Refresher-Kurs BDI Dr. med. Michael Knop Berlin, 21. Oktober 2015
Die Vene und ihre Funktionen Volumenspeicher Transportstruktur Regulation des Widerstandes Thermoregulation Bestimmung des ZVD heute nicht mehr von wesentlicher Bedeutung 2009 Artemed Kliniken Seite 2
Einteilung Akute Erkrankungen: Chronische Erkrankungen: Phlebothrombose (TVT) Thrombophlebitis CVI, Leitveneninsuffizienz Varikosis (idiopathisch / erworben) 2009 Artemed Kliniken Seite 3
Diagnostische Methoden in der Phlebologie 2009 Artemed Kliniken Seite 4
Virchow sche Trias Thrombose Gerinnbarkeit Veränderte Blutzusammensetzung Pathologische Zellvermehrung Vermehrung von Gerinnungsfaktoren Abnahme gerinnungshemmender Faktoren 2009 Artemed Kliniken Seite 5
Hämostaseologische Risikofaktoren der Thrombose Aktivierte Blutgerinnung Antithrombin-Mangel (AT III) Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel APC-Resistenz Heparin-Kofaktor-II-Mangel Herabgesetzte Fibrinolyse Faktor XII-Mangel Plasminogen-Mangel Verminderung von t-pa* Erhöhung vonpai-1** Erhöhung von Histidinreichem Glykoprotein Dysfibrinogenämie *t-pa Gewebe-Plasminogen-Aktivator **PAI-1 Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Lupusantikoagulanzien Antikardiolipinantikörper Hyperhomocysteinämie 2009 Artemed Kliniken Seite 6
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Thrombose 2009 Artemed Kliniken Seite 7
KW Klinische Wahrscheinlichkeit 2009 Artemed Kliniken Seite 8
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Thrombose (TVT) Klinische Charakteristik Score Aktive Krebserkrankung 1,0 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0 Bettruhe (>3 Tage) : große Chirurgie (<12 Wochen) 1,0 Schmerz / Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0 Schwellung ganzes Bein 1,0 Schwellung Unterschenkel >3 cm gegenüber Gegenseite 1,0 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1,0 Kollateralvenen 1,0 Frühere, dokumentierte TVT 1,0 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose -2,0 Wahrscheinlichkeit für TVT Score Nach: Wells et al. 2003 (128) hoch 2,0 nicht hoch <2,0 2009 Artemed Kliniken Seite 9
Spezielle Diagnostik der Venen 2009 Artemed Kliniken Seite 10
Therapieziele bei Phlebothrombose Thrombosebeseitigung Verhütung der Appositionsthrombose (Cave Kragenknopfthrombose!) LAE-Vermeidung PTS-Vermeidung Folgen der TVT TVT-Progression 20 % LAE 50 % PTS 50 % 2009 Artemed Kliniken Seite 11
Therapieoptionen bei TVT Konservativ Ambulant Stationär Lyse Operation 2009 Artemed Kliniken Seite 12
Konservative Therapie der TVT Primärereignis Niedermolekulare Heparine (LMWH) - gewichtsadaptiert!!!! in therapeutischer Dosierung Anpassung bei Niereninsuffizienz! Bei schwerer Niereninsuffizienz unfraktioniertes Heparin z.b. 3 x 5000 IE s.c oder 3 x 7500 IE s.c. Kompression!!!!!!!!!! (conditio sine qua non für die ambulante Therapie!!!) Keine Immobilisierung, außer zur Schmerztherapie Übergang zur oralen Antikoagulation, Beginn ab 1. oder 2. Tag INR 2-3 ; (Quick 20-30 %) Gastroskopie? Abklärung der Ursache! 2009 Artemed Kliniken Seite 13
Konservative Therapie bei Problemfällen Muskelvenenthrombose, häufiger die Soleusmuskelvenen als die der Gastrocnemiusmuskeln Ideale Dauer der Antikoagulation unklar - Ultraschallkontrolle Schwangerschaft Initiale Antikoagulation in therapeutischer Dosis, aufgrund der fehlenden Plazentagängigkeit können niedermolekulare Heparine als sicher für Mutter und Kind gelten Tumorpatienten Für 3 6 Monate oder dauerhaft (Onkologe) Vitamin K-Antagonisten oder niedermolekulares Heparin Thrombose bei ZVK oder Port Therapeutische Antikoagulation, Katheter kann solange er korrekt liegt und nicht infiziert ist weiter benutzt werden 2009 Artemed Kliniken Seite 14
Dauer der oralen Antikoagulation nach venöser Thrombose / Embolie Erste Thrombembolie Bei bestehendem Risikofaktor (TVT prox. und distal, LAE) Bei idiopathischer Genese oder Thrombophilie Bei kombinierter Thrombophilie oder Anti-Phopholipid-AK-Syndrom Rezidivierende Thrombembolie oder aktive Krebserkrankung 3Monate 3-6 Monate 6-12 Monate zeitlich unbegrenzt Bei Kontraindikation zur Coumarintherapie 3-6 Monate LMWH (Cave HIT (obligate Thrombozytenkontrolle), Osteoporose!) bei HIT II Fondparinux ( Arixtra) Rivaroxaban direkter Faktor Xa-Hemmer, Initialbehandlung mit 2 x 1 Tbl. 15 mg tgl., nach 3 Wochen 1 x 1 Tbl. 20mg tgl. Handelsname Xarelto Zulassung für Behandlung tiefer Beinvenenthrombose, Prophylaxe rezidivierender TVT und Lungenarterienembolie 2009 Artemed Kliniken Seite 15
NM-Heparine und Pentasaccharid 2009 Artemed Kliniken Seite 16
Lysetherapie bei Thrombose / Lungenembolie Alteplase Bolus 10mg über 1-2 min, gefolgt von 90 100 mg über 2h Streptokinase 250.000 E über 30 min, gefolgt von 100.000 E/h über 12-24h Urokinase 4.400 E/kg über 10 min, gefolgt von 4.400 E/kg/h über 12 24h Reteplase Zwei Bolusinjektionen`a 10 U im Intervall von 30 min Tenecteplase Gewichtsadaptiertes Schema mit Bolusinjektion von 30-50mg über 5-10 sec 2009 Artemed Kliniken Seite 17
Thrombophilie Abklärung unter Coumarinen nicht möglich Blutentnahme entweder sofort oder 4 Wochen nach Absetzen von Marcumar/Falithrom/Warfarin - Bei begründetem Verdacht - pos. Familienanamnese - wiederholtem Ereignis Blutgerinnungssystem Antithrombin-Mangel (AT III) Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel APC-Resistenz Heparin-Kofaktor-II-Mangel Lupusantikoagulanzien Antikardiolipinantikörper Hyperhomocysteinämie Fibrinolysesystem Faktor XII-Mangel Plasminogen-Mangel Verminderung von t-pa* Erhöhung vonpai-1** Erhöhung von Histidinreichem Glykoprotein Dysfibrinogenämie 2009 Artemed Kliniken Seite 18
Flottierender Thrombuszapfen 2009 Artemed Kliniken Seite 19
Wirkung der Kompressionstherapie 2009 Artemed Kliniken Seite 20
Schema der Organisationsvorgänge im Thrombus 2009 Artemed Kliniken Seite 21
Indikationen zur Operation einer TVT Beckenvenenthrombose < 4 Tage Phlegmasia coerulea dolens Fulminante Venenthrombose reflektorischer arterieller (Schwangerschaft) Minderdurchblutung Embolieschutzballon mit Thrombektomieballon Thrombus Doppelballontechnik bei der venösen Thrombektomie 2009 Artemed Kliniken Seite 22
Cavafilter bei rezidivierender Lungenarterienembolie Cavafilter sollten Einzelfällen vorbehalten bleiben, wiederentfernbare Systeme bevorzugen Indikation, wenn Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine bestehende suffiziente Antikoagulation eine rezidivierende LE nicht verhindern konnte 2009 Artemed Kliniken Seite 23
Thrombose der oberen Extremitäten Costo-Claviculäres Syndrom Gefäßkompression zwischen 1ter Rippe und Clavicula Arm- und Schultergürtelvenenthrombose meist rechts 2 % aller Thrombosen Paget von Schroetter-Syndrom Thrombose par l éffort Achselvenenthrombose / Überanstrengungsthrombose Therapie analog zur Beinvenenthrombose, mindestens 3 Monate 2009 Artemed Kliniken Seite 24