Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Chirurgische Klinik München-Bogenhausen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 14.11.2007 um 16:22 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de Seite 1 von 40

Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemein und Viszeralchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Gynäkologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 40

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Urologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 40

Einleitung Abbildung: Die Chirurgische Klinik Bogenhausen ist nach Abschluss der Umbau- und Renovierungsarbeiten eine der modernsten Fachkliniken und bietet heute bestmögliche Bedingungen für Patienten und Mitarbeiter. Die Chirurgische Klinik München-Bogenhausen ist eine Fachklinik für Chirurgie, Urologie und Gynäkologie und im Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommen. Sie erfüllt somit einen öffentlichen Versorgungsauftrag für die Münchner Bevölkerung. Die Chirurgische Abteilung der Klinik ist spezialisiert auf die Behandlung von chirurgischen Erkrankungen im Bauchraum, Brustkorb und am Gefäß- und Skelettsystem. Die Abteilung für Gynäkologie behandelt gynäkologische Erkrankungen des Bauchraumes. Ein besonderer Schwerpunkt liegt dabei auf der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie. Im Jahre 2006 wurde mit dem Aufbau der Abteilung begonnen. Seite 4 von 40

Die Besetzung der Position der Chefärztin erfolgte jedoch erst im Laufe des Jahres 2007. Die in 2006 erbrachten Fallzahlen sind daher nicht mehr repräsentativ für das Leistungsspektrum der Abteilung. Die Abteilung für Urologie behandelt das gesamte Spektrum urologischer Erkrankungen mit den besonderen Schwerpunkten der Inkontinenzbehandlung und der Tumorchirurgie. Auch die Abteilung für Urologie nahm erst im Laufe des Jahres 2006 den Betrieb auf. Hier gilt bezüglich Fallzahlen und Leistungsspektrum ähnliches wie für die Abteilung für Gynäkologie. Die Klink verfügt über 91 Betten und jährlich werden über 6.000 Patienten behandelt. Viele Untersuchungen und Eingriffe erfolgen ambulant. Seit Januar 2002 wurden in allen medizinischen Bereichen tiefgreifende Umstrukturierungen durchgeführt, mit dem Ziel, die Klinik für die anhaltenden Neuerungen und Herausforderungen im Gesundheitswesen personell, strukturell, organisatorisch, technologisch und wirtschaftlich zu rüsten. Der sich weiterentwickelnden medizinischen Spezialisierung wurde Rechnung getragen durch die Schaffung eines Department-Systems mit Schwerpunktbildungen und die Berufung renommierter Ärzte auf Chefarzt- und Leitende Positionen. Die Hauptabteilungen Chirurgie, Gynäkologie und Urologie werden ergänzt durch Belegabteilungen, in denen ausgewiesene Vertreter ihres jeweiligen Faches zumeist mit Spezialisierungen tätig sind. Als Kompetenzzentrum für Operative Medizin sind wir Kooperationspartner verschiedener medizinischer Einrichtungen (z.b. Tumorzentrum München), Kliniken und Universitäten. Im Rahmen eines krankheitszentrierten Netzwerkes wird in enger Zusammenarbeit mit unseren Schwester- und Partnerkliniken höchster Wert auf interdisziplinäre Kompetenz gelegt (z.b. Innere Medizin, Onkologie, Kardiologie, Neurologie). Auch einzelne alternative Behandlungsmöglichkeiten (z.b. Akupunktur, Körpertherapie, Homöopathie, alternative Schmerzbehandlung) sowie eine hauseigene Physiotherapie sind Teil unseres Versorgungsangebotes. So können wir Ihnen eine umfassende, fachübergreifende medizinische Betreuung anbieten. In der Klinik-Ambulanz bieten wir täglich allgemeine und spezielle Sprechstunden sowie eine 24-Stunden-Versorgung an. Nach einer ersten Renovierungsphase 1996, folgte in den Jahren 2002 bis 2005 eine grundlegende Sanierungs- und Erneuerungsmaßnahme aller Klinikbereiche mit einer erheblichen Erweiterung des Funktionstraktes. Im Neubau wurden eine hochmoderne Operations-Abteilung sowie eine nach den neuesten Gesichtspunkten eingerichtete Intensivstation mit vier Beatmungsplätzen und allen Möglichkeiten der Organersatztherapie, wie z.b. künstliche Beatmung oder Dialyse, geschaffen. Neu sind ebenfalls die Endoskopie, ein gastrointestinales Funktionslabor, ein Eingriffsraum für ambulante Operationen sowie eine radiologische Abteilung. Es stehen zwei Aufwachräume für stationär und ambulant operierte Patienten zur Verfügung. Die Ambulanzen der Klinik haben Ihren Platz in einem repräsentativen Gebäude gegenüber der Klinik und verfügen derzeit über acht hochmoderne, großzügige Untersuchungs- und Behandlungsräume. Seite 5 von 40

Die Klinik verfügt über moderne, helle und komfortable Patientenzimmer, die alle mit Bad, Telefon und TV-Gerät ausgestattet sind. Viele Zimmer verfügen außerdem über einen eigenen Balkon. Auf Wunsch stehen auch Einzelzimmer zur Verfügung, die zusätzlich mit Mini-bar, Stereoanlage und Internetzugang ausgerüstet sind.hotelstandard ist bei uns selbstverständlich. Schöne Sonnenterassen sowie eine helle moderne Cafeteria bieten Patien-ten und Besuchern angenehme Aufenthaltsmöglichkeiten. Die hochmoderne Küche und eine "mobile Theke" sorgen für ein ausgewogenes Angebot an Speisen und Getränken, abgestimmt auf die speziellen Bedürfnisse unserer Patienten. Wir sind eine der modernsten Fachkliniken Deutschlands. Mit der Kombination aus medizinischer High-End-Technologie, individueller Betreuung und komfortablem Ambiente gewährleisten wir einen hohen Standard in der Patientenversorgung. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Olaf Lenzen Stv. Ärztlicher Direktor 089-927940 089-92794586 lenzen@chkmb.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email Olaf Lenzen Stv. Ärztlicher Direktor Links: www.chkmb.de www.adipositas-zentrum-muenchen.de www.bbz.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Olaf Lenzen, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 40

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Chirurgische Klinik München - Bogenhausen Denninger Straße 44 81679 München Telefon: 089 / 927940 Fax: 089 / 92794586 E-Mail: info@chkmb.de Internet: www.chkmb.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260913663 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Chirurgische Klinik München-Bogenhausen GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 7 von 40

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Chirurgie;Urologie;Gynäkologie Beckenbodenzenztrum München A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP04 MP07 MP14 MP15 MP17 MP22 MP24 MP25 MP28 MP31 MP32 MP45 MP48 Akupressur Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Naturheilverfahren Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Seite 8 von 40

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA06 SA09 SA11 SA12 SA14 SA15 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA23 SA24 SA27 SA29 SA38 SA40 SA41 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Faxempfang für Patienten Internetzugang Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seite 9 von 40

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA42 Seelsorge Seite 10 von 40

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Magenschrittmacher, Adipositas, Hernien, Beckenboden A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 91 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3288 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 2700 Seite 11 von 40

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemein und Viszeralchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemein und Viszeralchirurgie Art der Abteilung: bettenführende gemischte Haupt- und Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Denninger STraße 44 81679 München Telefon: 089 / 92794-0 Fax: 089 / 92794-586 E-Mail: info@chkmb.de Internet: www.chkmb.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemein und Viszeralchirurgie: Plastische Chirurgie Kommentar / Erläuterung: VA17 Spezialsprechstunde Adipositassprechstunde VC19 VC22 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Seite 12 von 40

Nr. VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC55 VC56 VC57 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemein und Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2747 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M51 509 Sonstiger Bandscheibenschaden 2 K40 365 Leistenbruch 3 M17 220 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 M75 150 Schulterverletzung 5 S83 99 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 6 K43 72 Bauchwandbruch 7 K80 56 Gallensteinleiden Seite 13 von 40

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 7 M48 56 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 9 M16 53 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 10 K21 48 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E66 16 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-812 552 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 2 5-056 447 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven 3 5-530 442 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 4 5-831 179 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 5 5-805 178 Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks 6 5-786 148 Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten 7 5-822 99 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 8 5-469 85 Sonstige Operation am Darm 9 5-511 71 Operative Entfernung der Gallenblase 10 5-536 64 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Weitere Kompetenz-Prozeduren Seite 14 von 40

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-824.2 13 *Implantation einer Endoprothese an Gelenken der oberen Extremität: Totalendoprothese Schultergelenk 2 5-445.41 12 *Gastroenterostomie ohne Magenresektion [Bypassverfahren]: Mit Staplernaht oder Transsektion (bei Adipositas), mit Gastrojejunostomie durch Roux-Y- Anastomose: Laparoskopisch B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgische Ambulanz Alle chirurgischen ambulant möglichen Behandlungen incl. der Endoskopie Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 1 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 257 2 5-399 Sonstige Operation an Blutgefäßen 36 3 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 24 4 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs 23 5 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 21 6 5-490 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 11 7 5-401 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße 10 8 5-534 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs 8 9 5-492 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges 9 5-865 Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes <= 5 <= 5 Seite 15 von 40

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation [24h verfügbar] AA12 Endoskop Die Abteilung betreibt eine Chirurgische Endoskopie und wendet alle Verfahren der modernen Endoskopie und der Funtionsdianostik incl. der 24- STunden ph- metrie und der Manometrie an. [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung stehen diese Verfahren zur Verfügung. [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 4 Kommentar / Ergänzung: Zusatzbezeichnungen Viszeralchirurgie; Gefäßchirurgie; Unfallchirurgie Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie Seite 16 von 40

Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ07 AQ10 AQ13 Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7 Kommentar / Erläuterung: 2 Kinderkrankenschwestern 1 Wundmanager 1 Dekubitusbeauftragter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 17 von 40

B-[2] Fachabteilung Gynäkologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Gynäkologie Art der Abteilung: bettenführende gemischte Haupt- und Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2402 Hausanschrift: Denningerstr. 44 81679 München Telefon: 089 / 92794-0 Fax: 089 / 92794-586 E-Mail: info@chkmb.de Internet: www.chkmb.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie: Kommentar / Erläuterung: VG05 VG06 VG07 VG08 VG13 VG14 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Seite 18 von 40

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie: Kommentar / Erläuterung: VG15 Spezialsprechstunde Die Abteilung für Gynäkologie ist integraler Bestandteil des Beckenbodenzentrum München. In einem interdisziplinären Team aus Gynäkologen, Chirurgen, Urologen,, Proktologen, Internisten,Neurologen, Physiotherapeuten werden alle Formen der Inkonitinenz behandelt. Das gesamte Spektrum diagnostischer Verfahren und alle Möglichkeiten der operativen oder konservativen Therapie werden vorgehalten. Das Beckenbodenzentrum München ist ein zertifiziertes Inkontinenzzentrum. Es werden jährlich mehrer tausend Patienten ambulant und stationär behandelt. B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Im Rahmen des Beckenbodenzentrum München Diagnostik und Therapie von Kontinenzproblemen. Es kommen alle konservativen und invasiven Verfahren zur Anwendung. In enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für Physiotherapie werden auch krankengymnastische und physiotherapeutische Spezialverfahren für Stationäre und ambulante Patienten angeboten. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Alle Komfortmerkmale des Krankenhauses stehen selbstverständlich auch den Patientinnen der Abteilung für Gynäkologie zur Verfügung. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 79 Seite 19 von 40

B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 D25 21 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 2 N83 6 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 3 C50 <= 5 Brustkrebs 3 C56 <= 5 Eierstockkrebs 3 D24 <= 5 Gutartiger Brustdrüsentumor 3 D27 <= 5 Gutartiger Eierstocktumor 3 N71 <= 5 Entzündung der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 3 N80 <= 5 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 3 N87 <= 5 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 3 N92 <= 5 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N39.4 10 *Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-683 36 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter 2 5-651 12 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks 3 1-471 8 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt 4 5-870 6 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Seite 20 von 40

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 5-595 <= 5 Operation bei Blasenschwäche über einen Bauchschnitt 5 5-652 <= 5 Operative Entfernung des Eierstocks 5 5-657 <= 5 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung 5 5-667 <= 5 Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas 5 5-681 <= 5 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter 5 5-682 <= 5 Fast vollständige operative Entfernung der Gebärmutter B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 1 1-672 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung 9 2 1-471 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt <= 5 2 1-694 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung <= 5 2 5-663 Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau 2 5-671 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals <= 5 <= 5 2 5-681 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter <= 5 2 5-690 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung 2 5-870 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 <= 5 Seite 21 von 40

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] AA00 Sonstige Urodynamik; Video-Urodynamik [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Kommentar / Ergänzung: Die Besetzung der Chefarztposition erfolgte erst im Jahre 2007 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 4 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Schwerpunkt: Gynäkologische Inkontinenzchirurgie Seite 22 von 40

B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 23 von 40

B-[3] Fachabteilung Urologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Urologie Art der Abteilung: bettenführende gemischte Haupt- und Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2200 Hausanschrift: Denninger Straße 44 81679 München Telefon: 089 / 91794-0 Fax: 089 / 91794-586 E-Mail: info@chkmb.de Internet: www.chkmb.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung: VU03 VU04 VU05 VU06 VU07 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems Seite 24 von 40

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung: VU10 VU11 VU12 VU13 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie VU14 Spezialsprechstunde Transsexualismus Die Klinik gehört zu den führenden Anbietern geschlechtsumwandelnder Operationen VS00 Sonstige Die Abteilung führt innerhalb des Beckenbodenzentrum München die Videourodynamik durch. VS00 Sonstige Beckenbodenzentrum München Die Abteilung für Urologie ist Bestandteil des zertifizierten Inkontinenzzentrum am Beckenbodenzentrum München. B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Präventionsangebote Bösartige Erkrankungen des Urogenitalsystem; Spezialsprechstunden Prävention; Alle anderen Angebote des Hauses stehen den Patientinnen und Patienten der Abteilung für Urologie selbstverständlich ebenso zur Verfügung. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Alle Anggebote und Komfortmerkmale der Klinik stehen den Patientinnen und Patienten der Abteilung für Urologie zur Verfügung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 25 von 40

Vollstationäre Fallzahl: 386 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F64 123 Störung der Geschlechtsidentität 2 N40 40 Gutartige Vergrößerung der Prostata 3 C67 32 Harnblasenkrebs 4 C61 29 Prostatakrebs 5 N35 24 Verengung der Harnröhre 6 N39 21 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 7 N81 20 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 8 N32 18 Sonstige Krankheit der Harnblase 9 D41 11 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 10 N13 8 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N39.4 20 *Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-716 85 Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) 2 5-581 79 Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Seite 26 von 40

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 5-573 68 Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 3 5-584 68 Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Harnröhre 5 5-601 65 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre 6 5-589 53 Sonstige Operation an der Harnröhre bzw. dem umgebenden Gewebe 7 5-704 39 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide 8 5-585 38 Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre 9 5-580 36 Operative Eröffnung der Harnröhre des Mannes bei einer offenen Operation (Urethrotomie) oder Anlegen einer Verbindung der Harnröhre mit dem Damm zur Harnableitung (Urethrostomie) 10 5-593 31 Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 5-646 120 Operation zur Geschlechtsumwandlung B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 1 5-585 Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre 30 2 5-640 Operation an der Vorhaut des Penis 22 Seite 27 von 40

Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: 3 5-636 Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann 20 4 5-582 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre 11 5 5-573 Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 6 1-460 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. Prostata durch die Harnröhre 9 <= 5 6 1-661 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung <= 5 6 5-572 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 28 von 40

4 Davon Fachärzte: 2 Kommentar / Ergänzung: Ein Schwerpunkt der Abteilung ist die Beckenbodenrekonstruktion zur Behebung der Inkontinenz durch Implantation von Netzen Belegärzte (nach 121 SGB V): 5 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ60 Urologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 29 von 40

Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Cholezystektomie 65 100 Gynäkologische Operationen 58 96,6 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 52 100 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 100 Hüftgelenknahe Femurfraktur <20 100 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel 91 100 <20 100 Mammachirurgie <20 100 Gesamt 286 99 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 2 1-98 50 % entfällt >= 95% Wegen niedriger Fallzahl keine statistisch Einordnung möglich Seite 30 von 40

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes 8 0-100 0 % entfällt >= 95% 8 3-100 100 % entfällt >= 95% Wegen niedriger Fallzahlen keine statistische Einordnung möglich 2 4-77 33 % 0 / 6 >= 95% Wegen niedriger Fallzahl keine statistische Einordnung möglich 2 58-89 76 % 25 / 33 >= 90% 8 88-100 100 % 28 / 28 >= 95% 2 92-100 98,5 % 64 / 65 = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0-8 0 % 0 / 43 <= 1,5% Seite 31 von 40

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Postoperative Wundinfektion 8 3-100 100 % entfällt = 100% Nur ein Patient mit extrahepatischer Cholestase; daher keine statistishce Bewertung möglich 8 0-7 0 % 0 / 52 <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0-7 0 % 0 / 52 <= 5% Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0-13 3,9 % entfällt <= 9% 2 2-12 5,5 % entfällt <= 2% 8 1-9 3,3 % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: Seite 32 von 40

C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Seite 33 von 40

Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Klinik nimmt auf freiwilliger Basis an der externen vergleichenden Qualitätssicherung für die Module 12/3 Hernien (Eingeweidebrüche) und 12/2 Appendektomie (Entfernung des Blinddarm) teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP 50 100 Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 34 von 40

Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik der Klinik ist für alle Mitarbeiter verbindlich. Folgende Grundsätze der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Das oberste Ziel unserer Qualitätspolitik ist die Qualität unserer Dienstleistungen am Patienten. Alle am Patienten tätigen Berufsgruppen tragen dazu bei, dass dieser Grundsatz eingehalten wird. Das Handeln zum Wohle des Patienten mit hoher Professionalität und Qualität trägt in einem hohen Maß zur Effizienz und Wirtschaftlichkeit des Hauses bei, was die permanente Weiterentwicklung ermöglicht. Ziel ist es, den hervorragenden regionalen und überregionalen Ruf der Klinik - begründet durch die fachliche Expertise und den hervorragenden Service sowie die Qualität im pflegerischen und administrativen Bereich - weiter zu stärken. Folgende strategische Ziele wurden definiert Optimale Patientenorientierung Maximale Qualität der medizinischen Leistungen Maximale Qualität der pflegerischen Versorgung Optimales Ambiente Optimaler Service in allen Bereichen Hervorragende Qualität der Küche Höchstes technisches Niveau Verantwortungsvoller Umgang mit Ressourcen Umweltbewusste Betriebsführung D-2 Qualitätsziele Klinikverbund - interdisziplinäre medizinische Versorgung Seite 35 von 40

Hochspezialisiert bieten wir das gesamte Spektrum operativer Diagnostik und Therapie an. Die Fokussierung auf diese Kernleistungen und das spezielle medizinische und pflegerische Know-How sind unsere zentralen Erfolgsfaktoren. Der hohe Standard der Anästhesieabteilung und die moderne Ausstattung der Intensivstation garantieren eine hohe Qualität in der perioperativen Versorgung. Auch interdisziplinär gewährleisten wir die mitunter erforderliche Mitbetreuung unserer Patienten durch Kollegen, z.b. aus der inneren Medizin oder der Onkologie und durch einen engen Verbund mit anderen Spezialkliniken. Konsiliarisch und über Hotlines stehen die Kliniken in engem Kontakt. Weitere Fachabteilungen wie Dermatologie, Augenheilkunde und Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde werden von niedergelassenen Kollegen der Region betreut. Durch diesen bestens organisierten Verbund aus Spezialkliniken des Münchner Raumes und ein gutes Schnittstellenmanagement mit den niedergelassenen Ärzten können wir unseren Patienten eine umfassende medizinische Betreuung auf höchstem Niveau anbieten. Insbesondere die Umbaumaßnahmen der letzten Jahre tragen dazu bei, dass die Klinik heute eine der modernsten Fachkliniken in München ist. Durch eine optimale bauliche Gestaltung können die Prozesse patientenorientiert gestaltet werden und sind somit hocheffizient. Die Patientenzimmer geben der Klinik ein einzigartiges Ambiente verbunden mit einer hochmodernen Medizin. Die Wettbewerbsorientierung und Wirtschaftlichkeit dienen der langfristigen Zukunftssicherung der Klinik. Hierbei stehen für uns im Vordergrund: Konzentration auf Kernstärken Gezielter Einsatz aller Ressourcen Optimierung und Sicherung der Erlöse Anpassung des Leistungsangebotes Öffentlichkeitsarbeit Im Mittelpunkt steht der Patient. Dies findet sich in unseren patientenbezogenen Unternehmensleitlinien wieder: Seite 36 von 40

Orientierung der Prozesse an den Patientenbedürfnissen Orientierung der Medizin an den aktuellen Entwicklungen Ständige Optimierung der Prozesse Stärkung der Selbstverantwortung der Patienten Ausbau der Serviceleistungen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau und die Implementierung unseres Qualitätsmanagement-systems orientiert sich an ISO 9001. Weiterhin ist zu erwähnen, dass unser Haus mit dem Umweltmanagementsystem Ökoprofit zertifiziert ist. Das Qualitätsmanagement beinhaltet in der Chirurgischen Klinik München-Bogenhausen folgende Ziele: Maximale Patientenzufriedenheit Maximale Qualität der medizinischen Leistungen Maximale Qualität der pflegerischen Versorgung Optimales Ambiente Optimaler Service in allen Bereichen Hervorragende Qualität der Küche Höchstes technisches Niveau Verantwortungsvoller Umgang mit Ressourcen Umweltbewusste Betriebsführung Der Aufbau und die Aufrechterhaltung eines Qualitätsmanagements sind Führungsaufgaben. Die Krankenhausleitung beteiligt sich aktiv an der Umsetzung der Ziele des Qualitätsmanagements. Die eingesetzte Qualitätskommission vereint das notwendige Fachwissen und die unterschiedlichen beruflichen Betrachtungsperspektiven. Die Projektsitzungen werden in Seite 37 von 40

regelmäßigen Abständen durchgeführt. Die Entwicklung von Behandlungsstandards wird abteilungsintern durchgeführt. Diese werden in regelmäßigen Abständen aktualisiert und den wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst. Die Dokumentation geschieht in Form von QM- Handbüchern, die jede Abteilung erstellt und welche neben interner Information auch Transparenz schaffen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In turnusmäßigen Abständen werden Eigenbewertungen durchgeführt. Hierbei stehen im Vordergrund: Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausleitung Zur Optimierung der Patientenzufriedenheit führen wir regelmäßig Patientenbefragungen durch. Die Auswertungen fließen unmittelbar in konkrete Handlungsempfehlungen für alle Beschäftigten ein. Dies betrifft die Qualität der Hotelleistung ebenso wie Prozessänderungen bei der Erbringung medizinischer Leistungen. Die Hygienekommission der Klinik überwacht den einwandfreien hygienischen Status durch die Erfassung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Dabei werden sowohl Indikatoroperationen systematisch erfasst und ausgewertet, wie auch in Beziehung gesetzt zu den Ergebnissen nationaler, bundesweit durchgeführter Erhebungen. In regelmässigen Abständen tritt die Transfusionskommission zusammen, um kritisch die Gabe von Blut- und Blutprodukten Seite 38 von 40

zu hinterfragen und gegebenfalls Handlungsempfehlungen auszusprechen. In gleicher Weise verfährt die Arzeneimittelkommision der Klinik, die mehrmals jährlich das Verordnungsverhalten überwacht. Die Arbeitssicherheitskommsision überwacht die Einhaltung der Arbeitssicherheitsstandards um größtmögliche Patientenund Mitarbeitersicherheit gewährleisten zu können. Die Zusammensetzung der einzelnen Kommsisionen ist Berufsgruppen übergreifend. Regelmäßige Mitarbeitergespräche und Befragungen werden durchgeführt. Ziel ist dabei die Mitarbeiterzufriedenheit so hoch wie möglich zu halten und Bedürfnisse rechzeitig zu erkennen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Folgende Qualitätsmanagementprojekte wurden im Berichtszeitraum erfolgreich umgesetzt: Entwicklung Unternehmensleitbild Erarbeitung eines Unternehmensleitbildes, welches von allen Mitarbeitern gelebt und in der Öffentlichkeit vertreten wird Einführung Risikomanagement Frühwarnsystem zur Abwendung von Schäden für die Patienten und die Klinik Seite 39 von 40

Neugestaltung Fortbildungsprogramm Aufbau eines internen und externen Schulungssystems Einführung einer zentralen Patientensteuerung Aufbau eines kundenorientierten Empfangs- und Aufnahmebereichs Einführung Case Management Veränderung OP-Management Sicherung der Pflegequalität Überarbeitung vorhandener Pflegestandards und deren Anpassung an internationale Standards D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus strebt für das kommende Jahr die Rezertifizierung nach IS0 9001 an. Seite 40 von 40