Expert TN. Tibianagel. Operationstechnik Expert Nagelsystem Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft von der AO Foundation.
Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Weitere Informationen zu alternativen Instrumenten für Expert Nägel siehe Seite 75 78.
INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG Expert TN Tibianagel 2 AO Prinzipien 4 Indikationen 5 Fallbeispiele 6 OPERATIONSTECHNIK Präoperative Planung 8 Eröffnung der Tibia 9 Nagelinsertion 19 Distal verriegeln 27 Proximale Verriegelung 34 Einbringen der Verschlussschraube 54 Postoperatives Belastungsprotokoll 56 Implantatentfernung 57 PRODUKTINFORMATION Implantatspezifikationen 60 Implantate 61 Instrumente 68 Vergleichstabelle 78 Gebrauchsinformation 79 Modulare Einsätze 80 Vario Case 83 Expert Tibianagel PROtect. Warum ein Infektionsrisiko eingehen? 85 Optional: Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS) 86 MRT-HINWEISE 88 Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 1
EXPERT TN TIBIANAGEL UMFASSENDE LÖSUNGEN Vielseitige proximale Verriegelungsmöglichkeiten: Drei innovative Verriegelungsmöglichkeiten, kombiniert mit Spongiosa-Verriegelungsschrauben, erhöhen die Stabilität des proximalen Fragments bei Frakturen im proximalen Drittel Zwei mediolaterale (ML) Verriegelungsmöglichkeiten nach neuestem Stand der Technik ermöglichen primäre Kompression oder sekundäre kontrollierte Dynamisierung UMFASSENDE LÖSUNGEN Verschlussschrauben: Sichere Verriegelung der proximalsten diagonalen Verriegelungsschraube zur Herstellung eines winkelstabilen Aufbaus Verhindern Gewebeeinwuchs in den Nagel und erleichtern die Nagelextraktion Selbsthaltender Stardrive T40 Antrieb für mühelose Aufnahme und Insertion Durchbohrt Die Verschlussschraube 0 mm sitzt bündig im Nagel Die Verschlussschrauben 5, 10 und 15 mm verlängern den Nagel, wenn dieser zu weit eingebracht wurde 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm Stardrive T40 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO 10664 2 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Fortschrittliches Nageldesign: Anatomische Krümmung für mühelose Nagelinsertion Titanlegierung TAN* für verbesserte mechanische Eigenschaften und Dauerbruchfestigkeit Durchbohrte Nägel (B 8.0 mm bis B 13.0 mm) für Marknagelung in aufgebohrter oder unaufgebohrter Technik und Nagelinsertion über Führungsdraht Die Führungsdrähte B 2.5 mm oder 3.0 mm mit Kugelspitze können durch die Montage aus Nagel und Zielbügel entfernt werden (kein Austausch-Markraumrohr erforderlich) Solide Nägel (B 8.0 mm bis B 10.0 mm) für Marknagelung in unaufgebohrter Technik Fortschrittliche distale Verriegelungsmöglichkeiten: Die distale diagonale Verriegelungsmöglichkeit verhindert Weichteilverletzungen und sorgt für verbesserte Stabilität des distalen Fragments Eine anteroposteriore (AP) und zwei mediolaterale (ML) Verriegelungsmöglichkeiten gewährleisten Stabilität des distalen Fragments UMFASSENDE LÖSUNGEN Alle Verriegelungsschrauben: Das doppelgängige Gewinde erhöht die Anzahl der Kontaktpunkte, verbessert so die Stabilität und erleichtert das Einbringen der Schrauben Das dichter am Schraubenkopf sitzende Gewinde sorgt für verbesserten Halt in der nahen Kortikalis und erhöht die Stabilität Die Titanlegierung TAN* bietet verbesserte mechanische Eigenschaften und höhere Dauerfestigkeit Selbstschneidende stumpfe Spitze Der selbsthaltende Stardrive T25 Antrieb bietet gegenüber einem Sechskantantrieb eine verbesserte Drehmomentübertragung und einen erhöhten Ausziehwiderstand und gewährleistet die sichere Aufnahme der Verriegelungsschrauben Spongiosa-Verriegelungsschrauben: Für die drei proximalen Verriegelungsmöglichkeiten der Tibia nägel aller Durchmesser Das Dual-Core-Design sorgt für optimierten Halt im spongiösen Knochen Unikortikal Länge: 30 mm 90 mm Standard-Verriegelungsschrauben: Grösserer Querschnitt für erhöhten mechanischen Widerstand B 4.0 mm für Tibianägel mit B 8.0 mm und B 9.0 mm, Länge: 18 mm 80 mm B 5.0 mm für Tibianägel mit B 10.0 mm bis B 13.0 mm, Länge: 26 mm 100 mm * Titan-6% Aluminium-7% Niobium-Legierung (TAN) Stardrive T25 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO 10664 Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 3
AO PRINZIPIEN 1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für Osteosynthese. 1,2 Anatomische Reposition Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse durch Frakturreposition und Fixation. 1 2 Stabile Fixation Absolute oder relative Stabilität durch Fixation der Fraktur, je nach Erfordernissen der Fraktur, Verletzung und des Patienten. Frühzeitige, aktive Mobilisierung Frühzeitige und sichere Mobilisierung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten. 4 3 Erhalt der Blutversorgung Erhalt der Blutversorgung der Weichteile und Knochen durch schonende Repositionstechniken und vorsichtige Handhabung. 1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991 2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007 4 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
INDIKATIONEN Der Expert Tibianagel ist für Frakturen des Tibiaschafts sowie metaphysäre und bestimmte intraartikuläre Frakturen von Tibiakopf und Pilon tibiale indiziert: 41-A2/A3 Alle Schaftfrakturen 43-A1/A2/A3 Kombinationen dieser Frakturen Bei der Fixation der folgenden Tibiafrakturen sollte der Expert Tibianagel in Kombination mit weiteren (in den Abbildungen nicht gezeigten) Implantaten verwendet werden: 41-C1/C2 43-C1/C2 Hinweis: Bei Pseudarthrosen, Tumoren, Mal-Unions (Ausheilung in Fehlstellung) und Non-Unions (Pseudarthrosenbildung) wird generell die Marknagelung in aufgebohrter Technik mit einem durchbohrten Expert Tibianagel mit grossem Durchmesser für mehr Stabilität empfohlen. Hinweis: ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, ist in Fällen indiziert, die eine erhöhte Stabilität erfordern, zum Beispiel bei Frakturen in der Nähe des metaphysären Bereichs oder bei schlechter Knochenqualität. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs siehe die Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» (016.000.708) und den Flyer zum ASLS-Konzept (016.001.017). Hinweis: Bei Patienten mit erhöhtem Risiko lokaler Knocheninfektionen bietet die lokale Antibiotikaprophylaxe des Expert Tibianagels PROtect zusätzlichen Schutz vor einer bakteriellen Besiedelung. Weitere Informationen siehe Seite 91. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 5
FALLBEISPIELE Fraktur im Bereich des proximalen Nagelabschnitts Fall 1 Die Verwendung von drei Verriegelungsschrauben in den proximalen diagonalen Verriegelungsmöglichkeiten gewährleistet eine optimale Stabilisierung des proximalen Fragments. Das distale Segment kann mithilfe der beiden ML Verriegelungsmöglichkeiten stabilisiert werden. Um die Stabilität des distalen Fragments zu verbessern, kann eine dritte Verriegelungsschraube durch die AP Verriegelungsmöglichkeit eingebracht werden. Schaftfraktur Fall 2 Bei einfachen Schaftfrakturen sind in der Regel zwei proximale ML Verriegelungsschrauben und zwei distale ML Verriegelungsschrauben ausreichend, um die Fraktur zu stabilisieren. Um sekundäre Dynamisierung zu erreichen, wird die proximale statische Verriegelungsschraube entfernt. Fraktur im Bereich des distalen Nagelabschnitts Fall 3 Unter bestimmten Umständen sind vier distale Verriegelungsschrauben erforderlich, um das distale Fragment adäquat zu stabilisieren. In vielen Fällen sind jedoch drei durch die distalsten Verriegelungsmöglichkeiten platzierte Verriegelungsschrauben zur Stabilisierung des distalen Fragments ausreichend. 6 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Fall 1 präoperativ postoperativ Nachuntersuchung (3 Monate postoperativ) Fall 2 präoperativ postoperativ Nachuntersuchung (1 Monat postoperativ) Fall 3 präoperativ postoperativ Nachuntersuchung (1 Monat postoperativ) Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 7
5 PRÄOPERATIVE PLANUNG Die AO/ASIF präoperative Planungsschablone für den Expert Tibianagel verwenden, um Nageldurchmesser und Nagellänge abzuschätzen. Für den Nageldurchmesser die Schablone auf die AP oder laterale Röntgenaufnahme der unverletzten Tibia legen und den Durchmesser des Markraums an der für den Nagel engsten Stelle (Isthmus) messen. Für die Nagellänge die Schablone auf die AP Röntgenaufnahme der unverletzten Tibia legen und gemäss Anatomie des Patienten die passende Nagellänge bestimmen. Bei der Wahl der Nagelgrösse Markraumdurchmesser, Frakturbild, Anatomie des Patienten und postoperatives Belastungsprotokoll berücksichtigen. EXPERT TM Verschlussschraube für Tibianägel für Nägel mit 8, 9, 10, 11, 12, 13 mm 13 mm 0 mm 30 40 50 60 70 80 90 Spongiosa-Verriegelungsschraube Ø 5.0 mm (golden) 04.015.5XX dynamisch 7 mm stastatisch 15 10 5 0 mm 04.004.003 04.004.002 04.004.001 04.004.000 (04.004.004) 12 mm 11 mm 10 mm 37 9 mm 22 13 8 0 mm 255 mm 270 mm 285 mm 0 mm 26 30 40 50 60 70 80 100 Verriegelungsschraube Ø 5.0 mm (hellgrün) 04.005.5XX 300 mm 315 mm 330 mm 345 mm 360 mm 375 mm 390 mm A/P Ansicht 1.10 Magnification 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm Nur zur Verwendung mit den Original-AO/ASIF- Instrumenten und Implantaten Hersteller: Stratec Medical Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com 0 mm 18 30 40 50 60 70 80 Verriegelungsschraube Ø 4.0 mm (dunkelblau) 04.005.4XX Laterale Ansichtt 405 mm 420 mm 435 mm 450 mm 465 mm 014.000.015 Stratec Medical 2005 Gedruckt in der Schweiz SEK Änderungen vorbehalten. 8 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
ERÖFFNUNG DER TIBIA 1 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage auf den röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Sicherstellen, dass das Knie des verletzten Beins mindestens in 90 Flexion gebracht werden kann. Den Bildverstärker so positionieren, dass von der betroffenen Tibia, einschliesslich proximale und distale Gelenkflächen, Röntgenaufnahmen in der AP und lateralen Ansicht angefertigt werden können. Optional den Patienten auf einen Frakturtisch lagern und das betroffene Bein unter Zug in Extension positionieren. Hinweis: Die Knierolle unter den distalen Oberschenkel positionieren, falls sie die Darstellung des Tibiaplateaus in der AP Ansicht behindert. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 9
Eröffnung der Tibia 2 Fraktur reponieren Die Fraktur geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle durch manuellen axialen Zug reponieren. Unter bestimmten Umständen ist die Verwendung des grossen Distraktors (394.350) oder des Zangenfixateurs in Vario Case (Pinless) (186.310) angezeigt. Hinweis: Gegebenenfalls Repositionsklemmen verwenden, um die Reposition temporär zu fixieren. Bei Epiphysenfrakturen sind proximal zuerst die Kondylen bzw. distal zuerst das Pilon tibiale zu fixieren, um den Nagel einbringen zu können. 11 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
3 Nagellänge und Nageldurchmesser bestimmen Instrument 03.010.021 Messlehre für Expert Tibianagel Nach Reposition der Unterschenkelfraktur die passende Nagellänge bestimmen. Den C-Bogen für eine Aufnahme der distalen Tibia in der AP-Ansicht positionieren. Mithilfe der langen Zange die Messlehre am Unterschenkel auf Höhe der Tibia und parallel zum Tibiaschaft anlegen. Die Messlehre ausrichten, sodass die distale Spitze auf Höhe der Epiphysenfugennarbe oder der gewünschten Insertionstiefe des Nagels liegt. Die Haut an der betreffenden Stelle markieren. Den C-Bogen auf die proximale Tibia ausrichten, das distale Ende der Messlehre an der distalen Hautmarkierung anlegen und eine AP Aufnahme der proximalen Tibia anfertigen. Die Nagellänge direkt an der Messlehre auf dem Röntgenbild ablesen. Entweder den Messwert auf Höhe der anterioren Kante des Tibiaplateaus oder den Wert direkt unterhalb der Kante wählen. Bei Verwendung des grossen Distraktors den Abstand vom unteren Rand des distalen Pins bis zum oberen Rand des proximalen Pins messen, um die optimale Nagellänge zu bestimmen. Den C-Bogen positionieren, um auf Höhe des Isthmus eine Aufnahme der Tibia in der AP oder lateralen Ansicht anzufertigen. Die Messlehre so über die Tibia halten, dass die Durchmesserlehre über dem engsten Bereich des Markraums (Isthmus) zentriert ist. Der Kreis, der den Markraum optimal ausfüllt, gibt den erforderlichen Nageldurchmesser vor. Hinweis: Bei der Bestimmung der Nagellänge muss eine eventuell geplante Kompression und Dynamisierung berücksichtigt werden. Ist aktive Kompression geplant, einen kürzeren Nagel wählen. Die dynamische Verriegelungsmöglichkeit gestattet 7 mm Bewegung. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11
Eröffnung der Tibia Alternative Vorgehensweisen Die Nagellänge gemäss oben beschriebener Vorgehensweise vor dem Abdecken (unsteril) am unverletzten Bein bestimmen oder mit zwei identischen SynReam Bohrdornen B 2.5 mm (352.032) mittels Überlappungsmethode. Die Messlehre so über der Tibia platzieren, dass die runde Durchmessermarkierung über dem Isthmus zentriert ist. Den Durchmesser wählen, bei dem der Übergang Markraum/Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. Bei Marknagelung in aufgebohrter Technik muss der Durchmesser des grössten verwendeten Markraumbohrers 0.5 mm bis 1.5 mm grösser sein als der gewählte Nageldurchmesser. 4 Zugang Auf einer Linie mit der zentralen Markraumachse eine Inzision anlegen. Je nach Anatomie des Patienten kann diese Inzision transpatellar, medial parapatellar oder sogar lateral parapatellar gelegt werden. Die Inzision proximal auf Höhe des distalen Drittels der Patella ansetzen und nach distal entlang des Ligamentum patellae zur Tuberositas tibiae führen. Das Corpus adiposum infrapatellare lateral und dorsal mobilisieren, ohne die Synovialis zu eröffnen. Der freie Zugang des Nagels zur Eintrittsstelle muss gewährleistet sein. Die Eintrittsstelle des Nagels an der ventralen Kante des Tibiaplateaus vorbereiten. 11 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
5 Nageleintrittspunkt bestimmen Der Eintrittspunkt definiert die optimale Position des Expert Tibianagels im Markraum. Dies ist insbesondere bei Frakturen im proximalen und distalen Drittel wichtig, um eine Dislokation der Fragmente zu verhindern. In der AP Ansicht liegt der Eintrittspunkt auf einer Linie mit der Markraumachse und dem Tuberculum intercondylare laterale. In der lateralen Ansicht liegt der Eintrittspunkt an der ventralen Kante des Tibiaplateaus. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11
Eröffnung der Tibia 6 Führungsdraht einbringen Instrumente 357.399 Führungsdraht B 3.2 mm, Länge 400 mm 393.100 Universalbohrfutter mit T-Griff Den Führungsdraht im Universalbohrfutter sichern. In der lateralen Ansicht in einem Winkel von 10 zur Schaftachse den Eintrittspunkt mit einer Stanze vorsichtig markieren. Einen sterilen Expert Tibianagel seitlich so an den Unterschenkel halten, dass der distale Nagelabschnitt parallel zum Tibiaschaft verläuft. Das gekrümmte proximale Nagelende bestimmt den letztendlichen Einbringungswinkel für den Führungsdraht. Den Führungsdraht circa 8 10 cm tief einbringen und die Position unter Bildverstärkerkontrolle in der AP und lateralen Ansicht überprüfen. 14 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
7 a Markraum eröffnen Spiralbohrer Alternative Instrumente 357.399 Führungsdraht B 3.2 mm, Länge 400 mm 03.010.036 Spiralbohrer B 12.0 mm, durchbohrt, Länge 190 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung für DHS/DCS 03.010.135 Gewebeschutzhülse 14.0/12.0, schräg, zu Nrn. 03.010.008 und 03.010.036 Gewebeschutzhülse und Spiralbohrer über den Führungsdraht bis zum Knochen vorschieben. Auf eine Tiefe von etwa 8 10 cm bohren. Führungsdraht und Spiralbohrer dürfen die posteriore Kortikalis nicht berühren. Führungsdraht, Spiralbohrer und Gewebeschutzhülse entfernen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 15
Eröffnung der Tibia 7b Markraum eröffnen Eröffnungs- und Schneideinstrument Instrumente 357.399 Führungsdraht B 3.2 mm, Länge 400 mm 03.010.008 Eröffnungsinstrument für Expert Tibianagel B 12.0 mm, Länge 350 mm oder 03.010.511 Schneideinstrument für Expert Tibianagel B 12.0 mm, Länge 358 mm 03.010.135 Gewebeschutzhülse 14.0/12.0, schräg, zu Nrn. 03.010.008 und 03.010.036 Gewebeschutzhülse und Eröffnungsinstrument über den Führungsdraht schieben und den Markraum auf eine Tiefe von 8 10 cm eröffnen. Führungsdraht und Eröffnungsinstrument dürfen die posteriore Kortikalis nicht berühren. Führungsdraht, Eröffnungsinstrument und Gewebeschutzhülse entfernen. 16 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
7c Markraum eröffnen Pfriem Alternative Instrumente 357.399 Führungsdraht B 3.2 mm, Länge 400 mm 03.010.040 Pfriem B 12.0 mm, durchbohrt Den durchbohrten Pfriem über den Führungsdraht schieben und unter Drehbewegungen auf eine Tiefe von circa 8 10 cm einbringen, um den Markraum zu eröffnen. Der Pfriem darf die posteriore Kortikalis nicht berühren. Führungsdraht und Pfriem entfernen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 17
Eröffnung der Tibia 8 Markraum aufbohren (optional) Instrumente 189.060 SynReam Intramedulläres Aufbohrsystem in Vario Case 03.010.093 Stössel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher B 8.0 mm Sofern erforderlich, den Tibiakanal mit dem Markraumbohrer auf den gewünschten Durchmesser vergrössern. Die Reposition der Fraktur unter Bildverstärkerkontrolle prüfen. Bohrdorn einbringen Den SynReam Bohrdorn B 2.5 mm auf die gewünschte Insertionstiefe in den Markraum einbringen. Bohren Beginnend mit dem Bohrkopf B 8.5 mm den Markraum auf den Durchmesser des Nagels plus 0.5 1.5 mm aufbohren. In 0.5-mm-Schritten bohren, dabei den Bohrer unter konstantem, moderatem Druck vorschieben. Übermässigen Druck vermeiden. Den Bohrer wiederholt etwas zurückziehen, um Gewebetrümmer aus dem Markraum zu räumen. Hinweis: Alle durchbohrten Expert Tibianägel können über den Bohrdorn eingebracht werden. Der Bohrdorn braucht nicht ausgewechselt zu werden. Bei Verwendung der soliden Expert Tibianägel muss der Bohrdorn vor dem Einbringen des Nagels entfernt werden. Option: Beim Herausziehen des Bohrers den Bohrdorn mit dem Stössel in Position halten. Hinweis: Weitere Einzelheiten zum SynReam System siehe SynReam Operationstechnik (016.000.310). 18 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
NAGELINSERTION 1 Insertionsinstrumente montieren Instrumente 03.010.045 Zielbügel, für Expert Tibia- und Femurnägel 03.010.044 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Tibia- und Femurnägel, zu Nr. 03.010.045 oder 03.010.485 Zielbügel, röntgenstrahlendurchlässig, für Expert Tibianagel 03.010.095 Verbindungsschraube, durchbohrt, kurz, für Tibianagel, zu Nr. 03.010.013 03.010.517 Sechskantschraubenzieher B 8.0 mm, mit T-Griff, mit Kugelkopf, Länge 322 mm oder 03.010.092 Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf B 8.0 mm Den Zielbügel nach anterior ausrichten und den Zahn am Zielbügel in die Nut am proximalen Nagelende einpassen. Die Verbindungsschraube in den Zielbügel einsetzen und mit dem Schraubenzieher in das proximale Nagelende schrauben. Sicherstellen, dass der Nagel am Zielbügel korrekt ausgerichtet ist und die Schraube abschliessend festziehen, um die Montage zu sichern. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 19
Nagelinsertion Alternatives Instrument (nur durchbohrte Expert Tibianägel) 03.010.093 Stössel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher B 8.0 mm Alternativ die Verbindungsschraube auf den Stössel für Bohrdorn schieben und in den Zielbügel einbringen. Den Zahn am Zielbügel in die Nut am proximalen Nagelende einpassen und die Verbindungsschraube mit dem Sechskantschraubenzieher am Stössel für Bohrdorn in den Nagel schrauben. 21 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
2 Nagel einbringen Hinweis: Das Knie so weit wie möglich beugen, um die Insertion des Nagels in den Markraum zu erleichtern. Den Nagel in den Markraum einbringen und unter Drehbewegungen vorschieben. Unter Bildverstärkerkontrolle die Passage des Nagels über die Frakturstelle überwachen und in zwei Ebenen kontrollieren, um eine Fehlausrichtung zu vermeiden. Den Nagel einbringen, bis das proximale Nagelende etwas unterhalb oder auf Höhe der Eintrittsstelle im Tibiaplateau sitzt. Die endgültige Nagelposition in der AP und lateralen Ansicht kontrollieren. Vorsichtsmassnahme: Den Zielbügelaufsatz für die proximale Verriegelung erst montieren, wenn der Nagel vollständig eingebracht ist. Andernfalls könnte sich der Zielbügelaufsatz während der Nagelinsertion lösen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 21
Nagelinsertion Optionale Instrumente 03.010.047 Verbindungsstück, Länge 141 mm, für Zielbügel 03.010.523 Schlagaufsatz mit Gewinde, für Zielbügel 03.010.056 Kombihammer, 700 g, aufsteckbar, zu Nr. 357.220 oder 03.010.522 Kombihammer, 500 g 357.220 Führungsstange, zu Nr. 357.250 oder 03.010.170 Führungsstange 321.160 Ringgabelschlüssel B 11.0 mm 321.170 Stiftschlüssel B 4.5 mm, Länge 120 mm 357.398 Sechskantschaft B 8.0 mm, durchbohrt, kurz, Länge 125 mm Sofern erforderlich, den Nagel mit leichten, kontrollierten Hammerschlägen einbringen. Das Verbindungsstück in die Nuten am Zielbügel schieben und mit dem Ringgabelschlüssel sichern. Um den Kopf des Kombihammers zu verriegeln, die Mutter auf dem Gewinde unterhalb des Hammerkopfes fest anziehen. Sofern erforderlich, den Stiftschlüssel verwenden. Mit dem Hammer direkt auf das Verbindungsstück schlagen. Optional die Führungsstange in das Verbindungsstück schrauben und den Kombihammer im Gleitmodus verwenden. Die Mutter vom Gewinde unterhalb des Hammerkopfes lösen und am Gewinde vor dem Handgriff sichern. Hinweis: Gestaltet sich die Nagelinsertion schwierig, einen Nagel mit kleinerem Durchmesser auswählen oder den Markraum auf einen grösseren Durchmesser aufbohren. Wichtig: Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist, insbesondere nach Verwendung des Hammers. 22 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
3 Proximale Nagelposition kontrollieren Instrumente 03.010.018 Zielbügelaufsatz für Expert Tibianagel 357.399 Führungsdraht B 3.2 mm, Länge 400 mm Den Zielbügelaufsatz an den Zielbügel montieren und einen Führungsdraht durch die Öffnung für Führungsdraht einbringen (siehe Abbildung). Die Spitze des Führungsdrahts zeigt die genaue proximale Position des Nagels an. Verbindungsstück und Zielbügelaufsatz entfernen, sofern nicht mit der proximalen Verriegelung fortgefahren wird. Die proximale Nagelposition unter Bildverstärkerkontrolle im lateralen Strahlengang überprüfen. Hinweis: Der Abstand zwischen den Markierungen am Zielbügel beträgt 5 mm und entspricht den Verlängerungen der Verschlussschrauben. Diese Markierungen können genutzt werden, um den Nagel gezielt übertief einzubringen oder die Nagelposition im Markraum zu korrigieren. 20 mm 15 mm 10 mm 5 mm Sind primäre Kompression oder sekundäre Dynamisierung vorgesehen, wird empfohlen, den Nagel um mehr als 7 mm tiefer einzubringen; dies entspricht dem maximalen Abstand zwischen den Positionen der statischen oder dynamischen Verriegelung. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 23
Nagelinsertion 4 Distale Nagelposition kontrollieren Die endgültige Nagelposition unter Bildverstärkerkontrolle in der AP und der lateralen Ansicht überprüfen. Den Bohrdorn entfernen. Wichtig: Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist, insbesondere nach Verwendung des Hammers. Vorsichtsmassnahme: Bei Frakturen im distalen Drittel, bei denen ein Minimum von zwei Verriegelungsschrauben unter der Frakturlinie für die Stabilisierung des distalen Segments notwendig ist, ist die Einbringungstiefe von kritischer Bedeutung. 24 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Verriegelungsmöglichkeiten Frakturen des proximalen Segments Bei Frakturen des proximalen Segments wird empfohlen, den Nagel bei in Streckung gelagertem Bein zu verriegeln. Dies neutralisiert die auf die proximalen Fragmente einwirkenden deformierenden Kräfte, die durch den Mechanismus des M. quadriceps femoris verursacht werden. Weiterhin wird der Druck auf die Weichteilgewebe, der üblicherweise im Zusammenhang mit Insertionsinstrumenten für Tibianägel beobachtet wird, gemindert. Diese Position erleichtert auch die Abschätzung der Rotationsausrichtung vor der Verriegelung. Frakturen des diaphysären Segments Bei diaphysären Frakturen wird empfohlen, zunächst distal zu verriegeln, um intraoperative Kompression zu ermöglichen. Frakturen des distalen Segments Bei distalen Frakturen wird empfohlen, zunächst distal zu verriegeln, um die Reposition zu erleichtern. Option: Verriegelung mit ASLS Alternativ zu Standard-Verriegelungsschrauben kann ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, in jedes beliebige runde Verriegelungsloch eines durchbohrten Synthes Marknagels aus Titan eingebracht werden. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs siehe die Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» (016.000.708) und den Flyer zum ASLS-Konzept (016.001.017). Für die Anwendung des ASLS sind Spezialinstrumente erforderlich. ML Ansicht Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 25
Nagelinsertion Verriegelungslöcher 0 mm 14 mm 20 mm 30 mm 36 mm 43 mm 57 mm 37 mm 22 mm 13 mm 5 mm 0 mm B 8 mm B 9 mm B 10 mm B 11 mm B 12 mm B 13 mm 26 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
DISTAL VERRIEGELN 1 Distale Verriegelung Die geeigneten Verriegelungsschrauben und Spiralbohrer für den gewählten Nageldurchmesser verwenden. Nageldurch messer Verriegelungsschraube Spiralbohrer 8.0 mm und 9.0 mm 4.0 mm 3.2 mm (dunkelblau) (dunkelblau) 03.010.100*oder 03.010.103 10.0 mm bis 13.0 mm 5.0 mm 4.2 mm (hellgrün) (hellgrün) 03.010.101* oder 03.010.104 Es wird empfohlen, zunächst distal zu verriegeln, um im Fall einer Diastase Kompression durch Anwendung der Rückschlagtechnik** zu ermöglichen. Sicherstellen, dass der Nagel auf die erforderliche Tiefe eingebracht wurde. In der Regel wird der Tibianagel von medial verriegelt, wenn möglich bei gestreckt gelagertem Bein. Dies neutralisiert die auf die proximalen Fragmente einwirkenden deformierenden Kräfte, die durch den Mechanismus des M. quadriceps femoris verursacht werden und erleichtert zudem die Rotationskontrolle der Tibiaachse vor dem Verriegeln. Die distale Verriegelung mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe (511.300) wird nachstehend beschrieben. Hinweis: Bei distalen Tibiafrakturen wird die Verwendung der distalsten Verriegelungsmöglichkeit empfohlen. Die Achse dieser Verriegelungsmöglichkeit verläuft in einem Winkel von 30 zur Sagittalebene. * Für röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe ** Rückschlagtechnik: Bei an Verbindungsstück und Zielbügel angebrachter Führungsstange (siehe Seite 23) kann die Fraktur mit leichten, rückwärts gerichteten Hammerschlägen komprimiert werden; die Reposition röntgenologisch überwachen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 27
Distal verriegeln 2 Bild ausrichten Vor dem Verriegeln des Nagels die Reposition, die korrekte Ausrichtung der Fragmente und die Beinlänge überprüfen. Den C-Bogen so auf das frakturnächste Loch im Nagel ausrichten, dass in der Bildschirmmitte ein perfekter Kreis zu sehen ist (Abbildung zeigt ein distales ML Loch). 3 Inzisionspunkt bestimmen Über der Mitte des Lochs ein Skalpellblatt auf die Haut legen, um den Inzisionspunkt zu markieren. Eine Stichinzision vornehmen. 28 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
4 Bohren Option: Verriegelung mit ASLS Alternativ zu Standard-Verriegelungsschrauben kann ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, in jedes beliebige runde Verriegelungsloch eines durchbohrten Synthes Marknagels aus Titan eingebracht werden. Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs siehe die Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» (016.000.708) und den Flyer zum ASLS-Konzept (016.001.017). Für die Anwendung des ASLS sind Spezialinstrumente erforderlich. Instrumente 03.010.100 Spiralbohrer B 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL 03.010.101 Spiralbohrer B 4.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL 511.300 Röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe Mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe unter Bildverstärkerkontrolle die Spitze des geeigneten Spiralbohrers durch die Inzision gegen den Knochen führen. Das Winkelgetriebe so neigen, dass die Spitze des Spiralbohrers über dem Verriegelungsloch zentriert ist. Der Spiralbohrer sollte den Kreis des Verriegelungslochs fast vollständig ausfüllen. Den Spiralbohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren. Tipp: Für eine bessere Kontrolle des Bohrers den maschinellen Antrieb nach dem Durchbohren der nahen Kortikalis abschalten. Den Bohrer manuell durch das Verriegelungsloch führen. Anschliessend den Antrieb wieder einschalten und durch die ferne Kortikalis bohren. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 29
Distal verriegeln Alternative Instrumente 03.010.103 Spiralbohrer B 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung 03.010.104 Spiralbohrer B 4.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Die standardmässige Freihand-Verriegelungstechnik kann ohne das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe durchgeführt werden. Anhand der vorstehenden Tabelle den geeigneten Spiralbohrer bestimmen. 31 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
5 Länge der Verriegelungsschraube bestimmen Instrument 03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn. 03.010.100 bis 03.010.105 oder 03.010.429 Messstab für Spiralbohrer, Länge 145 mm Sobald der Bohrer beide Kortikales durchbohrt hat, den Bohrvorgang stoppen und das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe vom Spiralbohrer lösen und entfernen. Die korrekte Position des Spiralbohrers in Relation zur fernen Kortikalis überprüfen. Den Messstab über den Spiralbohrer schieben. Am Ende des Spiralbohrers den Messwert am Messstab ablesen. Dieser Wert bezeichnet die geeignete Länge der Verriegelungsschraube. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 31
Distal verriegeln Alternatives Instrument 03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063 oder 03.010.428 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm Mit dem Tiefenmessgerät die Schraubenlänge ermitteln. Sicherstellen, dass die Aussenhülse am Knochen anliegt und der Haken die ferne Kortikalis erfasst. Die Schraubenlänge direkt am Tiefenmessgerät auf der Rückseite der Gewebeschutzhülse ablesen. Vorsichtsmassnahme: Die korrekte Position des Bohrers in Relation zur fernen Kortikalis ist massgeblich, um die Länge der Verriegelungsschraube korrekt auszumessen. 32 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
6 Verriegelungsschraube einbringen a Instrumente 03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm und 03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus oder 03.010.518 Schraubenzieher Stardrive, T25, selbsthaltend, Länge 319 mm und 03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus oder b c d 03.010.473 Inter-Lock Schraubenzieher, kombiniert, Stardrive, T25/Sechskant B 3.5, Länge 224 mm Die Verriegelungsschraube der geeigneten Länge mit dem Schraubenzieher Stardrive T25, allein oder bei Bedarf mit Haltehülse, einbringen. Position und Länge der Verriegelungsschraube unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Sofern erforderlich, die Vorgehensweise wiederholen, um eine zweite Verriegelungsschraube einzubringen. Hinweis: Im Fall einer Diastase kann nach Einbringen der zweiten distalen Verriegelungsschraube durch Anwendung der Rückschlagtechnik Kompression bewirkt werden. Alternativ eine Kompressionsschraube verwenden, siehe Schritte 1 9 ab Seite 34. Die Haltehülse wie nachstehend beschrieben verwenden: a Haltehülse auf den Schraubenzieherschaft schieben und die Spitze des Schraubenziehers in den Antrieb der Verriegelungsschraube setzen. b Haltehülse Richtung Verriegelungsschraube schieben, sodass die Hülse die Verriegelungsschraube sicher hält. c Haltehülse durch Festziehen gegen den Uhrzeigersinn verriegeln. d Haltehülse nach Einbringen der Verriegelungsschraube im Uhrzeigersinn lösen, nach hinten schieben und ausklinken. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 33
PROXIMALE VERRIEGELUNG Diaphysäre Frakturen und Frakturen des distalen Segments 1 Verriegelungsschrauben und Instrumente auswählen Passend zum gewählten Nageldurchmesser anhand der nachstehenden Tabelle Verriegelungsschraube, Bohrbüchse, Trokar und Spiralbohrer auswählen. DYNAM STAT 2 STAT 1 Nageldurchmesser Verriegelungsschrauben Gewebeschutzhülse Bohrbüchse Trokar Kalibrierter Spiralbohrer 8.0 mm und 9.0 mm (dunkelblau) B 4.0 mm (dunkelblau) 12.0 mm/8.0 mm 03.010.063 8.0 mm/3.2 mm 03.010.064 B 3.2 mm 03.010.069 B 3.2 mm 03.010.060 10.0 mm 13.0 mm (hellgrün) B 5.0 mm (hellgrün) 12.0 mm/8.0 mm 03.010.063 8.0 mm/4.2 mm 03.010.065 B 4.2 mm 03.010.070 B 4.2 mm 03.010.061 Mit dem Zielbügelaufsatz kann durch jede der drei proximalen ML Verriegelungsmöglichkeiten verriegelt werden: 1. Die dynamische Verriegelungsmöglichkeit (DYNAM) entspricht der superioren Position im proximalen Verriegelungsschlitz. Dieser Verriegelungstyp erlaubt primäre Kompression oder sekundäre, kontrollierte Dynamisierung der Knochenfragmente. 2. Statisch 2 (STAT 2) entspricht der inferioren Position im proximalen Verriegelungsschlitz. Dieser Verriegelungstyp erlaubt keine primäre Kompression oder sekundäre kontrollierte Dynamisierung. 3. Statisch 1 (STAT 1) entspricht dem distalsten proximalen Verriegelungsloch. 34 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
2 Zielbügelaufsatz montieren Instrument 03.010.018 Zielbügelaufsatz für Expert Tibianagel Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist (blau und grün markierte Führungslöcher verwenden). Den Zielbügelaufsatz am Zielbügel anbringen. Vorsichtsmassnahme: Zielbügelaufsatz, Gewebeschutzhülse, Bohrbüchsen und Spiralbohrer dürfen keiner Krafteinwirkung ausgesetzt werden. Solche Kräfte können das genaue Zielen durch die proximalen Verriegelungslöcher verhindern und die Spiralbohrer beschädigen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 35
Proximale Verriegelung 3 Trokarmontage einbringen Instrumente 03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0 mm/8.0 mm, Länge 188 mm 03.010.064 Bohrbüchse 8.0 mm/3.2 mm, zu Nr. 03.010.063 03.010.065 Bohrbüchse 8.0 mm/4.2 mm, zu Nr. 03.010.063 03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064 03.010.070 Trokar B 4.2 mm, zu Nr. 03.010.065 Die dreiteilige Trokarmontage (Gewebeschutzhülse, passende Bohrbüchse und Trokar) durch das gewünschte ML Loch im Zielbügelaufsatz führen, eine Stichinzision setzen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. An schliessend den Trokar entfernen. 36 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
4 Bohren und Länge der Verriegelungsschraube bestimmen Option: Verriegelung mit ASLS Alternativ zu Standard-Verriegelungsschrauben kann ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, in jedes beliebige runde Verriegelungsloch eines durchbohrten Synthes Marknagels aus Titan eingebracht werden. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs siehe die Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» (016.000.708) und den Flyer zum ASLS-Konzept (016.001.017). Für die Anwendung des ASLS sind Spezialinstrumente erforderlich. Instrumente 03.010.060 Spiralbohrer B 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064 03.010.061 Spiralbohrer B 4.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.065 Sicherstellen, dass die Bohrbüchse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Mit dem passenden Spiralbohrer (B 3.2 mm für Verriegelungsschrauben B 4.0 mm bzw. B 4.2 mm für Verriegelungsschrauben B 5.0 mm) durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die ferne Kortikalis durchstösst. Die Bohrerposition überprüfen. Sicherstellen, dass die Bohrbüchse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Am hinteren Ende der Bohrbüchse den Messwert an der Skala des kalibrierten Spiralbohrers ablesen. Dieser Messwert entspricht der geeigneten Länge der Verriegelungsschraube. Spiralbohrer und Bohrbüchse entfernen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 37
Proximale Verriegelung Alternatives Instrument 03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063 oder 03.010.428 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm Nach dem Durchbohren beider Kortikales Spiralbohrer und Bohrbüchse entfernen. Das Tiefenmessgerät in zwei Komponenten zerlegen: Aussenhülse und Messgerät mit Haken. Das Messgerät in die Gewebeschutzhülse einbringen. Sicherstellen, dass der Haken die ferne Kortikalis erfasst und die Gewebeschutzhülse am Knochen anliegt. Am hinteren Ende der Gewebeschutzhülse die geeignete Länge der Verriegelungsschraube an der Skala des Tiefenmessgeräts ablesen. 38 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
5 Verriegelungsschraube einbringen Instrument 03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm oder 03.010.518 Schraubenzieher Stardrive, T25, selbsthaltend, Länge 319 mm Die geeignete Verriegelungsschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive T25 durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Position und Länge der Verriegelungsschraube unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Die Spitze der Verriegelungsschraube sollte nicht mehr als 1 2 mm über die ferne Kortikalis hinausragen. Die Schritte 3 bis 5 für die zweite proximale ML Verriegelungsschraube wiederholen. Option: Bei proximalen Frakturen und sehr instabilen Frakturen können zusätzliche Spongiosa-Verriegelungsschrauben eingebracht werden. Siehe Schritte 1 bis 7 auf den Seiten 43 bis 53 mit Einzelheiten zur proximalen Verriegelung mit Spongiosa-Verriegelungsschrauben. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 39
Proximale Verriegelung 6 Kompressionsverriegelungsmodus (optional) In Situationen, in denen der Frakturspalt nach der Nageleinbringung komprimiert werden muss, z. B. bei einer Diastase, kann die Kompression ohne Entfernung der Insertionsinstrumente erreicht werden. Der Expert Tibianagel ermöglicht bei Verwendung der Kompressionsschraube eine maximale Kompression von 7 mm. Muss ein Frakturspalt von mehr als 7 mm komprimiert werden, wird die Anwendung der herkömmlichen Rückschlagtechnik empfohlen. Vorsichtsmassnahme: Im Vorfeld der Kompressionsverriegelung muss der Nagel distal verriegelt werden, siehe Schritte 1 bis 6 auf den Seiten 27 bis 33. Eine proximale Verriegelungsschraube in die dynamische Verriegelungsmöglichkeit (DYNAM) einbringen, siehe Schritte 1 bis 5 auf den Seiten 34 bis 39 mit Einzelheiten zum Einbringen dieser Verriegelungsschraube. 41 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
7 Kompressionsschraube einbringen Instrumente 03.010.004 Kompressionsschraube für Expert Tibianagel, zu Nr. 03.010.095 oder 03.010.015 Kompressionsschraube für Tibianagel, zu Nr. 03.010.044 03.010.092 Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf B 8.0 mm oder 03.010.517 Sechskantschraubenzieher B 8.0 mm, mit T-Griff, mit Kugelkopf, Länge 322 mm Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist. Die Kompressionsschraube mit dem Schraubenzieher durch die Verbindungsschraube in den Nagel einbringen. Die Kompressionsschraube wird die dynamische Verriegelungsschraube berühren. Die Kompressionsschraube vorschrauben, bis der Frakturspalt reponiert ist. Die Reposition unter Bildverstärkung überwachen. Jede Umdrehung der Kompressionsschraube entspricht einer Kompression um 1 mm (maximal 7 mm). Wichtig: Die Kompressionsschraube nicht zu fest anziehen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 41
Proximale Verriegelung 8 Frakturkompression überwachen Den Frakturspalt vor, während und nach der Kompression kontrollieren. 9 Statische Verriegelungsschraube einbringen Eine zweite proximale Verriegelungsschraube in das distalste Loch der proximalen Verriegelungsmöglichkeiten (Statisch 1) einbringen. Siehe Schritte 1 bis 5 auf den Seiten 34 bis 39. Die Kompressionsschraube entfernen. Sofern erforderlich können zusätzliche diagonale Spongiosa-Verriegelungsschrauben eingebracht werden, siehe Schritte 1 bis 7 auf den Seiten 43 bis 53. 42 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Frakturen des proximalen Segments 1 Diagonale proximale Verriegelung Die proximale Verriegelung kann bei in voller Streckung gelagertem Bein durchgeführt werden. Dies neutralisiert die auf die proximalen Fragmente einwirkenden deformierenden Kräfte, die durch den Mechanismus des M. quadriceps femoris verursacht werden. Weiterhin wird der Druck auf die Weichteilgewebe, der üblicherweise im Zusammenhang mit Insertionsinstrumenten für Tibianägel beobachtet wird, gemindert. Diese Position erleichtert auch die Abschätzung der Rotationsausrichtung vor der Verriegelung. OBLI 2 A/P OBLI 1 Die Spongiosa-Verriegelungsschrauben (golden) bei allen Nageldurchmessern ausschliesslich für die beiden diagonalen proximalen Verriegelungslöcher (OBLI 1, OBLI 2) und das A/P proximale Verriegelungsloch verwenden. Für die Spongiosa-Verriegelungsschrauben (golden) den Spiralbohrer B 3.2 mm (03.010.060 mit blauer und gelber Markierung) verwenden. Mit dem Zielbügelaufsatz kann durch jede der drei proximalen diagonalen Verriegelungsmöglichkeiten verriegelt werden: 1. Die diagonale Verriegelungsmöglichkeit (OBLI1) entspricht der proximalsten Verriegelungsposition. Durch Einbringen einer Expert Verschlussschraube für Tibianägel (04.004.000 04.004.003) zusammen mit dieser Verriegelungsschraube wird ein winkelstabiler Aufbau hergestellt. 2. Die diagonale Verriegelungsmöglichkeit (OBLI2) entspricht der zweiten proximalen Verriegelungsposition. Durch Einbringen einer Expert Verschlussschraube für Tibianägel (04.004.004) zusammen mit dieser Verriegelungsschraube wird ein winkelstabiler Aufbau hergestellt (OBLI 1 muss unbesetzt bleiben). 3. Die diagonale Verriegelungsmöglichkeit in anteroposteriorer Richtung (A/P) entspricht der dritten proximalen Verriegelungsposition. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 43
Proximale Verriegelung Vorsichtsmassnahme: Beim Bohren für die diagonale proximale Verriegelung besonders vorsichtig vorgehen. Um Verletzungen der Arteria poplitea, des Nervus tibialis und des Nervus peronaeus communis sowie des proximalen Tibiofibulargelenks zu vermeiden, den Bohrvorgang stoppen, bevor der Bohrer die ferne Kortikalis durchbricht. Im Fall von Tibiakopffrakturen vom Typ C muss die Gelenkfläche der proximalen Tibia vor dem Einbringen des Nagels wiederhergestellt werden. Die am häufigsten empfohlene Vorgehensweise ist die Verwendung von zwei durchbohrten Schrauben, die parallel zum und unterhalb des Tibiaplateaus eingebracht werden. Nervus tibialis Nervus peronaeus communis Arteria popliteal 44 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
2 Tibiakopffrakturen vom Typ C (optional) Zwei durchbohrte Schrauben unter Bildverstärkerkontrolle in Standardtechnik einbringen. Diese durchbohrten Schrauben dürfen weder den Nagel behindern noch das Tibiaplateau beschädigen. Durchbohrte Schrauben Die Verwendung von TAN Schrauben wird ausdrücklich empfohlen. Kombinationen ungleicher Metalle können Korrosion hervorrufen. Die nachstehend aufgeführten durchbohrten Schrauben können verwendet werden: Durchbohrte Schrauben B 6.5 mm, TAN (408.401 408.482) Durchbohrte Schrauben B 7.0 mm, TAN, hellblau (408.151 408.223) Durchbohrte Schrauben B 7.3 mm, TAN, golden (408.830 409.950) Den Expert Tibianagel einbringen. Siehe Schritte 1 bis 4, Seite 19 bis 24. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 45
Proximale Verriegelung 3 Zielbügelaufsatz montieren Instrument 03.010.018 Zielbügelaufsatz für Expert Tibianagel Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist. Den Zielbügelaufsatz wie in der Abbildung dargestellt an den Zielbügel montieren. Vorsichtsmassnahme: Zielbügelaufsatz, Gewebeschutzhülse, Bohrbüchsen und Spiralbohrer dürfen keiner Krafteinwirkung ausgesetzt werden. Solche Kräfte können das genaue Zielen durch die proximalen Verriegelungslöcher verhindern und die Spiralbohrer beschädigen. 46 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
4 Proximale Nagelposition kontrollieren (optional) Instrumente 03.010.018 Zielbügelaufsatz für Expert Tibianagel 03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm 03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063 03.010.060 Spiralbohrer B 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064 Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse durch das diagonale Führungsloch (OBLI 1) des Zielbügelaufsatzes einbringen. Einen Spiralbohrer wie abgebildet durch das entsprechende Führungsloch des Zielbügelaufsatzes einbringen. Noch nicht bohren. Den Bildverstärker für eine Aufnahme in lateraler Ansicht positionieren und so justieren, dass der Spiralbohrer und die Gewebeschutzhülse perfekt übereinander ausgerichtet sind. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 47
Proximale Verriegelung Die erzielte Darstellung, wenn Spiralbohrer und Gewebeschutzhülse perfekt übereinander ausgerichtet sind, verläuft exakt senkrecht zu der Ebene, die von Nagel und Zielbügel gebildet wird, und somit praktisch parallel zum Kniegelenk. Der Spiralbohrer zeigt die genaue Position der ersten proximalen Spongiosa-Verriegelungsschraube. Sofern erforderlich den Nagel weiter nach distal einbringen. Hinweise: Es ist wichtig, dass die durchbohrten Schrauben und die Spongiosa-Verriegelungsschrauben einander nicht behindern und dass die Spongiosa-Verriegelungsschrauben die Oberfläche des Tibiaplateaus nicht beschädigen. Je nach Anatomie der proximalen Tibia des Patienten und den spezifischen Gegebenheiten kann anstelle der ersten Verriegelungsmöglichkeit die zweite proximale diagonale Verriegelungsmöglichkeit gewählt werden. 48 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Alternative Die Position der zweiten diagonalen Verriegelungsmöglichkeit kann analog zur vorstehend beschriebenen Technik unter Verwendung des diagonalen Führungslochs (OBLI 2) des Zielbügelaufsatzes und des entsprechenden Führungslochs für den Spiralbohrer überprüft werden. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 49
Proximale Verriegelung 5 Trokarmontage einbringen Instrumente 03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm 03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063 03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064 Die dreiteilige Trokarmontage (Gewebeschutzhülse, passende Bohrbüchse und Trokar) durch das gewünschte Loch für diagonale Verriegelung im Zielbügelaufsatz einbringen, eine Stichinzision setzen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Anschliessend den Trokar entfernen. 51 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
6 Bohren und Länge der Spongiosa- Verriegelungsschraube bestimmen Instrument 03.010.060 Spiralbohrer B 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064 Sicherstellen, dass die Bohrbüchse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch die nahe Kortikalis bohren. Sobald der Bohrer die nahe Kortikalis durchbrochen hat, den Bohrvorgang stoppen. Die ferne Kortikalis NICHT durchbohren. Die Position des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überwachen. Dazu den Bildverstärker senkrecht zum Spiralbohrer ausrichten. Bis auf die gewünschte Tiefe bohren. Eine lange Spongiosa-Verriegelungsschraube erreicht besseren Halt im Knochen als eine kürzere. Vorsichtsmassnahme: Der Spiralbohrer darf die ferne Kortikalis nicht durchbrechen. Das Tibiaplateau nicht verletzen. Nach dem Bohren die Position des Spiralbohrers überprüfen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 51
Proximale Verriegelung Sicherstellen, dass die Bohrbüchse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Am hinteren Ende der Bohrbüchse den Messwert an der Skala des kalibrierten Spiralbohrers ablesen. Dieser Messwert entspricht der geeigneten Länge der Spongiosa-Verriegelungsschraube. Spiralbohrer und Bohrbüchse entfernen. Vorsichtsmassnahme: Um ein Durchbohren der fernen Kortikalis mit der Spongiosa-Verriegelungsschraube zu vermeiden, wird empfohlen, eine Spongiosa-Verriegelungsschraube auszuwählen, die 5 mm kürzer ist als der abgelesene Messwert. 7 Spongiosa-Verriegelungsschraube einbringen Instrument 03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm oder 03.010.518 Schraubenzieher Stardrive, T25, selbsthaltend, Länge 319 mm Die geeignete Spongiosa-Verriegelungsschraube mit dem Schraubenzieher aufnehmen und durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Nicht zu fest anziehen. Die Schraubenlänge unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. 52 DePuy Synthes Expert Tibianagel Operationstechnik
Vorgehensweise für die zweite Spongiosa-Verriegelungsschraube wiederholen. Option: Die vorstehend beschriebenen Schritte wiederholen, um die dritte proximale Spongiosa-Verriegelungsschraube in der AP Ausrichtung einzubringen. Die Platzierung der AP Spongiosa-Verriegelungsschraube mittels Bildverstärker kontrollieren, um die korrekte Positionierung der Schraube sicherzustellen. Expert Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 53