Hygienische Maßnahmen in der niedergelassenen Praxis (51. Seminar für Gastroenterologie Bad Sassendorf, 28. Februar 2009) Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55, 45122 Essen Tel. 0201-723-4577 Fax 0201-723-5664 E-mail: walter.popp@uk-essen.de Website: www.uk-essen.de/krankenhaushygiene 1
Gesundheitsamts-Begehungen Gern gestellte Fragen: Verfügt die Praxis über einen eigenen, für die Praxis spezifisch ausgearbeiteten Hygieneplan? Wird das Personal in Hygienefragen geschult? Werden Dienstleistungen einer Hygieneberatung in Anspruch genommen? Werden vollautomatisierte, manuelle oder halbautomatische Reinigung- und Desinfektionsverfahren für die Instrumentenbehandlung angewendet? Welche Geräteaufbereitung wird bei Endoskopen praktiziert? Welche Sterilisationstechniken werden angewendet? Wie sind Praxisreinigung und Wäscheversorgung organisiert? Wird eine nosokomiale Infektionsstatistik geführt? 2
Gesundheitsamts-Begehungen Häufige Beanstandungen: Fehlen eines Hygieneplanes Defizite bei der sachgerechten Materiallagerung Defizite im Umgang mit der Dienstkleidung sowie Defizite bei der Abfallentsorgung Unzureichende Überprüfung der Sterilisation 3
Überprüfungen nach Medizinprodukte-Gesetz Häufige Beanstandungen: Keine Risikoeinstufung der Instrumente Kein etabliertes Qualitätssicherungssystem (Medizinprodukte- Buch/Instrumentenliste) Erforderliche Sachkunde nicht vorhanden Trennung von reinen und unreinen Bereichen nicht vorhanden Unsachgemäße manuelle Reinigung und Desinfektion Dampfsterilisator nicht geeignet Keine qualifizierten Reinigungs- und Desinfektionsgeräte zur Aufbereitung von kritisch B Instrumentarium in den Praxen 4
Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) 4 Instandhaltung 4 (1) Der Betreiber darf nur Personen, Betriebe oder Einrichtungen mit der Instandhaltung (Wartung, Inspektion, Instandsetzung und Aufbereitung) von Medizinprodukten beauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen und die erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführung dieser Aufgabe besitzen. 4 (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Dies gilt auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird. 5
d.h. Bauliche Voraussetzungen Trennung rein-unrein. Desinfizierbare Oberflächen. Sächliche Voraussetzungen, z.b. Geräte Sachkenntnis Validierung 6
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d.h. Bauliche Voraussetzungen Sächliche Voraussetzungen Die maschinelle Aufbereitung ist vorzuziehen. RDG (Reinigungs-Desinfektions-Gerät). Sterilisator (Autoklav). Eventuell Ultraschallgerät. Sachkenntnis Validierung 9
Vario-Programm 10
d.h. Bauliche Voraussetzungen Sächliche Voraussetzungen Sachkenntnis Inhaltlich: RKI-Empfehlungen Formal Validierung 11
Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten (Bundesgesundhbl 44, 2001, 1115-1126) Einzelschritte: - sachgerechte Vorbereitung - Reinigung Desinfektion, Spülung, Trocknung - Prüfung auf Sauberkeit, Unversehrtheit - Pflege, Instandsetzung - Funktionsprüfung - ggfs. Kennzeichnung - ggfs. Verpacken, Sterilisation - dokumentierte Freigabe Validierte Verfahren Vorherige Risikobewertung Personal: benannt, qualifiziert 12
Einstufung von Medizinprodukten bezüglich ihrer Aufbereitung nach RKI RKI-Erklärung Weiterführende RKI- Erklärung Besondere Anforderungen laut RKI Beispiel Unkritisch Kontakt mit intakter Haut Kontakt mit Haut Reinigung/Desinfektion ausreichend Stethoskop RR-Manschette EKG-Elektroden Beatmungsmaske Semi-kritisch Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut A) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung B) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung Mind. Desinfektion Ggfs. mehr Spekulum HNO-Mundspatel Flexibles Endoskop Larynxmaske Tubus Guedeltubus Kritisch Anwendung von Blut, Blutprodukten, sterilen Arzneimitteln, Haut und Schleimhäute durchdringend, Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen A) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung B) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung Hohlräume, schwer zugängliche Oberflächen; Probleme der Funktionssicherheit durch empfindliche Oberflächen, Knicken usw.; Anwendungen und Aufbereitungszyklen durch Hersteller begrenzt Dampfsterilisation Immer maschinelle/ thermische Reinigung/Desinfektion; Dampfsterilisation aller Teile mit Gewebekontakt Wundhaken Chir. Pinzette Chir. Schere Skalpellgriffe MIC-Trokar Phakohandstücke Endoskopzangen C) Mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung Kritisch B-Produkte, die zusätzlich nicht dampfsterilisierbar sind Sterilisation; Zertifizierung und Risikoanalyse nach DIN ISO 14971 Flußmesser intravasal 13
Sachkunde Fachkunde (DGSV) Sachkunde: Ausreichend für unkritische und semikritische MP 2-5 Tage: 2 Tage: Arzthelfer/in, Pflegekraft > 5 Jahre Berufserfahrung 5 Tage: < 5 Jahre Berufserfahrung Fachkundekurse: Immer bei kritischen MP FK 1: alle, 2 Wochen FK 2: Schichtleitung, 2 Wochen FK 3: Sterileitung, 4 Wochen 14
d.h. Bauliche Voraussetzungen Sächliche Voraussetzungen Sachkenntnis Validierung Meist jährlich reduzierte Leistungsqualifizierung. Grundsätzlich gesamter Prozeß. Derzeit RDG, Steri, Folienschweißgerät und RDG- E möglich. 15
Sterilisierverpackung Feste Sterilisierbehälter (Container), meist aus Aluminium Klarsichtverpackung aus Papier-Folien-Kombinationen Sterilisationspapier (Vlies) 16
Lagerfristen von Sterilgut Lagerung staubarm, trocken bzw. in Schränken Ungeschützt: alsbaldiger Verbrauch (max. 2 Tage) Geschützt: 6 Monate (5 Jahre mit Umhüllung) 17
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Absauggerät - HNO 19
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Manuelle Instrumentenaufbereitung Ggfs. zuerst Reinigung (u.u. zusätzlich Ultraschall), dann Desinfektion. Desinfektionsmittelwannen mit Siebeinsatz und Deckel verwenden. Lösung ansetzen: Kaltwasser, Dosierhilfe, Handschuhe, Schutzbrille! VAH-gelistete Präparate mit Viruzidie. Einlegen: sofort nach Gebrauch, zerlegt, vollständige Benetzung aller Oberflächen (auch Lumina!). Einwirkzeit einhalten, danach mit Wasser abspülen (evtl. VE- Wasser). Lösung täglich erneuern. 21
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Ein Hygieneplan ist erforderlich Vorgeschrieben nach 36 IfSG (Krankenhaus, Pflegeheim, ambulantes Operieren, bestimmte Praxen). Vorgeschrieben nach TRBA 250 (für gesamtes Gesundheitswesen). Die Gestaltung ist grundsätzlich offen (Tabellen, Text?). Empfehlung: Im Intraweb verfügbar. Auch Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten, Dokumentation regeln. Eventuell auch Personalschutz mit aufnehmen (ein Plan für alles). 23
Hygieneplan inhaltliche Vorschläge der TRBA 250 Allgemeine Personalhygiene Allgemeine Deinfektionsmaßnahmen Funktionsbereiche Diagnostik, Pflege, Therapie Ver- und Entsorgung Mikrobiologische Diagnostik Dienst- und Schutzkleidung Hygienische Händedesinfektion Händewaschen, Händepflege Schutzhandschuhe Sofortmaßnahmen bei Verletzungen Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw. Umgang mit Flächen- und Instrumentendesinfektionsmitteln Desinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw. Geschirrr-, Wäsche-, Bettenaufbereitung Desinfektion von Raum und Mobiliar Bereichskleidung Chirurgische Händedesinfektion Instrumenten- und Geräteaufbereitung Isoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten Schutzkleidung Haut- und Schleimhautdesinfektion Patientenvorbereitung Spezielle klinische Tätigkeiten Lebensmittel, Speisen Sterilgut Geschirr, Instrumente, Wäsche Abfall Kontrolluntersuchungen Probenabnahmen und -transport 24
BGH, 20.3.2007, AZ: VI ZR 158: Bei der Verwirklichung von Risiken, die nicht vorrangig aus den Eigenheiten des menschlichen Organismus erwachsen, sondern durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetzt und durch sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens objektiv voll beherrscht werden können, kommt der Rechtsgedanke des 282 BGB zur Anwendung, wonach die Darlegungs- und Beweislast für Verschuldensfreiheit bei der Behandlungsseite liegt. Hygiene zählt zu den voll beherrschbaren Risiken! Hygienefehler (auch unabhängig vom tatsächlichen Schaden) Beweislastumkehr! TRBA 250: 7.6 Schutzmaßnahmen gegenüber Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-stämmen (MRSA): Die Beschäftigten sind hinsichtlich der Bedeutung und des Umgangs mit MRSA-kolonisierten oder infizierten Patienten sowie über die erforderlichen besonderen Hygienemaßnahmen zu unterrichten. Dabei sind ihnen Hinweise auf die Gefahr der Infizierung zu geben, wenn bei ihnen eine Immunsuppression oder eine Hautveränderung mit nachhaltiger Störung der Barrierefunktion der Haut besteht. 25
MRSA in Deutschland Ca. 1 % der stationären Patienten. Ca. 3 % in Alten- und Pflegeheimen. Bis zu 3 % beim Personal im Krankenhaus? Aber: Es gibt keinerlei repräsentative Daten in Deutschland! C-MRSA! 26
Grundsätze der MRSA-Politik Krankenhaus: Volle Isolierung. Gleiche Maßnahmen bei Infizierten und Kolonisierten (außer systemische Antibiotika). Kittel, Handschuhe, ggfs. Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube Schnell entlassen ( Zuhause wird alles gut ). Alten- und Pflegeheim: Isolierung bei schweren Pflegefällen. Keine Isolierung bei selbständiger Lebensführung im Heim. Zuhause: Keine Maßnahmen oder Vorsichtsregeln. 27
Niedergelassener Bereich Organisieren: Möglichst am Ende des Programms einbestellen. Separieren: Wartebereich, Garderobe, Behandlungszimmer. Kontrollieren: Abstriche (ohne Antibiose und Antisepsis!). Personalverhalten: Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion. Evtl. Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube. Desinfizieren: Hände und Flächen sofort danach. Relevante Instrumente sofort desinfizieren, z.b. Stethoskop, Blutdruckmanschette, Fieberthermometer. Alles im Hygieneplan festschreiben. Achtung auch bei Hausbesuchen und Besuchen in Alten- und Pflegeheimen! 28
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) Bei Durchfall: Handschuhe, Einmalkittel, Händedesinfektion. Symptomlose Träger: Möglichst am Ende des Programmes einbestellen. Untersuchungsliege und Medizinprodukte sofort wischdesinfizieren. Nach Toilettenbesuch sofort Wischdesinfektion. Händedesinfektion! Trägerfreiheit: 3 neg. Abstrichserien im Abstand von je einer Woche. Stuhlinkontinenz, Kolostomie-Versorgung, Wund-Versorgung: Einmalkittel, Handschuhe. Medizinprodukte sofort desinfizieren. Vorsicht in Hämatologie-Onkologie! Maßnahmen ähnlich MRSA empfohlen. Achtung: Erreger kann wochenlang auf Flächen überleben! Screening bei Verdachts/Kontaktpatienten: Stuhl, perineal, axillär, Wunden. 29
Toxinbildende Clostridium difficile Bei Durchfall: Auf Komplikationen achten! Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion/waschen. Symptomlose Träger (Clostridium difficile-antigen und/oder Clostridium difficile-toxin im Stuhl): Möglichst am Ende des Programmes einbestellen. Untersuchungsliege und Medizinprodukte sofort wischdesinfizieren. Händedesinfektion/waschen! Stuhlinkontinenz, Kolostomie-Versorgung, Wund-Versorgung: Einmalkittel, Handschuhe. Achtung: Sporen sind relativ Desinfektionsmittel-beständig! 30
Jährliche Schulungen Teambesprechung Dokumentation! 31
Kleidung Schutzkleidung ist zu stellen. Arbeitskleidung muß Arbeitgeber bei Kontamination reinigen/desinfizieren. Empfehlung: Auch Arbeitskleidung stellen. Bereichskleidung ist zu stellen. 32
Abfallschlüssel Definition Abfallschlüssel nach LAGA Ehemals Gruppe 18 01 01 Spitze oder scharfe Gegenstände B 18 01 02 Körperteile und Organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven 18 01 03 Andere Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen zu stellen sind 18 01 04 Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden (z.b. Wäsche, Gipsverbände, Einwegkleidung) 18 01 06 Chemikalien D 18 01 08 Zytostatika D 18 01 09 Arzneimittel D 15 01 XX Verpackungen A E C B 33
Praxisreinigung Desinfektionsmittel müssen gelistet sein VAH-Liste. Kalt ansetzen Schürze, Handschuhe, Augenschutz. Konzentration entsprechend 1-h-Wert (oft 0,5 %) nach Trocknung meist benutzbar. Immer Desinfektion der patientennahen Flächen, Fußboden meist Reinigung ausreichend. Immer Scheuer-Wisch-Methode. Aldehyde oder Sauerstoffabspalter bei Noroviren, Rotaviren, Hepatitis A, Papillomviren, Adenoviren. Externe Reinigungsfirma: absprechen und überprüfen. 34
TRBA 250: 8 Zusammenarbeit von Arbeitgebern und Beauftragung von Fremdfirmen 8.1 Falls Beschäftigte mehrerer Arbeitgeber insbesondere bei Instandhaltungsarbeiten gleichzeitig tätig werden, haben die Arbeitgeber bei der Durchführung der Sicherheits- und Gesundheitsschutzbestimmungen entsprechend 8 Arbeitsschutzgesetz zusammenzuarbeiten. Sie haben die Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten miteinander abzustimmen. Zu den Instandhaltungsarbeiten zählen auch Reinigungsarbeiten. 8.2 Bei der Beauftragung von Fremdfirmen insbesondere mit Instandhaltungsarbeiten haben die Arbeitgeber bei der Gefährdungsbeurteilung und der Festlegung und Durchführung der zu treffenden Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigtenzusammenzuarbeiten. 35
Händedesinfektion Nur alkoholische Präparate. > 70 % Alkohol bessere Viruswirksamkeit (Propanol und Ethanol in Kombination) Spender mit Ellenbogenbedienung. 30 Sekunden Einwirkzeit einhalten. 36
Hautdesinfektion i.c., s.c., i.m., i.v. Injektionen, Blutentnahmen, Legen von peripheren Verweilkanülen für Kurzzeitinfusionen: (alkoholisches) Hautantiseptikum satt aufsprühen, mit sterilisiertem Tupfer (z.b. PurZellin ) in einer Richtung abreiben Einwirkzeit mind. 15 Sek. Einstichstelle soll trocken sein Punktion von Gelenken, Liquorraum, Körperhöhlen: Sterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz, (Kopfhaube) Antiseptik der Einstichstelle: Desinfektionsmittel mit sterilem Tupfer satt auftragen, nach außen streichen Einwirkzeit mind. 1 Min., eher 3-5 Min. 37
Einige Tipps zum Schluss Aktueller umfassender Hygieneplan ohne Widersprüche. Hygieneplan jährlich auf CD brennen. Hautdesinfektion im OP-Bericht dokumentieren. Kein steriles Abwaschen. Photodokumentation mindestens kritischer Wunden bei Entlassung/Verlegung und Aufnahme. Die Umsetzung grundlegender Hygienevorschriften kann von jedem Patienten gut kontrolliert und zusammen mit Mitpatienten dokumentiert werden. Aus diesem Grund ist besonderes Augenmerk auf die Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck) und die regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche zu legen. 38