Radiologische Untersuchungen in der Arbeitsmedizin Chance oder Risiko? Symposium Gefahrstoffe 2015 Schlema VIII Merseburg 25. 27.03 2015 K. HOFMANN PREISS K. G. HERING ERLANGEN DORTMUND 1
Gliederung Radiologie der Pneumokoniosen Historie Was kann man von einer Thoraxübersichtsaufnahme erwarten? Was kann man von einer Computertomographie erwarten? Strahlenexposition Arbeitsmedizinische Vorsorge heute Pflichtvorsorge bei Überschreitung von Arbeitsplatzgrenzwerten Tätigkeit mit krebserzeugenden oder erbgutverändernden Stoffen Angebotsvorsorge Wunschvorsorge Rechtfertigende Indikation zur Röntgenuntersuchung in der arbeitsmedizinischen Vorsorge Welche Untersuchung ist sinnvoll? 2
einige Beispiele: Radiologie der Pneumokoniosen Deutschland ab 1920 1923 E. Saupe Röntgenologische Lungenbefunde bei der sogenannten Bergmannskrankheit der Erzbergarbeiter in Schneeberg Fortschritte Röntgenstrahlen 1931 Viktor Reichmann Über die Diagnose und Begutachtung der Silicose Hefte zur Unfallheilkunde Springer Verlag 1938 E. Saupe Röntgenatlas der Asbestose der Lunge Georg Thieme Verlag 3
Radiologie der Pneumokoniosen USA 1936 L. H. Garland The X Ray Aspects of Pneumoconiosis July 1936 Radiology, 27, 21 32 Die Diagnose wird gestellt aus : Berufsanamnese Klinik Röntgenbild schwächstes Glied in der Kette ist die Klinik stärkstes der Röntgenbefund 4
Thoraxaufnahmen Technik 1934 2014 180 cm Franz Groedel, Lehrbuch und Atlas der Röntgendiagnostik in der inneren Medizin und ihren Grenzgebieten 1934 5
Womit darf befundet werden? Film Schaukasten mit entsprechender Leuchtdichte Qualitätssicherung durch jährliche Überprüfung der Leuchtdichte digitale Radiographie zugelassene Workstation 2 Schwarz Weiß Monitore mindestens 2 K tägliche Konstanzprüfung der Monitore ILO 2000 Referenzfilme (Film) ILO 2011 D Referenzfilme (digital) 6
Anforderungen an Bildwiedergabegeräte (BWG) in der digitalen Radiographie Thorax Auflösung Befundungsmonitor: 2000 x 2000 MP Leuchtdichte > 200 cd/m 2 Maximalkontrast > 100 Bildschirmdiagonale 52 cm Monitor muss abgenommen sein! www.forum roev.de/download Laptop hat bei 19 Zoll max. 1920 x 1280 MP Monitor nicht abgenommen 7
Nachweis von : fortgeschrittenen interstitiellen Lungenerkrankungen Konsolidierungen > 1 2 cm soliden pleuralen Befunden/Ergüssen Pneumothorax kardialen Erkrankungen ossären Veränderungen (eingeschränkt) Thoraxübersichtsaufnahme Welche Erkenntnisse kann man erwarten? 8
Thoraxübersichtsaufnahme Differentialdiagnostische Einordnung von Befunden über flächig nodulär retikulär Verschattungsmuster Lokalisation zum Feld Oberfeld Mittelfeld Unterfeld keine dominante Lokalisation Lokalisation anterior oder posterior im seitlichen Bild Beispiele Silikose nodulär dominant Oberfelder und dorsal Sarkoidose nodulär dominant Mittelfelder und um den Hilus Metastasen nodulär keine dominante Lokalisation 9
Korrelation Thoraxaufnahme / Pathologie Pathologisch-anatomische Untersuchungen zeigen, dass die konventionelle Röntgenthoraxaufnahme in einem Großteil der Fälle die silikotischen Läsionen nicht entdeckt. In 200 von 328 Fällen wurde die Silikose nicht auf der Thoraxaufnahme entdeckt (61 %) Hnizdo et al. 1993
Übersichtsaufnahme / CT kleine Schatten Quarzstaub exponierte Personen 86 x Thoraxbefund positiv 84 x Thoraxbefund negativ n = 170 84 x ILO Kat. 0 davon 12 x CT negativ 65 x ILO Kat. 1 davon 31 x CT negativ knapp 50 % aller Fälle mit kleinen runden Schatten in der Thoraxaufnahme im CT unauffällig modifiziert nach Remy Jardin M. et al: Coal Worker s Pneumoconiosis: CT Assessment in Exposed Workers and Correlation with Radiographic Findings Radiology 1990; 177:363 371 11
Grenzen der Thoraxübersichtsaufnahme in der Regel nur eine Ebene Schlüsselbein 1. Rippe Summationsbild d.h. alle Strukturen überlagern sich 80% der Lunge durch Knochen überdeckt Schulterblatt eingeschränkte Gewebsdifferenzierung Luft Weichteile Knochen in 30 % 50 % Fehleinschätzungen des Befundes Blutgefäße 10. Rippe Herz differentialdiagnostische Einordnung oft nicht möglich Wirbelkörper D. Hadler, Erlangen 12
Diagnostische Referenzwerte Röntgenuntersuchungen 2003 versus 2010 0,04 msv 0,2 msv eff. Dosis 0,03 msv eff. Dosis 0,11 msv Bundesamt für Strahlenschutz online Publikation 13
Thoraxübersichtsaufnahmen effektive Dosis Vergleich unterschiedliche Systeme Speicherfoliensystem digitale Vollfeldradiographie eff Dosis pa 0,008 0,01 0,015 0,016 0,028 eff Dosis lat 0,016 0,02 0,03 0,049 0,091 kum. eff Dosis 0,024 0,03 0,045 0,065 0,12 eff. Dosis der pa Aufnahme bei BMI < 30 bei Einsatz des derzeit modernsten Systems halbiert! 14
Entwicklung BK 4104 1980 2010 http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/berufl_krebs 07 14 06.pdf 15 In diesem Zeitraum wurden in der nachgehenden Vorsorge nur Thoraxübersichtsaufnahmen eingesetzt
Thoraxübersicht vs CT Tumorstadien NLST Studie Thoraxübersicht Low Dose CT 23,5 % UICC Stad IA 59,1 % UICC Stad III / IV 47,5 % UICC Stad I A 31,1 % UICC Stad III / IV Frühe Tumorstadien ( kleine Karzinome) entgehen in der Thoraxübersicht Denise R. Aberle, et al:n Engl J Med 2013;369:920 31 16
Lungenkarzinom Thoraxaufnahme / Low Dose CT Tumorstadium pt1a pn0 M0 17
CT in der erweiterten Vorsorge / Begutachtung Voraussetzungen Niedrigdosisprotokoll Definition eff. Dosis der CT Untersuchung bei BMI von 24 deutlich unter 1 msv ICRP 89: Definition Normpatient: männlich 176 cm/ 73 kg weiblich 160 cm / 60 kg BMI 24 Durchführung lückenlose Abdeckung des ganzen Thoraxraumes in einer Atemphase überlappende dünne Schichten: 0,5 1,5 mm Untersuchungszeit < 10 sec erst möglich bei Geräten > 16 Zeilen BMI angepasste Protokolle 18
Warum BMI angepasste Protokolle? gute Bildqualität bei möglichst niedriger Dosis ein Protokoll für alle Fälle gibt es nicht individuell an den Habitus der/des Versicherten angepasste CT Protokolle damit Strahlenrisiko individuell minimiert 19
Computertomographie des Thorax Differenzierte Beurteilung von: Welche Erkenntnisse kann man erwarten? Lungenparenchym Mediastinum Gefäßen Pleura damit differenzierte Beurteilung pulmonaler Berufskrankheiten frühe Erkennung von Malignomen 20
Diagnostische Regerenzwerte Computertomographie 2003 versus 2010 9,1 msv 5,6 msv LD Volumen CT : Dosis bei BMI 24 durchschnittlich 0,6 msv 21
Dosisoptimierung BMI angepasstes LD Protokoll gleiche Patientin LD Protokoll 1 nicht BMI optimiert DLP 61 eff. Dosis 0,85 msv LD Protokoll 2 BMI optimiert DLP 34 eff. Dosis 0,47 msv 22
Strahlenrisiko Mit frdl.genehmigung Dr. H.D. Nagel: modifiziert nach Jung 23
Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) 2013 Ziel ist, arbeitsbedingte Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und im besten Fall zu verhüten....leistet arbeitsmedizinische Vorsorge einen Beitrag zum Erhalt der Bescha ftigungsfaḧigkeit und zur Fortentwicklung des betrieblichen Gesundheitsschutzes.... sensibler Bereich im Arbeitsschutz. Körperliche und klinische Untersuchungen berühren das Selbstbestimmungsrecht der Beschäftigten, das auch das Recht auf Nichtwissen umfasst. Bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge darf es deshalb keinen Untersuchungsautomatismus geben 24
Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) 2013 Der Betriebsarzt muss im Einzelfall prüfen, welche körperliche oder klinische Untersuchung aus arbeitsmedizinischer Sicht für eine gute Aufklärung und Beratung des Beschäftigten erforderlich ist. Damit der Beschäftigte eine informierte Entscheidung treffen kann, muss ihn der Betriebsarzt u ber Inhalt, Zweck und Risiken einer jeden Untersuchung informieren. Der Betriebsarzt muss deshalb im Einzelfall entscheiden, welche Untersuchungen für eine gute individuelle Aufklärung und Beratung des Beschäftigten angezeigt sind. Die Prüfung umfasst auch die diagnostische Aussagekraft und die Bewertung von Nutzen und Risiken der Untersuchungen. Das gilt besonders für Untersuchungen, die mit erheblichen Eingriffen für die Beschäftigten verbunden sind, wie zum Beispiel Röntgenuntersuchungen. Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) 2013 25
Arbeitsmedizinische Untersuchungen DGUV Grundsätze Röntgenuntersuchungen der Lunge sind spezielle Untersuchungen die rechtfertigende Indikation ist im Einzelfall zu prüfen 26
Arbeitsmedizinische Untersuchungen DGUV Grundsätze Rechtfertigende Indikation ergibt sich aus: Anamnese Arbeitsanamnese klinischem Befund Lungenfunktion Beurteilung der Gefährdung am Arbeitsplatz Sind Versicherte bei Erstuntersuchungen grundsätzlich alle gleich zu behandeln? 27
16 jähriger Mann Beginn einer Ausbildung als Maurer in einer Firma für Bausanierung 2015 Erstuntersuchung Beispiel 1 keine pulmonalen Vorerkrankungen bekannt bei körperlicher Untersuchung keine Auffälligkeiten Nichtraucher Lungenfunktion normal Besteht bei dieser Fallkonstellation eine rechtfertigende Indikation für die Durchführung einer Thoraxaufnahme? bislang keine gefährdende berufliche Tätigkeit 28
2015 Erstuntersuchung Beispiel 1 Aus radiologischer Sicht besteht keine rechtfertigende Indikation zur Röntgenuntersuchung da keine Symptome keine Vorerkrankung keine Gefährdung 29
45 jähriger Mann Lehre als Maurer, bisher in diesem Beruf gearbeitet 2015 Erstuntersuchung Beispiel 2 wird als Isolierer in einem neuen Betrieb eingestellt keine pulmonalen Vorerkrankungen bekannt bei körperlicher Untersuchung keine Auffälligkeiten Raucher 30 py Lungenfunktion normal Besteht bei dieser Fallkonstellation eine rechtfertigende Indikation für die Durchführung einer Thoraxaufnahme? 30
2015 Erstuntersuchung Beispiel 2 Aus radiologischer Sicht besteht eine rechtfertigende Indikation zu einer Röntgenuntersuchung des Thorax aufgrund der Anamnese und Arbeitsanamnese Wenn bei der zuvor ausgeübten Tätigkeit eine deutlich erhöhte Exposition gegenüber (potentiell kanzerogenen) Stäuben bestanden hat, ist ein LD Volumen CT zu erwägen 31
2015 Vorsorgeuntersuchung 60 jähriger Mann 1970 Beginn einer Lehre als Zimmermann Einsatz beim Bau des Palastes der Republik dabei Spritzasbest eingebracht keine pulmonalen Vorerkrankungen bekannt bei körperlicher Untersuchung keine Auffälligkeiten Raucher 45 py Lungenfunktion mit Restriktion Besteht bei dieser Fallkonstellation eine rechtfertigende Indikation für die Durchführung einer Thoraxaufnahme oder ist eine andere Untersuchung sinnvoll? 32
2015 Vorsorgeuntersuchung Bespiel 3 Aus radiologischer Sicht besteht eine rechtfertigende Indikation zu einer LD Volumen CT Untersuchung da der Versicherte einer Hochrisikogruppe angehört 33
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? Die rechtfertigende Indikation für eine Röntgenuntersuchung in der Vorsorge ist individuell zu stellen! Grundlage sind: Anamnese Arbeitsanamnese mit Abschätzung der Gefährdung am Arbeitsplatz klinischer Befund Lungenfunktion Finden sich hier keine unauffälligen Befunde, besteht keine Indikation zur Röntgenuntersuchung 34
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? Bei klinisch asymptomatischen Versicherten ist wesentlichster Bestandteil der rechtfertigenden Indikation die Abschätzung der Gefährdung durch die berufliche Exposition Latenzzeiten für die Entstehung einer Berufskrankheit sind in der rechtfertigenden Indikation zu beachten auch die Rauchgewohnheiten als potenzierende Gefährdung sind zu beachten 35
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? Die rechtfertigende Indikation für eine Anfertigung einer Thoraxübersichtsaufnahme bei der Erstuntersuchung eines Versicherten unter 40 Jahren ist unter folgenden Voraussetzungen nicht gegeben: unauffälliger Anamnese auch bezüglich Nikotinabusus unauffälliger klinischer Befund unauffällige Lungenfunktion keine bisherige berufliche Exposition gegenüber potentiell krebserzeugenden Substanzen 36
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? Heute ist im Rahmen der Erstbegutachtung einer möglichen berufsbedingten Lungenerkrankung der Nachweis eines unauffälligen Röntgenbefundes bei der Erstuntersuchung ohne Bedeutung. Die Diagnose wird nicht mehr alleine aus der Röntgenverlaufsserie gestellt Da Thoraxaufnahmen bei der Erkennung berufsbedingter Lungenerkrankungen in 30 % 50 % zu Fehleinschätzungen des Befundes führen können ist in der Erstbegutachtung mit wenigen Ausnahmen ein LD Volumen CT obligatorisch 37
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? Thoraxaufnahmen eigen sich nicht zu frühen Erkennung von Malignomen Für Versicherte mit hohem Risiko ist deshalb zu erwägen an Stelle einer Thoraxübersichtsaufnahme ein LD Volumen CT durchzuführen 38
Arbeitsmedizinische Vorsorge Was ist aus radiologischer Sicht wichtig? die Strahlenexposition radiologischer Untersuchungen ist bei der Anwendung moderner bildgebender Systeme für Thoraxübersichtsaufnahmen und spezieller Untersuchungstechniken in der CT sehr niedrig natürliche Strahlenexposition in Deutschland im Mittel 2,1 msv / Jahr bei normalgewichtigem Versicherten 1 Thoraxaufnahme pa 0,01 msv 1 LD Volumen CT 0,5 msv 39
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