, Colitis ulcerosa, Neurodermitis, Asthma bronchiale, Basedowsche Krankheit sowie... ) Victor von Weizäcker (Internist) schlug vor, das SUBJEKT stärker in der Medizin einzuführen.
Michael von Balint tat dies für die Arzt-Patient-Beziehung, die er im Vordergrund sah. 3. die psychophysiologische: diese basiert auf der Stresstheorie von Cannon (1914) u. später von Selye (1907-1922), der Lehre vom Umgang des Organismus mit Belastungssituationen u. der Entstehung von Adaptationskrankheiten bei Nichtbewältigung. 1927 gab es die erste Psychoanalytische Psychosomatische Klinik in Berlin, die in der Nachkriegszeit von weiteren gefolgt wurde. 1949 Gründung der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapie, Psychosomatik u. Tiefenpsychologie= heutiger DGPT. 1973 Gründung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (Thure von Uexküll) mit integrativem, holistischem Ansatz. 1980 Integration der VT in die Richtlinienpsychotherapie (von 1967) 1984 Konzeptualisierung der Psychosomatischen Grundversorgung 1990 bei Wiedervereinigung Deutschlands Einführung des Zweitfacharztes Psychotherapie i.d. Weiterbildungsordnung. Definition u. Anliegen der Psychosomatik: Thure von Uexküll plädiert im Vorwort seines Lehrbuches für die Synthese der oftmals getrennt voneinander bestehenden Denkmodelle, die ärztlichem Handeln bzw Psychotherapeutischen Handeln zugrundeliegen. Hierzu 2 Zitate: -Die Somatiker: "Medizin wird Naturwissenschaft sein, oder sie wird nicht sein". -Die Psychosomatiker: "Die Psychosomatik wird eine tiefenpsychologische sein, oder sie wird nicht sein"(victor von Weizäcker). Enge Definition von Psychosomatik: Bei einer psychosomatischen Erkrankung bestehen bei Auslösung, Verlauf u. Wiederauftreten nachweisbare ursächliche Zusammenhänge mit gravierenden psychischen u./o. sozialen Faktoren, weniger jedoch mit körperlichen Faktoren. weitergefasst: Psyche, Soma u. Gesellschaft bedingen in dauerndem Aufeinandereinwirken Gesundheit u. Krankheit (multifaktorielles pathogenetisches Modell). Die Diagnose einer Psychosomatischen Erkrankung wird mithilfe der psychosomatischen Anamnese gestellt.
(s. evtl. noch Stichwort im Wörterbuch) Zentrales Anliegen der Psychosomatik ist, Menschen in ihrer Ganzheitlichkeit systematisch zu verstehen u. den Betroffenen in der Behandlungspraxis angemessen zu begegnen. (Wörterbuch der Psychotherapie) Folie 3 Psychosomatische Medizin ist die Lehre von den körperlich-seelisch-sozialen Wechselwirkungenin der Entstehung, im Verlauf u. in der Behandlung von menschlichen Krankheiten. Sie muß ihrem Wesen nach als personenzentrierte Medizin verstanden werden. (Hoffmann/ Hochapfel) In der ICD-10-Klassifikation werden Psychosomatische Krankheiten erfaßt unter Folie 4 -F45= somatoforme Störungen : organpath. Substrate, begleitet werden sie in der Regel von unterschiedlichen Graden von Angst u. Depresssion, häufigste sind gastrointestinale, kardiovaskuläre, respiratorische aber auch Schmerzsyndrome wie Schulter-Nacken- oder Low back pain syndrome Folie 5 -F54 = psychologische u. Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten : mit organpath. Korrelat, i.d. Regel spielen langanhaltende psychische Belastungen (Sorgen, Konflikte, Ängste) eine wesentliche Rolle (Bsp.Asthma, Urticaria, Magenulcus, Colitis ulc., Ekzem). Beide neigen zur Chronifizierung bei einseitiger Behandlung mit erhöhter subjektiver Belastung des Patienten, aber auch erhöhten objektiven diag. + therapeut. Kosten. Beiträge zum heutigen Wissensstand der Psychosomatik: Aus der Psychoanalyse: Konversion (Freud) Organspezifitätstheorie (F. Alexander) Desomatisierung u. Resomatisierung (Schur) zweiphasige Abwehr (A. Mitscherlich) Alexithymie (Nemiah/ Sifneos) Aus der systemischen Therapie: Krankkheit wird als Kommunikationsproblem angesehen (Satir/ Minuchin/ Selvini-Palazzoli) Aus den humanistischen Methoden: entsprechend deren Menschenbild wird ein phänomeno-
logisch orientierter personaler Zugang zum Menschen eröffnet Aus der Verhaltensmedizin: sog. lerntheoretisches Konzept (Streß-, coping- u. Life-Eventforschungsbeiträge) Aus der Forschung der 90er Jahre: Verlassen monokausaler reduktionistischer Theorien zugunsten des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodelles Den Selbstregulations- u. Selbstheilungspotentialen wird mehr Aufmerksamkeit geschenkt, ebenso wie der Prophylaxe u. Salutogenese (Uexküll/ von Weizäcker etc) Wenn wir jetzt einzelne Modelle ansehen, müssen wir immer bedenken, dass diese fast nie in Reinform vorkommen, sondern uns als Therapeuten die Hypothesenbildung erleichtern! Konversionsmodell Modell für die Umsetzung seelischer Konflikte in körperliche Phänomene. (Psycho)dynamisch liegt beim Konversionssymptom die Darstellung von Konflikten, Wünschen, Befürchtungen oder Phantasien in eine für den Patienten nicht mehr verständliche Körpersprache zugrunde, von Uexküll nannte sie deshalb auch Ausdruckskrankheit. Hier wird ein unbewußter Konflikt symbolisiert-das Thema kann unbewußt bleiben-die psychische Spannungsabfuhr gelingt über die Symptombildung. Das körperliche Symptom bringt dabei den Triebwunsch (unerträgliche Vorstellung) sowie dessen Verbot zum Ausduck. u. hat so gleichzeitig Befriedigungs-u. Bestrafungschsrakter. (ursprgl: libidinöse Energie wird umgewandelt in somatische Innervation: somatische/sensible oder motorische Symptome) Bsp.: Armlähmung eines aggressiv gehemmten Patienten drückt z.b. aus: "ich will die Hand gegen niemanden erheben". Daneben hielt Freud die Entstehung von Symptomen direkt aus der vegetativen Spannung heraus für möglich, ähnlich wie bei einem "Überlaufmodell" anlässlich zu großer Streßüberflutung. Er bezeichnete Störungen, die so entstehen als Aktualneurose. Eine Konversion erfolgt hier nicht (heute in vielen Modellen enthalten). Folie 6 Organspezifitätstheorie (F. Alexander 1950) Alexander war Leiter des PA-Institutes in Chicago u. um einen Brückenschlag zur Organmedizin bemüht. Neben der Anerkennung des Freud'schen Konversionsmodelles postulierte er das Modell der Organneurose: hier werden die körperlichen Symptome als als funktionelle Begleiterscheinungen von
chronisch unterdrückten emotionalen Spannungen verstanden. Modell hierfür: -Hauptaufgabe des Organismus ist die Aufrechterhaltung der inneren Homöostase. Das Vegetative Nervensystem ist hierbei für die "inneren Angelegenheiten " zuständig. Hierbei ist die Arbeitsteilung zwischen sympatischen u. parasympatischen Anteilen gestört. Er unterscheidet 2 Grundstörungen: Folie 7 1. der Organismus verharrt im Zustand der Bereitstellung zu einer notwendigen Handlung (der Sympaticus überwiegt) 2. der Organismus reagiert auf die Notwendigkeit zu Handeln mit Rückzug (in den Abhängigkeitszustand) (der Parasympaticus überwiegt) Emotionale Verfassungen wurden dabei den sympatischen u. parasympatischen Bereitstellungen zugeordnet. Das Konzept besagt: 1. es besteht eine Vulnerabilität eines Organes 2. es besteht eine spezifische PD Konfiguration incl. Abwehr 3. es besteht eine aktuelle Auslösesituation Bsp.: Störungen der Atmungsfunktionen (Asthma bronchiale) = spezifischer Konflikt: um eine nicht gelöste Mutterbindung kreisende Konflikte als psychdynamischer Kernfaktor. Als Abwehr gegen diese infantile Fixierung können sich alle Arten von Persönlichkeitszügen entwickeln. Der Konflikt besteht zwischen den sexuellen Wünschen u. dem Anlehnungsbedüfnis. oder: Hypertonus = unterdrückte feindselige Regungen Die Zuordnung einer emotionalen Konstellation zu einer bestimmten Pathophysiologie ist unhaltbar. DE- u- REsomatisierung (nach M. Schur) Desomatisierung beschreibt den in der gesunden Entwicklung des Kindes fortlaufend stattfindenden Prozess der Reifung von wenig ausdifferenzierten psychischen u. somatischen Strukturen mit eher primärprozesshaften Reaktionsweisen (unbewußt/ unkontrolliert) zu zunehmenden Reifung des Ich's mit mehr psychisch bewußten sekundärprozeßhaften Verarbeitungsformen. Unter bestimmten Umständen, z.b. wenn eine innere oder äußere Gefahr nicht mehr mit den verfügbaren Energien bewältigt werden kann, kommt es durch die druckbedingte Angst zur Umkehrung des Vorganges, der sog. Resomatisierung: dies passiert dann im Sinne einer Regression in somatische Reaktionen. Folie 8
2-phasige Verdrängung Mitscherlich postuliert, dass sowohl bewußte als auch unbewußte Affekte körperlich korrespondierende Erregungskorrelate haben. Mitscherlich denkt nun, dass der Mensch zur Lösung einer gravierenden Konfliktsituation zwar zunächst versuchen wird, eine Lösung auf der psychischen Ebene zu entwickeln, aber falls diese nicht ausreichen sollte, dann die Möglichkeit einer "Flucht in die Krankheit" hat. Folie 9 In jedem Fall geht der organischen Symptombildung der Konfliktlösungsversuch mit psychischen Mitteln voraus. Alexithymie Folie 10 = Merkmale der psychosomatischen Struktur : bisher konnte dieses Konzept der Spezifität von Persönlichkeitszügen nicht bewiesen werden, ernstzunehmende Forschungsergebnisse machen jedoch wahrscheinlich, dass Menschen, die solchermaßen keinen Kontakt zu ihrer Emotionalität haben, für die Entwicklung psychosomatischer Störungen eher gefährdet sind u. bei diesen überrepräsentiert sind. hier auch hingehörend: Stressmodell. Lerntheoretisches Konzept Folie 11