Fachklinik für Drogenentzug Waldsolms-Hasselborn Strukturierter Qualitätsbericht Gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2010 07.07.2011
Inhaltsverzeichnis Vorwort und Einleitung - Kurzdarstellung der Fachklinik - 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 7 A-6.1 Fachabteilungen A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des 8 Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-13.1 Ambulante Zählweise A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal 9 A-15 Apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Sonstige Fachabteilung B-[1].1 Name B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel 10 B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" 11 B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 12 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung B-[1].11.2 Pflegepersonal 13 B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 2
B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" 13 Zusatzqualifikation B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung 14 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement 15 D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz /-grundsätze des Krankenhauses 16 D-1.2.1 Patientenorientierung D-1.2.2 Verantwortung und Führung 17 D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit 18 D-1.2.5 Prozessorientierung D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D-1.2.8 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an 19 Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele 20 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 21 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 22 3
Vorwort Jeder Mensch befindet sich ständig in einem Wachstumsprozess, daher darf niemand je aufgegeben werden. Leo Tolstoi Einleitung 1. Die Fachklinik für Drogenentzug - Größe und Lage Die Fachklinik für Drogenentzug verfügt über 14 Planbetten. Im Juni 2009 konnte ein weiträumiger Neubau bezogen werden. Die Fachklinik arbeitet eng mit der benachbarten Übergangseinrichtung für Suchtkranke zusammen, in der für die Patienten die Möglichkeit einer garantierten Anschlussbetreuung besteht. Beide Einrichtungen bilden zusammen das Suchthilfezentrum Hasselborn des Vereins Arbeitsund Erziehungshilfe Frankfurt am Main. Das Zentrum liegt in einem landschaftlich reizvollen Waldgebiet im nordöstlichen Taunus im Dreieck Wetzlar, Butzbach, Usingen außerhalb des Ortsteils Hasselborn der Gemeinde Waldsolms. Das weitläufige Grundstück liegt in einem Wasser- und Landschaftsschutzgebiet. Die Anbindung an das öffentliche Verkehrsnetz ist mit der Taunusbahn gewährleistet. Die Haltestelle ist 400 Meter von der Einrichtung entfernt. 2. Der Träger der Fachklinik für Drogenentzug Träger der Fachklinik ist der Verein Arbeits- und Erziehungshilfe e. V. und ggmbh (vae) in Frankfurt am Main. Der vae unterstützt als gemeinnützige soziale Organisation Menschen mit Behinderungen, Jugendliche, junge Erwachsene mit Entwicklungsschwierigkeiten und deren Familien sowie Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen, wenn diese Menschen professionelle Unterstützung für die Bewältigung ihrer Probleme und für die Verbesserung ihrer Lebensqualität benötigen. Der vae beschäftigt hierfür in 30 Einrichtungen ca. 450 Mitarbeitende. Im Bereich der Suchthilfe verfügt der vae mit der Fachklinik für Drogenentzug und der Übergangseinrichtung für Suchtkranke zudem im Frankfurter Raum über ein Krisenzentrum mit ärztlicher Ambulanz und Methadon-Substitution, zwei Beratungsstellen, eine Fachstelle für Prävention, betreute und therapeutische Wohnformen, Angebote zur beruflichen Qualifizierung und im nördlichen Mittelhessen über die Rehabilitationseinrichtung Fachklinik Reddighausen. Diese Einrichtungen arbeiten patientenorientiert im Verbund. 3. Auftrag, Voraussetzungen, Methode Auftrag der Einrichtung ist die Qualifizierte Drogenentzugsbehandlung, die im Besonderen auch für Jugendliche ab 14 Jahren angeboten wird. Einzige Voraussetzung für eine Behandlung ist der Wunsch nach einer Entzugsbehandlung und die Bereitschaft dabei aktiv mitzuarbeiten. Minderjährige benötigen eine Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten. Nicht aufgenommen werden können Patientinnen und Patienten, bei denen aktuell andere Erkrankungen im Vordergrund stehen, z. B. akute Psychosen, akute Suizidalität, manifeste Epilepsie oder schwere infusionspflichtige Erkrankungen. Die Klinik arbeitet mit einem ganzheitlichen Behandlungsansatz. Die Entgiftung wird als seelischkörperliche Krise im jeweiligen Lebenskontext der Betroffenen verstanden und entsprechend der ICD 10- Klassifikation der Abhängigkeitserkrankungen nicht auf die medizinisch-somatische Komponente reduziert. 4
Ausgehend von der aktuellen Lebenssituation der Patientinnen und Patienten und deren individuellen Möglichkeiten ist das Behandlungsangebot auf Förderung der Veränderungsbereitschaft und Motivation zu weiterführenden Behandlungen ausgelegt und bietet dazu Orientierungshilfen. Die Entgiftung kann kalt oder Medikamenten gestützt (i. d. R. Methadon oder Subutex ) durchgeführt werden. Die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt und bewegt sich in der Regel zwischen zehn und 20 Tagen. Fachklinik und Übergangseinrichtung arbeiten konzeptionell eng zusammen. Bei regulär abgeschlossener Entgiftung ist prinzipiell eine nahtlose Entlassung in die Übergangseinrichtung zur weiteren Stabilisierung und Orientierung gewährleistet. In der Übergangseinrichtung ist auch die weitere Behandlung substituierter Patientinnen und Patienten möglich, die zuvor in der Fachklinik eine fraktionierte Entgiftungsbehandlung abgeschlossen haben. 4. Personal In der Einrichtung arbeitet ein multidisziplinäres Team aus Medizin, Krankenpflege, Psychologie, Sozialarbeit und Ergotherapie unter ärztlicher Leitung. Die konsiliarische fachärztliche Betreuung erfolgt durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte und umliegende Krankenhäuser. 5. Leistungs-/Kostenträger Die Finanzierung erfolgt durch Krankenkassen gemäß SGB V. Die Fachklinik wird seit 2008 als Besondere Einrichtung anerkannt und ist damit befristet aus dem DRG-System ausgenommen. 6. Verantwortung Qualitätsbericht Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Klaus Schäfer (ärztliche Leitung) und Hr. Kutzner (Management), ist verantwortlich für die Erstellung, Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts. 7. Ansprechpartner Klinik: (06085) 43080-0 Ärztliche Leitung: Dr. med. Klaus Schäfer: - 15 Management Zentrum: Wolfgang Kutzner: - 50 Stationsleitung: Krimhilde Tacke und Stephen Holz (zudem Qualitätsbeauftragter): - 21 Verwaltung: Ursula Heimberg: - 10 Sozialdienst: Manfried vom Dorp und Renate Schetzkens: - 22 Träger: (069) 27 216-101 Geschäftsführung: Rolf Mayer: - 100 Verwaltungsleitung: Hans-Helmut Kriegsmann: - 105 Links: Klinik www.drogenentzug.net Träger www.vae-ev.de 5
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: 35647 Ort: Waldsolms Straße: Am Grünen Loch Hausnummer: 4 Krankenhaus-URL: http://www.drogenentzug.net Email: fachklinik@vae-ev.de Telefon-Vorwahl: 06085 Telefon: 430800 Fax-Vorwahl: 06085 Fax: 43080199 Die Aufnahmekoordination der Klinik ist montags bis freitags zwischen 10.00 und 12.00 Uhr unter der Telefonnummer (06085) 43080-11 zu erreichen. A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer 1 510642197 A-3 Standortnummer 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Sonstige Trägerart: Verein Arbeits- und Erziehungshilfe e. V und ggmbh (vae) freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein 6
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Fachklinik für Drogenentzug verfügt nur über eine Fachabteilung. A-6.1 Fachabteilungen Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Hauptabteilung 3700 Sonstige Fachabteilung A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?: Nein Psychiatrisches Krankenhaus: Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Siehe unter B-1.4. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 7
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) 14 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 381 Teilstationäre Fallzahl: 0 Als Besondere Einrichtung fiel die Fachklinik in 2010 unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung und der entsprechenden Fallzählweise. Bei 380 Aufnahmen und 381 Entlassungen ergeben sich damit 380,5 Fälle. A-13.1 Ambulante Zählweise A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art Anzahl 1 Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 2,5 2 davon Fachärztinnen/ -ärzte 1 3 Belegärztinnen/ -ärzte(nach 121 SGB V) 0 4 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 A-14.2 Pflegepersonal 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 8 13,24 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 7 Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 1 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1 2 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,5 3 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 0,75 A-15 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 1 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebens-bedrohlichen Herzrhythmusstörungen 2 EKG Elektrokardiogramm B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Sonstige Fachabteilung B-[1].1 Name Da die Klinik nur über eine Fachabteilung verfügt, sind die Struktur- und Leistungsangaben für Klinik und Fachabteilung identisch. FA-Bezeichnung: Sonstige Fachabteilung Name des Chefarztes: Dr. Klaus Schäfer Straße: Hausnummer: 4 Ort: Am Grünen Loch Waldsolms PLZ: 35647 URL: Email: Telefon-Vorwahl: 06085 Telefon: 430800 Fax-Vorwahl: 06085 Fax: 43080199 http://www.drogenentzug.net fachklinik@vae-ev.de 9
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (3700) Sonstige Fachabteilung B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Hauptabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Qualifizierte Drogenentzugsbehandlung von Jugendlichen ab 14 Jahren 2 Qualifizierte Drogenentzugsbehandlung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Ergotherapie/Arbeitstherapie 2 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 3 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 4 Spezielle Entspannungstherapie Erläuterungen 5 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Motivierende Gesprächsführung, Sportgruppe, Entspannung, Kochgruppe 6 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Teeküche für Patienten und Patientinnen 3 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Kostenlose Getränkebereitstellung Trinkwasserautomat 5 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten 6 Fernsehraum 10
B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Vollstationäre Fallzahl: 381 Teilstationäre Fallzahl: 0 Als besondere Einrichtung fiel die Fachklinik in 2010 unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung und der entsprechenden Fallzählweise. Bei 380 Aufnahmen und 381 Entlassungen ergeben sich somit 380,5 Fälle. B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F11 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 2 F12 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 3 F14 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Kokain 8 4 F15 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch andere anregende Substanzen, einschließlich Koffein 5 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 5 6 F19 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 289 76 6 5 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS Da für die Fachklinik keine abrechnungsrelevanten Prozeduren nach OPS existieren, wurde auf die Angabe verzichtet. B-[1].7.1 OPS, 4stellig B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Es wurden keine ambulanten Behandlungen durchgeführt. 11
B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Nein Stat. BG-Zulassung: Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): 2,5 Vollkräfte Insgesamt vier Ärztinnen/Ärzte beteiligen sich am Bereitschaftsdienst. Alle Ärztinnen/Ärzte verfügen über die Zusatzweiterbildung ZF 45 "Suchtmedizinische Grundversorgung" 1 Vollkräfte 0 Personen B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Psychiatrie und Psychotherapie B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Erläuterungen 1 Suchtmedizinische Grundversorgung 12
B-[1].11.2 Pflegepersonal 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 13,24 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 7 Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Sonstige Fachabteilung" Zusatzqualifikation B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 1 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1 2 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,5 3 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 0,75 13
C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen: Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen: Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G- BARegelungen erbracht haben**: 2 0 0 14
D Qualitätsmanagement Für die Fachklinik für Drogenentzug leitend ist die strategische Planung und Qualitätspolitik des Trägervereins. D-1 Qualitätspolitik Als stadtnaher Verein in Frankfurt ist der vae durch seine Satzung in besonderer Weise an den Magistrat und die Stadtverordnetenversammlung gebunden, da kommunale Funktionsträger geborene Vorstandsmitglieder sind und in dieser Funktion die Arbeit stadtnaher Organisationen leiten. Die Bindung an die Kommune Frankfurt bedeutet, dass eine stadtnahe Organisation vor allem Aufgaben übernimmt, die in besonderem Interesse der Stadt sind und für deren Erledigung sie auch über die erforderlichen organisatorischen und fachlichen Voraussetzungen verfügen. Als stadtnaher Verein ist der vae in der Erledigung dieser Aufgaben durch seine rechtliche und wirtschaftliche Eigenständigkeit grundsätzlich flexibler als öffentliche Verwaltungen und durch seine Bindung an die Stadt Treuhänder der kommunalen Anliegen. Im System der stadtnahen Vereine in Frankfurt gibt es eine über viele Jahrzehnte gewachsene Verlässlichkeit dieser Organisation. Sie sind ein Teil der unverzichtbaren sozialen Infrastruktur der Stadt. Als stadtnaher Verein unterscheidet sich der vae in seiner engen Bindung an die Interessen und Aufträge der Kommune von anderen freien Trägern, die entsprechend ihren eigenen fachlichen und wirtschaftlichen Interessen ihrer Angebote gestalten können. Der vae unterliegt der Verpflichtung, durch ein hohes Maß an Transparenz und Information die Verantwortlichen in der Kommune bei der Steuerung und Entwicklung sozialer Leistungen mit seinen besonderen Kenntnissen der sozialen Arbeit im Alltag uneigennützig zu unterstützen. Die Fachklinik für Drogenentzug ist deshalb besonders eingebunden in das Frankfurter Drogenhilfesystem. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Unsere Fachklinik für Drogenentzug ist ein Kleinkrankenhaus zur Akutbehandlung drogenabhängiger Menschen. Wir behandeln Menschen mit Abhängigkeiten und schädlichem Gebrauch von psychotropen Substanzen. Im Besonderen können auch Minderjährige bereits ab 14 Jahren aufgenommen werden, substituierte Menschen können von Beigebrauch entgiftet werden. Wir leisten kompetent Hilfe und stellen dabei sicher, dass fachliche Standards erfüllt werden. Wir überprüfen regelmäßig die gesamte Leistungsfähigkeit des Qualitätsmanagementsystems unserer Organisation, um zukünftige Notwendigkeiten für Leistungsveränderungen frühzeitig zu erkennen und entsprechende Strategien zu entwickeln. Wir achten auf hohe Qualität in einer interdisziplinären Behandlungs- und Betreuungsstruktur. Wir achten auf eine sinnvolle Tagesgestaltung. Wir halten eine Vielfalt von Angeboten vor und garantieren eine sehr gute Behandlung und Betreuung mittels adäquater Personalressourcen. Wir führen eine qualifizierte Entzugsbehandlung durch, die sich nicht auf den körperlichen Aspekt der Erkrankung beschränkt, sondern auch psychosoziale Aspekte berücksichtigt, Veränderungsmotivation fördert und weiterführende Wege aufzeigt. 15
Wir unterstützen unsere Patientinnen und Patienten auf dem Weg zu einem selbstbestimmten, drogenfreien Leben und dabei, ihre persönlichen Ressourcen zu nutzen und ihre individuellen Anlagen zu entfalten. Der überschaubare Rahmen der Klinik, die gute Einbindung in das Drogenhilfesystem und die langjährige Kooperation mit benachbarten Hilfesystemen ermöglichen es, sehr flexibel auf die Anforderungen der Patientinnen und Patienten einzugehen. Die Zusammenarbeit mit der benachbarten Übergangseinrichtung ermöglicht es, ihnen eine nahtlose Anschlussbetreuung zur weiteren Stabilisierung und Orientierung anzubieten. Dies hat uns u.a. zum bevorzugten Kooperationspartner für Streetwork-Projekte und für die Entzugsbehandlung Jugendlicher und junger Erwachsener gemacht. Indem wir Menschen, die aufgrund einer Suchterkrankung an den Rand der Gesellschaft geraten sind, ein Behandlungsangebot machen, erfüllen wir eine besondere gesellschaftliche Aufgabe. Wir richten unser Handeln an realistischen Zielen aus und achten auf Prioritätensetzung. Wir sind davon überzeugt, dass die Entwicklung und Verdeutlichung von Visionen zu neuen Zielen führen. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Das Qualitätsmanagementsystem unserer Organisation soll uns vor allem Klarheit und Sicherheit auf den Wegen zur Erreichung unserer Ziele geben: Orientierung an den Patientinnen und Patienten und ihren Bedürfnissen durch gute Behandlungsund Beziehungsarbeit und Bewirken guter Prozess- und Ergebnisqualität. Sicherung und Verbesserung von Strukturqualität durch optimale Nutzung der Ressourcen. Personalentwicklung durch Lernen, gegenseitige Unterstützung, gutes Führen. Wirtschaftlichkeit durch sorgfältiges, abwägendes und verständliches Handeln. D-1.2.1 Patientenorientierung Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tragen die Verantwortung dafür, dass die Würde jedes sich in unserer Behandlung befindlichen Menschen und seine Selbstbestimmung gewahrt bleibt. Ziel aller Interaktionen, Handlungen und Maßnahmen ist das umfassende seelische, geistige und körperliche Wohlbefinden des jeweiligen Menschen, nicht nur die Behandlung einer Erkrankung. Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen werden umfassend über Behandlungsmethoden und mögliche Anschlussmaßnahmen informiert. Sie kennen ihre Ansprechpartner in der Klinik und werden bei der Orientierung im Haus unterstützt. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter interessieren sich für Erwartungen und Befürchtungen wie für Bedürfnisse und Befinden ihrer Patientinnen und Patienten. Sie vermitteln durch zuverlässige Unterstützung und kompetente Behandlung Vertrauen und Sicherheit. Patienten werden orientiert am individuellen Bedarf behandelt und in die Behandlungsabläufe und die damit in Zusammenhang stehenden Entscheidungen eingebunden. 16
Wünsche, Beschwerden und Verbesserungsvorschläge können Patientinnen und Patienten im direkten Gespräch, in der Rückmelderunde während der Gruppensitzungen oder anonym über den Patientenfragebogen einbringen. Anregungen und Kritik werden analog zum Vorschlagswesen systematisch bearbeitet. Wir gehen davon aus, dass jeder Mensch (süchtiges) Verhalten ändern kann. Deshalb fördern wir eigenverantwortliches Denken und Handeln unserer Patientinnen und Patienten und motivieren sie auch in der Entwicklung sozialer Kompetenz und Perspektiven. Wir gehen davon aus, dass jede Patientin und jeder Patient über persönliche Stärken verfügt. Wir tragen dafür Sorge, diese Ressourcen zu erkennen und zu fördern. Wir unterstützen unsere Patientinnen und Patienten individuell. Gegenseitige Wertschätzung ist uns dabei sehr wichtig. Wir setzen dabei Grenzen, die Orientierung, Sicherheit und Schutz geben. Wir richten unsere Behandlung und Betreuungsangebote sowohl an der Indikation des einzelnen Menschen, als auch an den Erfordernissen der Patientinnen und Patienten als Gruppe aus. Dabei ist uns vor allem der Aufbau einer als hilfreich erlebten Beziehung wichtig. D-1.2.2 Verantwortung und Führung Qualitätsmanagement ist als Führungsaufgabe definiert. Aufgabe ist es, Qualitätsziele festzulegen und die personellen und materiellen Ressourcen so zu organisieren, dass die Ziele erreicht werden. Der vae definiert als Grundsätze wirksamer Führung: Orientierung auf Resultate Konzentration auf Wesentliches Bewusstsein vom Beitrag des Einzelnen zum Ganzen Nutzung und Weiterentwicklung der Stärken von Organisation und Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Vertrauensvolle Zusammenarbeit Überzeugtheit von der Richtigkeit der Ziele und der Fähigkeit aller Beteiligten, sie zu erreichen D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Nur qualifizierte und zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind die Garanten, dass hohe Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten und Auftraggeber erreicht wird. Die Förderung von eigenverantwortlichem Arbeiten, gegenseitiger Wertschätzung sowie Fort- und Weiterbildung als Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung ist für uns selbstverständlich. Betriebliche Anforderungen sind den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern bekannt. Berufliche Interessen und persönliche Stärken finden aktive Berücksichtigung. Durch die Übernahme von Verantwortung sollen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ihren Arbeitsbereich möglichst eigenständig managen. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden in jeweils geeigneter und angemessener Form in Entscheidungsprozesse einbezogen. 17
D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit Die wirtschaftliche Stabilität der Fachklinik ist Voraussetzung für eine hohe Qualität der Leistungen, für Investitionen und Innovationen sowie für die Zufriedenheit von Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und Leistungsträgern. Zur Verfügung stehende Ressourcen werden wirtschaftlich effizient und zielorientiert eingesetzt. Durch fachkundiges und wirtschaftliches Arbeiten wollen wir sehr gute Prozessergebnisse erreichen. D-1.2.5 Prozessorientierung Wir begreifen unsere Organisation als soziales System. In der Folge sind die Vermittlung des systemischen Denkansatzes bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und die Förderung von prozesshaften Denken - das Begreifen der Leistungserbringung als Teil von Prozessen Teil der Führungsarbeit. Nur mit dieser Denkweise sehen wir uns vollständig in der Lage, die Komplexität der Anforderungen zu erkennen und diese mit hoher Qualität zu erfüllen. Wir prüfen unser Arbeiten auf Effektivität und Effizienz und sind darauf bedacht, lösungs- und prozessorientiert vorzugehen. Dies bedeutet die Zusammenfassung von Aufgaben zu Prozessen, die Definition deren In- und Outputs, die Identifizierung von Schnittstellen zwischen Prozessschritten unterschiedlicher Prozesse, das Erkennen der Wechselbeziehungen unter den Prozessen. Erst durch prozessorientierte Aufgabenlösung können die bestmögliche medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten und eine hohe Flexibilität bei Störungen und bei Veränderung von Aufgaben gewährleistet werden. D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität Die Geschäftsleitung des vae und die Fachklinik vertreten durch die Leitung und einem Teil der Mitarbeiterschaft - vereinbaren strategische Jahresziele, deren Realisierungsschritte und Ergebnisse kontrolliert werden. Bei Veränderungen von Rahmenbedingungen erfolgen die erforderlichen Anpassungen. D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Zur Fehlervermeidung und zum Umgang mit Fehlern finden Fallbesprechungen und Teambesprechungen statt. Darüber hinaus erfolgen regelmäßige extern geleitete fallzentrierte Supervisionen. Ärztliche Leitung und Pflegeleitung überprüfen regelmäßig die Qualität von Behandlung, Pflege und Therapie. Bei Fehlern werden Situation, Auswirkungen und Ursachen analysiert, Lösungen erarbeitet und umgesetzt. Durch Kontrolle wird sichergestellt, ob weiterer Handlungsbedarf besteht. D-1.2.8 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Mit der regelmäßigen jährlichen Bewertung der zentralen Prozesse und einer kontinuierlichen Überprüfung und Optimierung der Ablauforganisation wird die Qualität von Pflege und Behandlung verbessert und den sich verändernden Rahmenbedingungen angepasst. Mitarbeiter und Patienten sind aufgefordert, Verbesserungsvorschläge einzureichen. Die Ergebnisse der Patientenbefragung fließen ein. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess ist in der Klinik ein dokumentiertes Verfahren. 18
D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) Patientinnen und Patienten werden zu Beginn der Behandlung umfassend über den geplanten Verlauf, zu Möglichkeiten und Begrenzungen in der Klinik informiert. Die Inhalte der jährlich fortgeschriebenen strategischen Planungen im vae, die auch die Qualitätspolitik beinhaltet, sind den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in Schriftform bekannt. D-2 Qualitätsziele Die zentralen Qualitätsziele beziehen sich auf Kundenzufriedenheit: Patientinnen und Patienten, Angehörige, Besucher, einweisende und aufnehmende Institutionen, niedergelassene Ärzte, Kooperationspartner aus dem Drogenhilfe- und anderen Hilfesystemen, Leistungsträger, politisch Verantwortliche und die Öffentlichkeit sollen mit der Qualität der Versorgung und der Behandlung hoch zufrieden sein können. Ziel ist dabei vor allem die Vermittlung der Sinnhaftigkeit des Behandlungskonzepts im Allgemeinen und von einzelnen Behandlungsschritten. Mitarbeiterzufriedenheit: Nur mit selbstmotivierten und qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist es möglich, die Qualität der Leistungen weiterzuentwickeln und Ziele mit entsprechenden Ergebnissen zu realisieren. Ihre Potenziale sollen analysiert und gefördert werden, und sie sollen ihre Tätigkeit als einen wichtigen Beitrag zum Ganzen schätzen können. Weitere Ziele sind die Schaffung, Sicherung und Verbesserung eines angemessenen Arbeitsklimas und guter Arbeitsbedingungen sowie die Entwicklung, Planung und Durchführung angemessener interner und externer Fortbildungsmaßnahmen. Professionalität in Diagnostik, Therapie und Pflege: Durch regelmäßige Überprüfung von Ergebnissen sollen Verbesserungspotentiale gefunden, Änderungen entwickelt und in die Behandlungspfade eingebunden werden. Wirtschaftlichkeit: Ein mehrjähriger Investitionsplan, einjährige Wirtschaftsplanungen, Budgetierungen und zweimonatliche Kontrollen und ggf. Anpassungen sollen die wirtschaftliche Stabilität der Fachklinik gewährleisten. 19
D-2.1 strategische/ operative Ziele Die Klinik besitzt den jeweils auf ein Jahr befristeten Status einer sogenannten Besonderen Einrichtung. Auch als Kleinkrankenhaus muss die Klinik alle gesetzlichen Anforderungen erfüllen. Die Klinik verfügt zu dieser Aufgabenerfüllung nicht über spezielle Abteilungen, die größere Kliniken vorhalten können. Dies erfordert eine hohe Beanspruchung personeller und zeitlicher Ressourcen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die auch im Behandlungs- und Betreuungssetting arbeiten. Der Träger vae versucht deshalb, für diese Aufgaben Kooperationspartner zu gewinnen, aber auch durch die Bildung von Verbünden innerhalb des vae Synergieeffekte zu erzielen. D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Die Bewertung von Wirkungen erfolgt im Rahmen der jährlichen Managementbewertung, durch Zielkontrollgespräche, Datenanalysen (statistische Auswertungen von Kennzahlen und Fragebogen), retrospektive Beurteilungen in Gruppeninterviews und durch systematische Beobachtungen. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Die strategischen Ziele und davon abgeleitete Ziele, die erforderlichen Aufgaben und Ergebnisse werden in der Mitarbeiterschaft in Schriftform kommuniziert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Führungs- und Unterstützungsprozesse sind einrichtungsübergreifend trägerweit organisiert. Die einrichtungsinternen Leistungsprozesse sind anhand des Patientenpfades angelegt. Aufnahme Aufnahme im Vorfeld Aufnahmekoordination Aufnahmetag (pflegerische Aufnahme, medizinische Aufnahme, Verwaltungsaufnahme, sozialarbeiterische Aufnahme) Interdisziplinäre Behandlung und Betreuung Medizin Pflege Sozialarbeit Psychologie Ergotherapie Entlassung Die Verantwortung für das Funktionieren des Qualitätsmanagements tragen ärztliche Leitung, Pflegedienstleitung und Management. Unterstützt werden die Leitungskräfte durch einen internen Qualitätsmanagementbeauftragten (DGQ). Fachklinik für Drogenentzug und Übergangseinrichtung werden durch ein Management geleitet. Der Qualitätsmanagementbeauftragte der Übergangseinrichtung arbeitet eng mit dem Beauftragten der Fachklinik zusammen, um ein gutes Schnittstellenmanagement zu gewährleisten. Für die Sicherung und Weiterentwicklung der Prozess- und Ergebnisqualität aller patientenbezogenen Leistungen sind die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik in ihren jeweiligen Aufgabengebieten mitverantwortlich. 20
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Strategische Planung des Trägers Zielvereinbarungen Organisationsentwicklung Patientenbefragung Persönliches Patientenfeedback Vorschlagswesen Mitarbeiterbefragung Systematische Einarbeitung für neue Mitarbeiter/-innen Fallbesprechungen, Supervision und Coaching Teambesprechungen Einrichtungsinterne und trägerübergreifende Projektarbeit Interne und externe Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen Strukturierter fachinterner, interdisziplinärer und hierarchieübergreifender Austausch Notfallmanagement Aufnahmemanagement Systematische und EDV-gestützte Erhebung qualitätsrelevanter Daten (z.b. Haltekraft, Behandlungsabschlüsse und erfolgreiche Vermittlungen) Vergleich der Ergebnisqualität mit aktuellen Evaluationsstudien Begehungen durch Betriebsärztin, Sicherheitsingenieur und Sicherheitsbeauftragte Überprüfung der Einhaltung der Brandschutz-, Hygiene- und Arbeitssicherheitsverordnungen durch die zuständigen Behörden Mitglied und Mitarbeit im Qualitätszirkel Mittelhessen, einem Zusammenschluss von Organisationen im Suchthilfebereich. Durchführung von gegenseitigen Auditierungen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Jahr 2010 wurde in der Klinik schwerpunktmäßig ein neuer Hygieneplan unter Einbindung einer externen Hygienefachkraft fertig entwickelt und implementiert. Durch den Bezug des Neubaus die 2009 wurde in der Praxis offensichtlich, dass strukturelle Änderungen erforderlich sind. In 2010 wurde deshalb eine Organisationsentwicklung gestartet. Für das Jahr 2011 wird die Organisationsentwicklung auf die Zusammenarbeit Fachklinik/Übergangseinrichtung erweitert. Für das Jahr 2011 sind die Projekte Notfallmanagement und eine - für alle in der Behandlung und Betreuung arbeitenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verpflichtende zertifizierte Inhouse-Schulung in motivierender Gesprächsführung (MI Motivational Interviewing) angesetzt. 21
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Unser Krankenhaus hat in den vergangenen Jahren regelmäßig die Art der Behandlungsabschlüsse dokumentiert und Daten zur Vermittlung in weiterführende Behandlungsangebote erhoben und veröffentlicht. Die Haltekraft einer Entzugsklinik und die Quote von Weitervermittlungen erlauben nach unserer Auffassung Rückschlüsse auf eine gute Behandlungsqualität. Die Haltekraft wird sichtbar im Verhältnis von regulären Behandlungsabschlüssen zu Behandlungsabbrüchen. Die Relationen regulärer Behandlungsabschlüsse liegen seit 1995 zwischen einem Minimum von 51,5 % im Jahr 1996 und einem Maximum von 76,4 % im Jahr 2010. Eine hohe Anzahl (im Durchschnitt der letzten zehn Jahre 83 %) der regulär entlassener Patientinnen und Patienten konnte dabei nahtlos in eine weiterführende Behandlung oder Betreuung vermittelt werden, davon der überwiegende Teil in die angeschlossene Übergangseinrichtung. Lediglich 17 % der regulär entlassener Patientinnen und Patienten wurde ohne Anschlussmaßnahme entlassen. Im Vergleich dazu finden sich in einer großen Evaluationsstudie aus dem Jahr 1997, der Baden- Württemberg-Studie* bei 1341 Patienten aus 6 Entzugsstationen 39% reguläre Abschlüsse. In einer im Jahr 2003 veröffentlichten Studie aus Bayern ** lag die Quote der regulären Entlassungen bei 2387 Patienten unter 40 %. Eine ebenfalls 2003 veröffentlichte Studie aus Rheinland-Pfalz *** gibt Quoten von 44 und 54 % an. In einer neueren Studie aus Deutschland **** werden bei 1017 Patienten 36,6% reguläre Abschlüsse angegeben. * DROGENENTZUG, Baden-Württemberg-Studie, Evaluation des niedrigschwelligen und qualifizierten Angebotes, Sozialministerium Baden-Württemberg, Schellingstraße 15, 70174 Stuttgart ** Strukturdaten von 2387 Drogenpatienten in stationärer Entzugsbehandlung in Bayern, B. Erbas, J. P. Jaedicke, F. Tretter, Sucht 49 (3), 188-193, *** Qualifizierte Entzugsbehandlung Drogenabhängiger in Rheinland-Pfalz, Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitung, FOGS, W. Görgen, R. Hartmann, im Auftrag des Ministeriums für Familie, Arbeit und Soziales, Rheinland-Pfalz **** Prediction of the Outcome of Inpatient Opiate Detoxification Treatment: Results from a Multicenter Study, M. Specka, A. Buchholz, F. Rist, N. Scherbaum, European Addiction Research 2011; 17:178-184 22