Checkliste Chirurgie von Felix Largiadèr, Hans-Detlev Saeger, Otmar Trentz Neuausgabe Thieme 2007 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 522509 8 Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
46 46.1 Zugänge zum Abdomen 46 46.1 Zugänge zum Abdomen Setzen des Pneumoperitoneums " Indikation: 1. Phase jedes laparoskopischen Eingriffs.. Schritt 1: 1,5cm lange Hautinzision periumbilikal rechts, Freilegen der Faszie.. Schritt 2: Anheben der Bauchdecke mittels Tuchklemme an der Faszie.. Schritt 3: Minilaparotomie: Inzision von Faszie und Peritoneum unter Sicht. " Hinweis: Der Einsatz der Veress-Nadel wird zunehmend verlassen (Komplikationsgefahren!).. Schritt 4: Einführen der Trokarhülse ohne Dorn unter drehenden Bewegungen.. Schritt 5: Einführen der Optik.. Schritt 6: CO 2 -Insufflation von 4 6 Litern bis zu einem intraabdominalen Druck von 10 12mmHg unter laparoskopischer Sicht. " Hinweis: Gefahr der Gasembolie durch zu hohen intraabdominalen Druck ( 14 mmhg).. Schritt 7: Alle weiteren Zugänge unter laparoskopischer Sicht anlegen. " Hinweis: Evtl. Luftdichtigkeit durch Tabaksbeutelnaht um die Trokarhülse sicherstellen. " Alternative: Verwendung eines Hassan-Trokars. Mediane Laparotomie " Prinzip: Längsspaltung der vorderen Bauchwand genau in der Mittellinie, wo eine Durchtrennung von Nerven, Gefäßen und Muskeln vermieden wird. Fast alle intraabdominalen Operationen. Vielseitigster Zugang mit problemlosen Verlängerungsmöglichkeiten. " Hinweis: Etwas größere Gefahr von Platzbauch und Narbenhernien als bei einem transmuskulären Zugang. " Material und Instrumente:. Abdeckung: Papiertücher mit Kleberand (System Steri-Drape, Skin-Drape).. Dreiteiliger Bauchspreizer.. Obere mediane Laparotomie: Zusätzlich Rochard-Haken, Omnitract, Octopus oder andere Retraktoren.. Weiteres Material abhängig vom geplanten Eingriff.. Schritt 1: Höhe und Länge der Inzision entsprechend dem geplanten Eingriff.. Schritt 2: Hautinzision streng in Mittellinie mit Linksumfahren des Nabels (Abb. 46.1).. Schritt 3: Durchtrennen der Subkutis bis auf die Faszie mit frischem Messer. Subkutane Blutstillung: Größere Gefäße mit Dexon oder Vicryl ligieren, kleinere Blutungen mittels Elektrokoagulation.. Schritt 4: Inzidieren der Faszie in Mittellinie mit dem Messer ohne Verletzen des präperitonealen Fettgewebes. In beiden Wundwinkeln stumpfes Abschieben des präperitonealen Fettgewebes von der Faszie mit dem Finger. Hochheben der Faszie und Fertigstellen der Faszieninzision mit der Schere.. Schritt 5: Spalten des Peritoneums mit Pinzette und Schere: Unterbauch: Spalten des Peritoneums in der Mittellinie. Oberbauch: Bei Eingriffen an Magen und Milz Spalten des Peritoneums links des Lig. teres hepatis; bei Eingriffen an Leber, Gallenblase und Gallenwegen 816
46.1 Zugänge zum Abdomen 46 obere mittlere untere Abb. 46.1. Schnittführungen bei medianer Laparotomie rechts des Lig. teres hepatis nach Freilegen des Peritoneums durch Abschieben des präperitonealen Fettgewebes nach medial mit einem Tupfer.. Schritt 6: Abdecken. Einsetzen des Spreizers und (bei oberer medianer Laparotomie) des Rochard-Hakens oder des Ulmer-Hakens. " Konventioneller Verschluss der medianen Laparotomie:. Schritt 1: Fassen des Peritoneums in beiden Winkeln.. Schritt 2: Fasziennaht mit synthetischem resorbierbarem Faden Nr. 1 (Dexon, Vicryl), wobei die Faszie 3 5mm lateral des Randes, ggf. inkl. Peritoneum, durchgreifend gefasst und durch einen zweiten oberflächlichen Stich adaptiert wird. Auch unterhalb der Linea arcuata beide Faszienblätter mit der gleichen Naht fassen. Alternative: Fortlaufende Naht mit Maxon Nr.1 doppelt (mit Schlaufe). Durchführung nur bei sicher sauberen Bauchdecken!. Schritt 3: In Ausnahmefällen Einlegen einer subkutanen Redondrainage.. Schritt 4: Evtl. Subkutannaht.. Schritt 5: Hautnaht. " Alternative Verschlusstechnik: Bei adipösen Patienten mit eindeutiger Verschmutzung der Bauchdeckendurch EiteroderDarminhalt Verschluss wie bei Platzbauch (S. 825). " Nachbehandlung: Die Nachbehandlung richtet sich im Einzelnen nach der durchgeführten Operation, soll aber u. a. die nachfolgend aufgeführten Punkte berücksichtigen:. Thromboembolieprophylaxe (s. S.103).. Drainagen: Reine Blutungsdrainagen: Entfernung am 1. postoperativen Tag. Drainagen neben prekären Anastomosen: Ab 7. Tag kürzen. Abszessdrainagen: Zeitpunkt der Entfernung abhängig von der Sekretion (s. S.35).. Magensonde: Entfernung bei 150 ml Reflux/24 h (ausreichender Magentonus).. Bilanzierte Infusionstherapie (s. S.75): Indiziert, so lange ungenügende orale Flüssigkeitsaufnahme. Elektrolytverluste ersetzen (s. S.102).. Stimulation der Darmtätigkeit: Indiziert ab 3. postoperativen Tag, sofern nicht spontanes Einsetzen: Prostigmin 2mg=4 Amp. à 0,5mg über 4h per infusionem; 1 täglich (am besten vormittags).. Kostaufbau: Orale Flüssigkeitszufuhr bei ersten Zeichen der beginnenden Darmfunktion. Übergang auf volle Ernährung innerhalb der nächsten 2 4 Tage.. Antibiose: Nur bei spezieller Indikation (s. S.110). 817
46 46.1 Zugänge zum Abdomen " Nachbehandlung gemäß Konzept Fast Track: Die o.g. konventionelle Nachbehandlung wird im Konzept Fast Track in vielen Punkten radikal vereinfacht: Verzicht auf Drainagen, Magensonde und Stimulation der Darmtätigkeit, sehr frühe perorale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr usw. Details s. S.120. Querer Oberbauchschnitt " Prinzip: Quere Inzision 3 4 Querfinger oberhalb des Nabels. Ausdehnung nach lateral je nach durchzuführender Operation. Mit zusätzlicher Verlängerung in der Mittellinie bis zum Xiphoid sehr gute Übersicht über den gesamten Oberbauch.. Pankreaschirurgie: Duodenopankreatektomie, totale Pankreatektomie. Nekrotisierende Pankreatitis: Zugang der Wahl, da auch bei wiederholten Nekroseabtragungen und Lavagen viel geringere Probleme mit dem Bauchdeckenverschluss auftreten als nach medianer Laparotomie.. Leberchirurgie: Leberresektion, Lebertransplantation, portokavale Anastomose. " Material und Instrumente:. Rochard-Haken oder Ulner-Haken und 3-teiliger Bauchspreizer.. Alternativ 2 Rochard-Haken oder Spezialhakensystem (Omnitract, Octopus).. Schritt 1: Leicht nach oben konvexer Querschnitt 3 4 Querfinger oberhalb des Nabels (Abb. 46.2).. Schritt 2: Durchtrennen der vorderen Rektusscheide.. Schritt 3: Durchtrennen der Rektusmuskulatur mit Elektrokauter auf einer Holzsonde und Versorgen der A. und V. epigastrica superior.. Schritt 4: Durchtrennen des M. obliquus externus, Ausdehnung dem Eingriff angepasst.. Schritt 5: Inzidieren und Durchtrennen der hinteren Rektusscheide und lateral davon der Transversusfaszie. In der Mittellinie Abklemmen, Durchtrennen und Ligieren der Chorda venae umbilicalis. Abb. 46.2. Schnittführung beim queren Oberbauchschnitt Rippenbogenrandschnitt " Prinzip: Direktes Eingehen in das Operationsgebiet mit einer schrägen, kosmetisch günstigen (am Rippenbogen verlaufenden) Inzision. Nachteil: Zugang zum übrigen Abdomen und Verlängerungsmöglichkeiten limitiert. 818
46.2 Gastrointestinale Anastomosen 46. Rechtsseitiger Rippenbogenrandschnitt: Cholezystektomie (s. S. 839). Gallengangsrevision (s. S. 841). Leberresektion.. Linksseitiger Rippenbogenrandschnitt: Splenektomie (s. S.846). Splenorenale Anastomose. Subphrenischer Abszess.. Schritt 1: Hautschnitt vom Xiphoid bis zur vorderen Axillarlinie (für große Eingriffe, wenn nötig, noch weiter nach lateral), 2 QF unterhalb des Rippenbogens (medial etwas mehr, lateral nur 1 QF).. Schritt 2: Durchtrennen der vorderen Rektusscheide (in der medialen Wundhälfte) und des M. obliquus externus (lateral davon). Schnittverlauf entsprechend Hautinzision.. Schritt 3: Queres Durchtrennen des M. rectus. Ligieren der am Hinterrand laufenden beiden Äste der A. epigastrica. Durchtrennen der lateral und hinten einsprießenden Äste des 8. Interkostalnervs.. Schritt 4: Lateral davon Durchtrennen des M. obliquus internus.. Schritt 5: Inzidieren der hintersten Schicht, Richtung immer entsprechend der Hautinzision: Medial hintere Rektusscheide, lateral Transversusfaszie, beides inkl. Peritoneum. " Verschlusstechnik:. Nahtmaterial: Für alle Faszien- und Muskelnähte synthetisches resorbierbares Nahtmaterial Nr. 1, Dexon oder Vicryl für Einzelknopfnähte, Maxon oder PDS für fortlaufende Nähte.. Schritt 1: Hintere Rektusscheide und Transversusfaszie, fortlaufend.. Schritt 2: Evtl. Adaption der Rektusmuskulatur.. Schritt 3: Medial Rektusscheide, lateral Mm. obliquii zusammen, fortlaufend oder Einzelknopfnähte.. Schritt 4: Evtl. Einlage einer Redon-Drainage.. Schritt 5: Evtl. Subkutannaht.. Schritt 6: Hautnaht (s. S.781). 46.2 Gastrointestinale Anastomosen Handnaht " Prinzip:. Einreihige fortlaufende, extramuköse Allschichtnaht, mit einem resorbierbaren Faden.. Bei kleinen Anastomosen evtl. Einzelknopfnaht. Für alle Anastomosen (End-zu-End, End-zu-Seit, Seit-zu-Seit) im Gastrointestinaltrakt anwendbare Technik. " Material: Synthetischer resorbierbarer Faden, monofil oder geflochten, Stärke 4 0 oder 5 0, doppelt armiert.. Schritt 1: Dorsal, bzw. am mesenterialen Ansatz beginnend, Naht von innen, fortlaufende extramuköse Allschichtnaht der Hinterwand in beiden Richtungen, mit Kontakt Serosa Serosa (Abb. 46.3).. Schritt 2: Separate, von innen gestochene Allschichtnaht am Übergang Hinterwand Vorderwand. 819
46 46.2 Gastrointestinale Anastomosen Serosa Muscularis Lam. elastica Mucosa Abb. 46.3. Allschichtige extramuköse Naht. Miterfassung der Lamina elastica interna beachten (Stabilität, Blutungskontrolle). Schritt 3: Leichtes Anziehen des fortlaufenden Fadens und Verknoten mit dem separaten Eckfaden auf beiden Seiten.. Schritt 4: Fortlaufende, leicht einstülpende, von außen gestochene extramuköse Allschichtnaht der Vorderwand, von beiden Seiten bis zur Mitte (Abb. 46.3).. Schritt 5: In der Mitte Knoten der beiden Fäden mit Einstülpen der Wand. Auf suffizientes Anziehen des Fadens achten, zur Stabilität und Blutungskontrolle. Zu starkes Anziehen verursacht eine Stenosierung.. Schritt 6: Prüfen der Nahtlinie und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter Serosa Serosa-Kontakt festgestellt wird.. Schritt 7: Verschluss der Mesenteriumlücke.. Bei kleinen Lumina (z. B. End-zu-Seit-Hepatikojejunostomie) Einzelknopfnähte. Klammernaht End-zu-End " Prinzip: End-zu-End-Vereinigung durch ein endoluminal eingeführtes zirkuläres Klammergerät (CEEA, Proximate ILS). Möglichst großen Magazindurchmesser wählen (Ösophagus maximal 28 mm, Rektum 31 mm).. Ösophagogastrostomie, Ösophagojejunostomie (Ersatzmagen).. Kontinuitätsherstellung nach Sigmaresektion.. Kontinuitätsherstellung nach mesorektaler Resektion.. Deszendorektostomie. " Operative Technik der Kolon-/Rektum-Anastomose:. Schritt 1: 8mm vor Resektionslinie skelettieren, insbesondere proximal.. Schritt 2: Proximal weiche Darmklemme legen.. Schritt 3: Reinigen und desinfizieren (z. B. mit Betadine) des proximalen Stumpfs. Einführen der Gegendruckplatte in den Stumpf und Fixation mit einertabaksbeutelnaht mit festem monofilem Faden, Stichabstand 4 mm. Alternative: Tabaksbeutelsetzklammer (Purse-string).. Schritt 4: Einführen des Gerätes von distal evtl. durch Spezialrektoskop. Knoten der distalen Tabaksbeutelnaht um den Zentralstab, bzw. Perforation einer Staplernaht mit dem Dorn des Zentralstabs.. Schritt 5: Aufsetzen der Gegendruckplatte auf den Zentralstab.. Schritt 6: Partielles Schließen des Gerätes unter manueller Kontrolle, ob kein umgebendes Gewebe interponiert wird.. Schritt 7: Schließen des Gerätes (Abb. 46.4c).. Schritt 8: Abdrücken ( Feuern ).. Schritt 9: Leichtes Öffnen des Gerätes und Zurückziehen unter kreiselförmigen Bewegungen.. Schritt 10: Kontrolle der abgeschnittenen Geweberinge: Tabaksbeutelnaht muss intakt sein, nach Lösen der Naht beide Stanzringe intakt. 820
46.3 Gastrointestinale Anastomosen 46 a c b Abb. 46.4. Mechanische Dickdarmanastomose mit dem CEEA-Stapler: Fixation der Stümpfe über den Kopfteilen mit Tabaksbeutelnaht und Vereinigung der Stümpfe durch Schließen des Gerätes. Schritt 11: Dichtigkeitskontrolle der Anastomose, insbesondere bei tiefen rektalen Anastomosen, durch Kolonfüllung mit verdünnter Betadinelösung und mit Luft. Klammernaht Seit-zu-Seit " Prinzip: Seit-zu-Seit-Vereinigung unter gleichzeitiger Lumeneröffnung zwischen den beiden Klammerdoppelreihen (GIA, PLC).. Jejunumersatzmagenbildung.. Fußpunktanastomose nach Y-Roux.. Pouch-Bildung nach Proktokolektomie.. Gastroenterostomie.. Schritt 1: Fixieren der zu anastomosierenden Abschnitte durch 2 Haltefäden im Abstand der Länge des verwendeten Gerätes.. Schritt 2: Setzen von weichen Darmklemmen proximal und distal.. Schritt 3: Antimesenteriale Stichinzisionen und Desinfektion (z. B. Betadine).. Schritt 4: Einführen des Klammergerätes (Abb. 46.5) (Stapler-Cutter). Nahtreihe antimesenterial, Zug am distalen Haltefaden Richtung Handgriff, um die Klammerreihe voll auszunutzen.. Schritt 5: Vorschieben und Zurückziehen des Messers ( Feuern ).. Schritt 6: Öffnen des Gerätes und Entfernen desselben.. Schritt 7: Querer Verschluss der Einführungsstelle mit Handnaht oder gerader Klammernaht. 821