Medizinische Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung Iliana Tzimas
Definition Keine verbindliche Definition Kindesmisshandlung ist eine nicht zufällige gewaltsame körperliche und/oder seelische Schädigung, die in Familien oder Institutionen geschieht und die zu Verletzungen, Entwicklungsverzögerungen oder zum Tode des Kindes führt. BM JFG 1979/Deutscher Bundestag, DS 10/4560 (1986)
Formen der Misshandlung seelische Misshandlung körperliche Misshandlung Vernachlässigung sexueller Missbrauch
Opferprofil unmittelbare Abhängigkeit von den Eltern Hilflosigkeit Wehrlosigkeit Arglosigkeit fehlende Lebenserfahrung eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit eingeschränkte Reaktionsfähigkeit
Biologische Faktoren vergleichsweise geringe Intensität der GE besondere Formen der GE Schütteln! Schlagen mit Faust, Hand 30 % Schlagen mit Werkzeug 48 % Treten 7 % Schleudern gegen Wand etc. 5 % Hungern lassen 2 % Verbrühen 6 % Sonstige 2 % besondere Reaktionen der kindlichen Gewebe/Organe auf GE
Epidemiologie PKS (2014): 3.649 Fälle von Kindesmisshandlung 4.233 Opfer, 57 % m, 43 %w 10-15 % aller Eltern wenden schwerwiegende und relativ häufige Körperstrafen an (vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2009). 25 % der Fälle unter 2 Jahre 10 % der Mädchen und 5 % der Jungen bis zum 16. Lebensjahr werden Opfer eines sexuellen Übergriffs Vernachlässigung ca. 10 x häufiger als Misshandlung Deutschland: pro Woche: zwei Kindstötungen Dunkelziffer 1:5 bis 1:50
Münsteraner Studie: Obduktionen Säuglinge und Kleinkinder (n = 337) Vd. auf nnt 63 (18,7%) Vd. bestätigt 55 (87,3%) darunter Tötungen 28 (44,4%) Fälle mit Annahme nt 274 (81,3%) gerichtliche Obduktionen 167 wissenschaftliche Obduktionen 107 DuChesne et al. (1997) Arch Kriminol 199: 21-26
Fälle mit Annahme nt (274) Gerichtliche Sektionen (167) Wissenschaftliche Sektionen (107) Tötungen 5 3 Vorsatz 3 1 Misshandlungen 2 2
Todesursachen bei den Tötungen TU Unfall Unklar Tötung gesamt Vernachläs. 2 1 3 Ersticken 4 1 4 9 Intoxikation 1 1 1 3 Schütteltrauma 6 6 SHT 1 1 1 3 sonstiges 1 2 1 4 zusammen 7 7 14 28
Befragung von ca. 900 Kinderärzten 7,5% antworteten Verdacht auf Misshandlung in 12 Monaten niemals 50% 1 2 mal 33% aber in einer Praxis 50 Mal
Problemfeld der Meldung Risiko des diagnostischen Irrtums ökonomische Überlegungen? Schweigepflicht ( 203 StGB) rechtfertigender Notstand Straftat: Körperverletzung/ Tötung (Unterlassungsdelikt)
Anamnese klinische Untersuchung Verdacht der Kindesmisshandlung weitere Diagnostik/Konsil Radiologie (z.b. CT, Szintigraphie) Neurologie Chirurgie Ophthalmologie Blutgerinnung Psychiatrie Rechtsmedizin Diagnose: Kindesmisshandlung
Differentialdiagnosen Hämatome Gerinnungsst., häm. Diathesen, Vaskulitiden, Leukämie Hautverfärbungen Nävi, Hämangiome Frgl. Hitzeeinw. Ekzem, Dermatitis, Impetigo bullosa, Erythema nodosum, Haarausreißungen Alopecia areata Retinablutungen ak. Hypertonus, Meningitis, Sepsis, Z.n. vaginaler Geburt, Koagulopathie, Leukämie, Frakturen Ost. imperfecta, Cu-Mangel, Rachitis, kong. Syphillis, Osteomyelitis, path. Fraktur
Gespräch mit den Eltern Empfehlungen Meldung an das Jugendamt bei leichten Fällen und Kooperationsbereitschaft der Eltern sowie engmaschige medizinische Kontrolle unter Einbeziehung der Geschwisterkinder Anzeige bei Polizei /StA Keine Angst vor Verletzung der Schweigepflicht ( 203 StGB) Rechtfertigender Notstand Kind ist das höherwertige Rechtsgut!!
Körperliche Misshandlung mit banalen Verletzungen gravierenden Verletzungen Misshandlung mit Gegenständen Frakturen Todesfolge
Diagnostische Kriterien Lokalisation Form Gruppierung Mehrzeitigkeit verborgene Verletzungen
Schütteltrauma subdurales Hämatom Retinablutungen Diffuse Hirnschäden Fehlende oder subtile äußere Verletzungen: Griffspuren Frakturen
Abscherung des Gehirns gegenüber der Dura mater führt zu Einrissen der Brückenvenen SDH Diffuser axonaler Schaden durch unterschiedliche Wirkung von Rotations- und Scherkräften zwischen grauer und weißer Substanz/Neuronenschichten diffuser Parenchymschaden Störung der Gefäßautoregulation und Hirndurchblutung führt zu lokalen und generalisierten Ischämie, Hypoxie und Hirnödem Massive Gewalteinwirkung erforderlich! Immer sofortige neurologische Symptomatik!
Richard Asher 1951 Roy Meadow 1977 Munchausen syndrome by proxy The hinterland of child abuse. Lancet Ebenen der Manipulation Erfinden von Symptomen zusätzliche Manipulation von Untersuchungsmaterial oder Fieberkurven Herbeiführen von Symptomen
Symptome des Kindes persistierende oder rezidivierende Erkrankung inadäquate Symptome wiederholte Hospitalisierungen exzessive und ergebnislose Diagnostik ineffektive Behandlungen Besserung bei Trennung von der Mutter
Häufige Symptome Blutungen 44% Krampfanfälle 42% Bewusstseinstrübungen 19% Atemstillstände 15% Diarrhoe 11% Erbrechen 10% Fieber 10% Hautveränderungen 9% nach Rosenberg 1987, n=117
Auffälligkeiten der Mutter auffallend geringe Besorgnis überfürsorglich mit engem Kontakt zum Personal ungeklärte Todesfälle von Geschwistern ähnliche Symptome bei anderen Personen
Vernachlässigung Definition Kinder erfahren die für ihr Überleben und Wohlergehen erforderlichen Maßnahmen (Pflege, Ernährung, Bekleidung, Gesundheitsförderung, soziale Kontakte, Schutz und Aufsicht) durch die Sorgeberechtigten nicht oder nicht ausreichend und können chronisch beeinträchtigt oder geschädigt werden In Kindesmisshandlung und Vernachlässigung. Deegener G. Körner W. (Hrsg). Hofgrefe Verlag Göttingen 2005: 37-58
Pflege, Kleidung keine adäquate Unterkunft keine angemessene Bekleidung Verschmutzte Haut (Genitalbereich) Gewebeflusen in Körperfalten ungepflegte Finger-/Zehennägel Gebiss unbehandelte Hauterkrankungen
Ernährung nicht altersentsprechend nicht ausgewogen Süßigkeiten unkontrollierte Eßgewohnheiten keine regelmäßigen Mahlzeiten keine gemeinsamen Mahlzeiten Folgen: Dystrophie, psychosoz. Minderwuchs
Gesundheitsfürsorge (prä- und perinatal) Drogen, Alkohol, Nikotin fehlende medizinische Vorsorge und Betreuung während Schwangerschaft
Gesundheitsfürsorge keine regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen keine Prophylaxe/Impfung keine medizinische Behandlung bei akuten Erkrankungen, Verletzungen mangelnde psychomotorische Entwicklung mangelnde Sprachentwicklung
Mangelnde Beaufsichtigung keine Sicherheit bei alltäglichen Gefahren mangelnde Supervision und Aufsicht ungesicherte Gefahrenquellen im Haushalt (Medikamente, Putzmittel,..)
Exsikkose Hämatokrit Kreatinin
Kwashiorkor Proteinmangel Ödeme Pigmentstörungen Leberschäden Osteoporose Muskelatrophie Hypokalz. Tetanie Hypoglykämie Eisenmangel Elektrolytstörungen
Mögliche Ursachen für Gedeihstörungen qualitative/quantitative Fehlernährung vermehrte Verluste durch Erbrechen Kalorienverluste (Zöliakie, chr. entz. Darmer krankungen, Mukoviszidose, Kohlenhydratmalabs., chron. Lebererkrankungen, parasit. Infektionen) erhöhter Umsatz (metabolische, endokrine, onkologische Erkrankungen)
Indikatoren im sozialen Bereich schlechte Finanz- und Wohnverhältnisse sehr junge Eltern Alleinerziehender Elternteil Probleme in Erziehung und Partnerschaft psychosozialer Stress sozial verarmte Nachbarschaft eigene problematische Kindheit mangelnde Kooperationsbereitschaft Erkrankungen der Eltern
Checkliste Verletzung - Misshandlung? Beweissicherung Dokumentation der Anamnese Fotodokumentation der Befunde Wohl des Kindes! Klinikeinweisung sinnvoll? keine Meldepflicht aber Möglichkeit Jugendamt/Kinderschutzambulanz? Vd. bei Leichenschau meldepflichtig!
Verhalten und Vorgehen des Arztes Zuerst akut notwendige medizinische Maßnahmen Familiensituation erfragen und bewerten Hinzuziehung eines Rechtsmediziners zur rechtsmedizinischen Konsiliaruntersuchung Bundeskinderschutzgesetz vom 1. Januar 2012 Mehrstufiges Verfahren Mit Kind oder Jugendlichem reden Kein Erfolg/Schutz des Kindes gefährdet: Beratung durch Fachkraft des Jugendamtes Ergebnis nach Beratung: Kindeswohl gefährdet Einschalten des Jugendamtes, erforderliche Daten dürfen übermittelt werden Eltern müssen nicht informiert werden Keine explizite Meldepflicht für Behandelnde
Risikobewertung Jetzt Kontakt zum Sozialdienst? Akute Gefährdung des Kindes? Sofortige Maßnahmen nötig?
Warum fällt das Kind in den Brunnen? auch bei schweren Befunden wird nicht an Misshandlung/Vernachlässigung gedacht es wird daran gedacht aber nicht konsequent gehandelt (Meldung) Jugendamt, Vormundschaftsgericht, StA, Polizei oder Gutachter versagen
Mit den Eltern wurde... über die nicht-akzidentelle Genese dieser Verletzungen gesprochen. Sie wirkten sehr bestürzt und besorgt und konnten kein Ereignis als Ursache nennen. Auch die ältere Schwester... Käme als Verursacher nicht in Frage. Insgesamt wirkten die Eltern... sehr fürsorglich..., so dass ich von einer Information des Jugendamtes sowie einer Anzeige Abstand nahm.
Artikel II, Abs. 2 des Grundgesetzes Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.
203 StGB Verletzung von Privatgeheimnissen Geltungsbereich: u.a für Ärzte, Psychologen, Apotheker, Umfasst jegliche patientenbezogenen Informationen Gilt über den Tod des Patienten hinaus Bei Verletzung: Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe
34 StGB Rechtfertigender Notstand Bei Vorliegen einer Gefahr für ein höherwertiges Rechtsgut darf ein anderes Rechtsgut verletzt werden, um diese abzuwenden Gefahr für die psychische/physische Entwicklung des Kindes/Jugendlichen rechtfertigt Bruch der Schweigepflicht Das rechtsgutverletzende Verhalten des Arztes wird so geschützt
225 StGB Misshandlung von Schutzbefohlenen Wer eine Person unter 18 Jahren die seiner Fürsorge oder Obhut untersteht, seinem Hausstand angehört, von dem Fürsorgepflichtigen seiner Gewalt überlassen wurde oder ihm im Rahmen eines Dienstverhältnisses untergeordnet ist, quält oder roh misshandelt, oder wer durch böswillige Vernachlässigung sie an der Gesundheit schädigt, wird bestraft.
1666 BGB Gefährdung des Kinderwohls Wird das körperliche, geistige oder seelische Wohl durch missbräuchliche Ausübung der elterlichen Sorge, durch Vernachlässigung des Kindes, durch unverschuldetes Versagen der Eltern gefährdet, so hat das Familiengericht die Gefahr abzuwenden
171 StGB Verletzung der Fürsorge- und Erziehungspflicht 1631 BGB Inhalt des Personensorgerechts, Einschränkung von Erziehungsmaßnahmen 1627 BGB Ausübung der Elterlichen Sorge zum Wohle des Kindes
Meldung/Anzeige Keine Meldepflicht ( 138 StGB) Schweigepflicht Melderecht ( 203 StGB) ( 34 StGB) Rechtfertigender Notstand