Methamphetaminabhängigkeit Relevanz für die psychiatrische Versorgung im Eltern-Kind-Setting - Textextrakte und Quellenverweise - Phenethylamine Amphetaminartige Substanzen (ATS) Leiten sich strukturell vom Phenethylamin ab Stimulieren das Zentrale Nervensystem Amphetamin Methamphetamin ( Crystal ) MDMA ( Ecstasy ) 1
Phenethylamine Pflanzliche Alkaloide Ephedra: Ephedrin, Pseudoephedrin Ephedra Arten gehören zu den ältesten als Medizin und Genußmittel verwendeten Pflanzen (Neanderthaler, Traditionelle chinesische Medizin) Peyote Kaktus (Lophophora williamsii): Mescalin Phenethylamine Vorkommen beim Menschen Dopamin Noradrenalin 2
Methamphetamin Geschichte 1938 Methamphetamin unter der Marke Pervitin von den Temmler-Werken in den Handel gebracht Einsatz im 2. Weltkrieg Steigerung der Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit bei Soldaten, Fahrzeugführern und Piloten. Methamphetamin: Sport Doping 3
Epidemiologie Aktuelle Daten zur weltweiten Verbreitung aus UNODC: World Drug Report 2016 https://www.unodc.org/wdr2016/ World Drug Report 2016 Methamphetamin Produktion Missbräuchlich zur Methamphetaminproduktion verwendete pseudoephedrinhaltige Präparate (BKA Lagebericht 2011) Verschreibungspflicht nach 48 AMG für Pseudoephedrin > 720 mg /Pckg. (2011) 4
Abwasser Analysen http://www.emcdda.europa.eu/topics/pods/waste-water-analysis Teilweise Erholung des Dopamin-Transporters bei Methamphetamin- Konsumenten nach fortgesetzter Abstinenz Volkow et al. (2001) Loss of dopamine transporters in methamphetamine abusers recovers with protracted abstinence. J. Neurosci. 21(23):9414 9418 5
Methamphetamin Konsumformen Konsumformen und Wirkungseintritt Oral (20-30 Min.) Nasal, überwiegend (5-10 Min.) Rauchen (~ 1-3 Min.) Parenteral (i.v.) (< 1 Min.) Intensiver Kick bei schnellem Anfluten Phenethylamine Wirkungen / Nebenwirkungen Effekte Stimulation Euphorie Wachheit Sozialkontakte Nebenwirkungen Tachykardie Hypertonus Hyperthermie Schwitzen Appetitminderung Krampfanfälle Xerostomie, Karies, Bruxismus Abhängigkeit Gedächtnisstörungen Halluzinationen Paranoide Psychosen Gesteigerter Antrieb Impulsivität Angst Depression 6
Ecstasy Problematik der unklaren Beimischung http://www.drugscouts.de/ "Gesetz zur Bekämpfung der Verbreitung neuer psychoaktiver Stoffe" (Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz NpSG) Berlin, 23. September 2016 Der Deutsche Bundestag hat in 2./3. Lesung das "Gesetz zur Bekämpfung der Verbreitung neuer psychoaktiver Stoffe" (Neuepsychoaktive-Stoffe-Gesetz NpSG), so genannte "Legal Highs", beschlossen. Das Gesetz enthält in Ergänzung zum einzelstofflichen Ansatz des Betäubungsmittelgesetzes eine Stoffgruppenregelung, um NPS zukünftig rechtlich effektiver begegnen zu können. Die beiden Stoffgruppen von NPS, die dem Verbot unterliegen, sind in der Anlage des Gesetzes aufgeführt: Von 2-Phenethylamin abgeleitete Verbindungen (d.h. mit Amphetamin verwandte Stoffe, einschließlich Cathinone) Cannabimimetika / synthetische Cannabinoide (d.h. Stoffe, die die Wirkung von Cannabis imitieren) 7
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) S3-Leitlinie: Methamphetamin-bezogene Störungen. Konsultationsfassung http://www.aezq.de/aezq/crystal-meth S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen Schwangere, junge Mütter und pränatale Schädigungen (I) Die höchste Prävalenz problematischen Methamphetamin-Konsums bei Frauen findet sich in der Altersgruppe zwischen 20 und 30 Jahren Eine besondere Problemlage bei diesen Methamphetamin konsumierenden jungen Frauen im gebärfähigen Alter besteht darin, dass es hier auch im Vergleich zu anderen Drogen überproportional häufig zu Geschlechtsverkehr ohne Kontrazeption und damit ungewollten Schwangerschaften kommt Gründe dafür dürften in der spezifischen, sexuell enthemmenden und erlebnissteigernden Substanzwirkung von Methamphetamin liegen (erhöhte Intensität der sexuellen Erregbarkeit und des Orgasmuserlebens). S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 8
S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen Schwangere, junge Mütter und pränatale Schädigungen (II) Diese sexualisierende Wirkung in Verbindung mit dem drogenbedingten Verlust an exekutiver Kontrolle und Selbststeuerung ist tendenzell mit weiteren Risikoverhaltensweisen (häufig wechselnde Sexualpartner bis hin zu exzessiver Promiskuität, ungeschütztem Geschlechtsverkehr, Beschaffungsprostitution) verbunden. Bei dauerhaftem Methamphetamin-Konsum kann sich eine Störung des Menstruationszyklus einstellen, was den Überblick über die Abstände der Periode einschränkt. Diese Faktoren erhöhen das Risiko ungeplanter bzw. spät bemerkter Schwangerschaften sowie einer verzögerten oder unzureichenden Geburtsvorbereitung vermutlich erheblich S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen Postpartale Konsequenzen und Spätfolgen (I) Die Datenlage zu den postnatalen Konsequenzen und Spätfolgen einer pränatalen fetalen Exposition bei den Kindern ist noch rudimentär. Als Langzeitfolgen zeigen ca. drei Viertel aller betroffenen Kinder Entwicklungsdefizite wie verzögerte Sprach- und motorische Entwicklung durch dauerhaft erhöhten Muskeltonus mit eingeschränkter Beweglichkeit, Schwierigkeiten beim Krabbeln, überstreckten Gelenken und der Vermeidung von Beugebewegungen Weiterhin wurden Lern-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, eine erhöhter Stressreagibilität sowie besondere Verhaltensauffälligkeiten (Aggressivität, Ängstlichkeit, Deprimiertheit, Zurückgezogenheit) bis ins Grundschulalter beobachtet S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 9
S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen Postpartale Konsequenzen und Spätfolgen (IÌ) Neurokognitive Schädigungen ähneln vermutlich denen des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS/ FASD), jedoch ist die Datenlage zu Langzeitfolgen für die kindliche Entwicklung bei Methamphetamin-Exposition noch unzureichend. Nach der Geburt kommt es aufgrund der Drogenexposition durch Stillen, Vernachlässigung oder familiäre Gewalt oftmals zu Kindeswohlgefährdungen Ambivalenz der Mutter, Ablehnung des Neugeborenen und Vermeidung der Kommunikation mit dem Nachwuchs stellen postpartale Komplikationen der Mutter-Kind-Bindung bei Methamphetamin-Konsum dar. Weitere Risikofaktoren sind Polytoxikomanie, niedriger sozioökonomischer Status, Mangelernährung, unzureichende medizinische Betreuung und virale Infektionen. S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 Studie Crystal Meth und Familie Zur Analyse der Lebenssituation und des Hilfebedarfs betroffener Kinder https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/downloads/forschun gsberichte/crystalmeth_und_familie_abschlussbericht_20160222.pdf 10
Differentialdiagnostik Nicht selten schildern Konsumierende und auch deren Angehörige Symptome, die typische Intoxikations- oder Entzugssymptome (ICD-10/DSMV) sind, ordnen sie aber eigenständigen Erkrankungen zu: hyperkinetisches Entzugssyndrom selbstdiagnostiziertes ADHS mit Behandlungswunsch mit Methylphenidat, besonders, wenn dies in der Szene in solcher Situation mit positivem Ergebnis ausprobiert wurde entzugsbedingte Anhedonie, Depressivität Depressions-Diagnosen emotionale Instabilität und dissoziales, wenig empathisches Verhalten im ersten Jahr der Abstinenz bei chronischem Konsum Persönlichkeitsstörungen wie Borderline-Persönlichkeitsstörung, narzisstische Persönlichkeitsstörung und dissoziale Persönlichkeitsstörung Methamphetamin-induzierte Angststörung Angststörungen Methamphetamin-induzierte Schlafstörung z. B. Narkolepsie Methamphetamin-induziertes maniformes Syndrom Bipolare Störung S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 Therapie und Hilfe - Übersicht Selbsthilfe Niedrigschwellige & aufsuchende Angebote Ambulante Suchtberatung Ambulante (Richtlinien-) Psychotherapie Stationäre Entgiftung Qualifizierte Entzugsbehandlung Ambulante medizinische Rehabilitation Stationäre medizinische Rehabilitation Stationäre Soziotherapien Ganztägig ambulante Rehabilitation (ehemals teilstationär) Ambulante Nachsorge, poststationäre Behandlung Betreutes Einzelwohnen Betreute Wohngemeinschaften S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 11
Akuttherapie: Somatische Entgiftung Stationäre Entgiftung Ziele (u. a.): Behandlung von Intoxikationen und/oder Entzugssymptomen Angebote (u. a.): medizinische Versorgung, psychiatrische Begleitung Beschränkt auf die Dauer der Intoxikations- bzw. Entzugs-symptomatik, 7-14 Tage S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 Qualifizierte Entzugsbehandlung Suchtpsychiatrische bzw. -medizinische Akutbehandlung, die über die körperliche Entgiftung hinausgeht und Behandlungselemente in Hinblick auf die Grunderkrankung Abhängigkeit integriert Ziele (u. a.): Behandlung von Intoxikations- und Entzugssymptomen, Diagnostik und Behandlung psychischer und somatischer Folge- und Begleiterkrankungen Sicherstellung des nahtlosen Übergangs zu einer evtl. Entwöhnungsbehandlung bzw. individuell geeigneten spezifischen Behandlungsangeboten Angebote (u. a.): multidisziplinär zu erbringende psycho- und soziotherapeutische Interventionen zur Förderung der Änderungsbereitschaft (Motivational Interviewing), der Änderungskompetenz und der Stabilisierung der Abstinenz. Steigerung der Motivation zur Inanspruchnahme weiterführender Hilfen S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 12
Akutbehandlung Drogen im Eltern-Kind-Setting Probleme Patienten im Akutsetting kommen häufig als akute Notfälle mit Intoxikation / Mischintoxikation / Psychotischen Symptomen Eltern-Kind-Setting (u.a. Beaufsichtigung durch Elternteil) dann nicht immer möglich Methamphetamin-Konsum im Kontext Familie Methamphetamin Konsumierende sollen über die Zusammenhänge der Substanzwirkung mit Sexualität, die Risiken ungeplanter Schwangerschaften und einer pränatalen Substanzexposition für das Kind aufgeklärt werden. Methamphetamin konsumierenden Eltern sollen Elternkompetenztrainings angeboten werden. Methamphetamin konsumierende Eltern sollen über Angebote der Jugend- und Familienhilfe informiert werden. S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 13
Schizophrenien und Methamphetamin-induzierte Psychosen Diagnostik Komorbide Psychosen treten im Wesentlichen als drogeninduzierte Psychosen (ICD-10: F 15.5) und als schizophrene Psychosen (F20.X) auf. Sie sind von psychotischen Symptomen während einer Intoxikation zu unterscheiden. Letztere halten nur solange an, wie die unmittelbare sonstige Drogenwirkung erwarten lässt. Die Abgrenzung der drogeninduzierten Psychosen im ICD-10 als psychotische Störung innerhalb des Kapitels F1 Störungen durch psychotrope Substanzen bezeichnet von den Schizophrenien (F.20) erfolgt durch folgende Merkmale [53]: Auftreten während oder unmittelbar nach Substanzgebrauch (innerhalb von 48 Stunden); zumindest teilweiser Rückgang innerhalb eines Monats; vollständige Rückbildung innerhalb von sechs Monaten. In der Praxis ist diese Unterscheidung oft nicht möglich, da keine längerfristige Abstinenz erreicht wird. Im Behandlungsverlauf sollten jedenfalls regelmäßige toxikologische Tests durchgeführt werden. S3 Leitline Methamphetamin bezogene Störungen Konsultationsfassung 2016 Rehabilitation 14
Psychotherapeutische / psychosoziale Interventionen Motivational Interviewing (MI) Herausbilden therapeutischer Allianz Empathie, Feedback, Reframing des Verhaltens Psychoedukation Information Psychotherapeutische / psychosoziale Interventionen Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Motivation zu und Verstärkung von Verhaltensänderung in Bezug auf Konsumverhalten (Ziel: Abstinenz) Ressourcenorientiertes Vorgehen Verbesserung von Coping Skills Vermeiden von Risikoverhalten Vermeiden von Triggersituationen für Konsumverhalten 15
Psychotherapeutische / psychosoziale Interventionen Rückfallprophylaxe Umgang mit Craving Erarbeitung individueller Risikosituationen Polysubstanz bezogen Erarbeitung individueller Trajektorien des Konsums Substanz Wechselwirkungen (psychisch, somatisch) Wechselseitiges Bedingungsgefüge mit komorbiden Erkrankungen Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention (MBRP) Aufmerksamkeit auf eigenes Erleben gerichtet Komplexes Bedingungsgefüge auch bei Polysubstanz Abhängigkeit Schwerpunkte Indikative Gruppen Persönlichkeitsstile Persönlichkeitsstörungen (Borderline P.) Emotionale Instabilität im subakuten Entzugssyndrom Soziales Kompetenztraining Impulsivität Aggressivität Berufsbezogene Kompetenzen 16
Schwerpunkte Indikative Gruppen Depressionsgruppe Verhaltentstherapeutische Gruppentherapie Angstbewältigung Verhaltentstherapeutische Gruppentherapie Fokussierte, individuelle verhaltenstherapeutisches Arbeit Psychotherapeutische / psychosoziale Interventionen Einzelpsychotherapie Kontingenzmanagement (CM) Systematische Anwendung von Elementen aus operanten Lernverfahren (Verstärker): Erweiterte Therapievereinbarungen Verhaltensvereinbarungen im Rahmen des Rückfallmanagements Urin kontrollen Drogensuchtests und gezielte Testungen 17
Reintegration in das Erwerbsleben MBOR Medizinischberuflich orientierte Rehabilitation Profiling/Leistungsdiagnostik Arbeitstraining Praktika (Extern/Intern) Bewerbungstraining/Coaching EDV Training Therapie im Eltern-Kind Setting Stationäre Rehabilitation Beispiel AHG Klinik Römhild 18
Therapie im Eltern-Kind-Setting Therapieziele Niedrigschwelliger Zugangsweg in die stationäre Rehabilitation Bei Trennung, Fremdunterbringung (Jugendamt): Zusammenleben mit Kindern vorzubereiten, trainieren und dauerhaft zu ermöglichen Neuerwerb oder Festigung von Erziehungskompetenzen Für die Kinder: Erfahrung eines fördernden und von intakten Interaktionen gekennzeichneten sozialen Umfeldes Obwohl keine direkten psychotherapeutischen Interventionen mit den Kindern erfolgen, stellt diese Normalisierung des Beziehungsumfeldes bei gleichzeitiger Therapie der Eltern/des Elternteiles häufig eine deutliche Besserung etwa vorhandener Verhaltensstörungen bei den Kindern Therapie im Eltern-Kind-Setting Unterbringung der Kinder Unterbringung in entsprechend spezialisierten Bezugsgruppen (Alkohol-und Drogenbereich) Zimmer sind entsprechend für gemeinsamen Aufenthalt mit Kindern ausgelegt Möglichkeit zur Nutzung des Spielzimmerns, eines Spielplatzes und einer Küche Spiele, Spielsachen und Spielgeräte (z.b. Dreiräder oder Fahrräder) können ausgeliehen werden Gesonderte Sporthallen-und Kinozeiten stehen zur Verfügung Kontakt zum Reitverein und Streichelzoo der Klinik vorhanden 19
Therapie im Eltern-Kind-Setting Betreuung der Kinder Klinikeigener Kindergarten für nichtschulpflichtige Kinder während der Therapiezeiten der Eltern kann genutzt werden (Erzieherin und Heilpädagogin) Alle Schularten (auch Sprachheilschulen oder Schulen für Kinder mit Lernbehinderung) stehen für schulpflichtige Kinder zur Verfügung (Hinund Rückfahrt durch klinikeigenen Fahrdienst gewährleistet) Besuch von Elternabenden und Kontakte zu Lehrern werden gefördert Außerhalb der Therapiezeiten obliegt die Betreuung der Kinder in vollem Umfang den Eltern Bei Bedarf oder ärztlicher Verordnung können Termine bei ortsansässigen Logopäden oder Ergotherapeuten wahrgenommen werden Planung von gemeinsamen Freizeitaktivitäten (eventuell unter Einbeziehung des Freizeittherapeuten) Vermittlung von günstigem Kommunikationsverhalten Therapie im Eltern-Kind-Setting Therapieprogramm für Eltern Betreuung in der Bezugsgruppe erfolgt durch Bezugstherapeuten mit Kinder-und Jugendlichen- Psychotherapeutischer Expertise und Weiterbildung Erzieherinnen werden möglichst in den therapeutischenprozess mit einbezogen, indem ihre Beobachtungen bzgl. des Verhaltens der Kinder bzw. des Erziehungsverhaltens der Eltern therapeutische aufgegriffen und reflektiert werden Gemeinsame Therapiegespräche mit Bezugstherapeuten, Erzieherinnen und Patienten Paargespräche bei Bedarf Soziales Kompetenztraining (z.b. Umgang mit Stress, Entlastungs-und Ausgleichsmöglichkeiten, Partnerschaft) 20
Therapie im Eltern-Kind-Setting Therapieprogramm für Eltern / Kinder Indikative Gruppe Eltern und Kind : dort erfolgt die vertiefte Thematisierung alles Aspekte der Kinderbetreuung durch die Rehabilitanden, einschließlich der entsprechenden Auswirkungen auf die eigene Lebensgestaltung (Lebensziele, Freizeitgestaltung, Vereinbarkeit von Berufstätigkeit, Partnerschaft sowie Kindererziehung) Indikativgruppe: Sport für Eltern und Kinder Indikativgruppe: Gemeinsames Spiel und Basteln Beobachtungsbasis erlaubt fundierte Aussagen über Erziehungskompetenz der Patienten, um hier Entlastungsbedarf frühzeitig erkennen und vorbereiten zu können Resilienzförderung Programme Klein, Michael; Moesgen, Diana; Bröning, Sonja; Thomasius, Rainer (2013): Kinder aus suchtbelasteten Familien stärken. Das "Trampolin"- Programm. Göttingen: Hogrefe M.E. Schulze, Ulrike (2014): ECHT STARK! Ein Manual für die Arbeit mit Kindern psychisch kranker und suchtkranker Eltern. Springer Berlin Heidelberg. 21
Broschüre "Hilfen für Kinder aus suchtbelasteten Familien - Kompass für Thüringen" Informationen zu: wie erkenne ich Kinder aus suchtbelasteten Familien wie kann ich den Kindern helfen Erfahrungen aus der praktischen Arbeit wo kann ich Rat suchen spezielle Angebote für Kinder aus suchtbelasteten Familien in Thüringen Entscheidungsmatrix bei verhaltensauffälligen Kindern http://jonathan erfurt.de Förderung der Resilienz: Gruppenangebot Jonathan Kontakt SiT - Suchthilfe in Thüringen gemeinnützige GmbH Präventionszentrum Erfurt Löberstraße 37 99096 Erfurt http://jonathan-erfurt.de 22
Sozialtherapeutische Mutter-Kind-Einrichtung Suchthilfezentrum für Mutter und Kind Wendepunkt Wolfersdorf Mutter-Kind-Einrichtung für suchtmittelgefährdete und suchtmittelabhängige Schwangere und Mütter mit ihren Kindern. Kinder im Alter von 0 bis 6 Jahre Vorschulkinder besuchen den Kindergarten im Ort. Schulkinder die entsprechenden Schulen in der Region. Prävention, Harm-avoidance www.drugscouts.de www.drugcom.de www.praevention-info.de https://breaking-meth.de/ 23
Vielen Dank! HELIOS Klinikum Erfurt www.helios-kliniken.de/erfurt HELIOS Klinikum Erfurt 13.11.2014 24