medtropole Aktuelles September 2013 aus der Klinik für einweisende Ärzte EXTRA SCHILDDRÜSENCHIRURGIE Tipps für die tägliche Praxis Zweitmeinung bei Knoten in der Schilddrüse eingebaut: Harmlos oder bösartig?
Medtropole Sonderausgabe September 2013 Tipps aus der Schilddrüsenchirurgie für die tägliche Praxis Prof. Dr. Carolin Tonus Was gibt es Neues in der Schilddrüsenchirurgie insbesondere für nicht-operativ tätige Kolleginnen und Kollegen? Wie sieht der aktuelle Standard aus? Das Operationsziel ist nach wie vor die Entfernung sämtlicher krankhafter Veränderungen. Sowohl die Menge als auch die Qualität des bei der Erstoperation belassenen Schilddrüsengewebes stellt den entscheidenden Parameter für die Rezidiventwicklung dar. In den letzten Jahren hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen. Die klassische subtotale Resektion, die viele von uns noch als Standardverfahren erlernt haben, wurde zugunsten der Operation nach morphologie- und funktionsgerechten Gesichtspunkten aufgegeben (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 1998). Die kontroverse Diskussion über Indikation und Resektionsausmaß wird im folgenden Artikel ausführlich erörtert werden. Folgende physiologische und anatomische Faktoren stellen den Chirurgen 1 neben der richtigen Indikation und Methodenwahl vor operative Herausforderungen: 1. Die starke Durchblutung der Schilddrüse 2. Die Stimmbandnerven (N. laryngeus recurrens beidseits) 3. Der N. laryngeus superior beidseits auch Jodlernerv genannt 4. Die vier Nebenschilddrüsen Die vorliegenden Ausführungen basieren auf den aktuellen AWMF-Leitlinien zur operativen Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen, die im August 2010 verfasst wurden und 2014 zur Überarbeitung anstehen. [5] Ergänzungen fließen aus dem Chirurgie Update 2012 in Berlin ein. [1] Abgerundet wird der Beitrag durch die langjährige eigene operative Erfahrung, die bekanntlich einen Evidenzgrad V besitzt. Spezielle Risiken einer Schilddrüsenoperation Die ausgeprägte arterielle Perfusion der Schilddrüse fordert eine akribische Blut - stillung. Ziel ist die blutarme, gewebeschonende und zügige Präparation. Als Hilfsmittel kommt zum Beispiel die altbekannte bipolare Koagulationspinzette zum Einsatz. Alternativ zur herkömmlichen Ligatur hat sich die Gewebeversiegelung mit einmaloder wiederverwendbaren Spezialinstrumenten bewährt. Fürchtet man thermische Schädigungen in der Nähe des N. laryngeus recurrens oder N. laryngeus superior können Metallclips Abhilfe schaffen. Am Ende des Eingriffs ist insbesondere bei der Entfernung großer Strumen oder bei antikoagulierten Patienten 1 an die Ein - lage von Hämostyptika zu denken. Die Schonung des Stimmbandnerven sowie dessen kleinen Bruders, des N. laryngeus superior, basiert in erster Linie auf der Erfahrung des Operateurs. Das Wissen um deren mannigfaltige Variationen im anatomischen Verlauf stellt die obligate Grundlage für eine gute Ergebnisqualität dar. Unterstützend ist sowohl die Verwendung einer Lupenbrille zur besseren Übersicht als auch die Anwendung eines Neuromonitoring-Geräts zu fordern. Grundsätzlich sollte am Ende des chirurgischen Eingriffs die Stimulation des N. vagus bilateral erfolgen. Bei einseitig pathologischem bzw. ausbleibendem Signal ist die Operation ohne Versorgung der Gegenseite zu beenden. Jede Nebenschilddrüse ist in Hinblick auf drohende Hypokalziämien wie die Letzte zu behandeln. Eine Substitution der Nebenschilddrüsenfunktion ist auch heute noch nicht immer befriedigend möglich, der drohende Hypoparathyreoidismus mit einer relevanten Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. Trotz ausgewiesener Expertise gelingt nicht zwingend bei jedem chirurgischen Eingriff die Darstel- 2
Schilddrüsenchirurgie Abb. 1: Präoperativ erfolgte Markierung des Operationsschnitts lung aller vier Epithelkörperchen. Deshalb ist bei geringstem Zweifel an der ausreichenden Durchblutung einer Nebenschilddrüse deren Replantation zu fordern. Operationsverfahren Die klassischen Operationsverfahren sind in den letzten Jahren um minimal-invasive Techniken erweitert worden: Enukleation Isthmusresektion Subtotale Resektion (Parenchymrest 1 4 ml) Near-total Resektion (Parenchymrest weniger als 1 ml) Subtotale Resektion mit Belassung des oberen/unteren Pols Lobektomie Bilaterale Kombination (z. B. OP nach Dunhill) Thyreoidektomie Minimal-invasive assistierte Techniken (MIVAT) Total-videoendoskopische Struma - resektion via axillobilateral breast approach (ABBA) Die Entfernung eines einzelnen Knotens muss immer mit ausreichendem Saum von normalem Schilddrüsengewebe erfolgen, um eine exakte histologische Beurteilung der Übergangszone zu gewährleisten. Bei der Thyreoidektomie ist das schmetterlingsförmige Präparat en bloc nicht zuletzt aus onkologischen Gesichtspunkten zu fordern. Die minimal-invasiven assistierten Techniken basieren auf einer Vielzahl unterschiedlicher Zugangsverfahren in Schlüssellochtechnik, deren Ziel es ist, das kosmetische Resultat im Halsbereich zu optimieren. Nicht zuletzt aufgrund des eingeschränkten Indikationsspektrums in Hinblick auf Größe, Lage und Dignität eines minimal-invasiv angehbaren Knotens hat sich dieses modernisierte Vorgehen trotz Patientennachfrage nicht flächenhaft etabliert. Es fehlen weiterhin große Feldstudien, die die Wertigkeit der MIVAT in der Schilddrüsenchirurgie genauer zu beurteilen erlauben. Praktische Tipps aus dem Operationssaal Dem kosmetischen Ergebnis kommt bei der Schilddrüsenchirurgie besondere Bedeutung zu. Daher ist die präoperative Schnittmarkierung obligat. Als Landmarken dienen die Mittellinie, der Vorderrand des M. sternocleidomastoideus beidseits sowie die eigentliche möglichst im Hautspaltlinienverlauf platzierte Schnittführung. Das Anzeichnen erfolgt immer am wachen Patienten vor Narkoseeinleitung, weil der Tubus zu einer Veränderung der anatomischen Verhältnisse am Hals führen kann (Abb. 1). Wichtig ist ein ausreichend großer Kocherscher Kragenschnitt, der dem präoperativ ermittelten Schilddrüsenvolumen entspricht. Intraoperative Schnitt - erweiterungen sind aus kosmetischen Gründen zu vermeiden. Die strikte Rückenlagerung mit maximaler Überstreckung des Kopfes sollte nicht mehr angewandt werden. Hierdurch bedingte Nackenschmerzen nach dem chirurgischen Eingriff waren häufig und subjektiv oft sehr belastend. Aktuell wird 3
Abb. 2: Lagerung auf dem Operationstisch eine halbsitzende Positionierung in Rücken lage mit eleviertem Oberkörper und rekliniertem Kopf favorisiert (Abb. 2). Bluttrockenes Operieren ist zum Schutz von Nerven sowie der sicheren Identifikation möglichst aller Nebenschilddrüsen anzustreben. Es gilt, den weißen bzw. rehbraunen Kontrast zum umgebenden Weichteilgewebe zu erhalten. Neben herkömmlichen Ligaturen wurden technische Hilfsmittel wie die bipolare Koagulationspinzette, thermische Versiegelungsgeräte und Metallclips bereits angesprochen. Der persönliche Anspruch liegt hausintern im Operieren ohne Sauger! Die vollständige Exposition der Schilddrüse erlaubt fast immer den Erhalt der geraden Halsmuskulatur. Wünschenswert ist die Identifikation des N. laryngeus recurrens als erster Arbeitsschritt auf der zu operierenden Seite. Falls dies bei größeren Strumen platzbedingt nicht möglich ist, favorisieren wir zunächst die Mobilisation des oberen Pols. Der Stimmbandnerv muss und kann immer dargestellt werden. An dieser Stelle des chirurgischen Eingriffs ist Ruhe, Geduld und Kompromisslosigkeit gefordert. Der Schonung des N. laryngeus superior beidseits wird aus meiner Sicht im klinischen Alltag zu wenig Bedeutung beigemessen. Er trägt zur Leistungsfähigkeit der Stimme im Sinne von Klangumfang und Belastbarkeit bei und ermöglicht spezielle Fertigkeiten wie das Jodeln. Eine routinemäßige Darstellung des Nerven - astes kann durch aktuelle Daten nicht begründet werden. [4] Der Ramus externus des N. laryngeus superior überkreuzt, hinterkreuzt und durchkreuzt die oberen Polgefäße. Der besonderen Anatomie sollte durch eine kapselnahe und schonende Präparation des oberen Schilddrüsenpols Rechnung getragen werden. Zudem ist die Identifikation aller vier Nebenschilddrüsen anzustreben. Als ehrlicher Chirurg muss man zugeben, dass dies nicht immer gelingt. Deshalb ist jedes Epithelkörperchen wie das Letzte zu hegen und zu pflegen. Technisch leitet sich daraus ab, dass aufgrund der gemeinsamen Versorgung von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen durch die A. thyroidea inferior bzw. superior eine exakte Dissektion zwischen Organen und Gefäßen zu erfolgen hat. Bei zweifelhafter Durchblutung erfolgt die Autotransplantation, das heißt, die Nebenschilddrüse wird in kleine Stückchen zerteilt und in die benachbarte Halsmuskulatur eingebracht. Dies erfolgt, mittels nicht resorbierbarer Naht markiert, in den ipsilateralen M. sternocleidomastoideus. Am Ende der Operation ist eine Über prü - fung auf Bluttrockenheit bei Überdruck - beatmung zu fordern. Nachblutungen können zu einer lebensgefährlichen Kompression der Trachea mit Hypoxie führen. Empfehlenswert bei kleinsten Blutungen in Nervennähe, wo sich Ligaturen und thermische Blutstillungsverfahren verbieten, sind die konsequente Kompression über mehrere Minuten sowie die Verwendung von lokalen Hämostyptika. Wir legen seit 2006 evidenzbasiert regelhaft keine Drainagen mehr ein. Revisionseingriffe haben in vorgenanntem Zeitraum nicht zugenommen, im Gegenteil, der chirurgi- 4
Schilddrüsenchirurgie Abb. 3: Intraoperative Verwendung einer Lupenbrille sche Zweiteingriff stellt eine Rarität dar. Unsere Patienten empfinden die Narbe als einen großen Teil des Operationserfolgs. Deshalb ist eine mit Geduld durchgeführte intrakutane resorbierbare Hautnaht anzustreben. Zudem entfällt so die Sorge vor dem Entfernen der Fäden! Eine für ca. sechs bis acht Wochen bestehende Kropfbildung im Operationsgebiet ist normal. Sie entspricht bei konsequenter Darstellung der operativen Landmarken einem postoperativen Serom im ehemaligen Schilddrüsenlager und bildet sich spontan zurück. Wichtig ist die Aufklärung der Betroffenen im Vorfeld. Moderne Hilfsmittel Die moderne Schilddrüsenchirurgie hat sich technisch weiterentwickelt. Neben den schon beschriebenen Instrumentarien zum gewebeschonenden blutarmen Präparieren dient eine Lupenbrille mit einer handelsüblichen drei- bis achtfachen Vergrößerung für bessere Sicht. Insbesondere für die filigrane Darstellung der Stimmbandnerven sowie die Stillung subtilster Blutungen ist der optische Gewinn von entscheidendem Vorteil. Unter ästhetischen Gesichtspunkten sind die Lupenbrillen allerdings kein Fortschritt für den Operateur (Abb. 3). Die Verwendung eines Neuromonitoring- Geräts stellt einen weiteren technischen Meilenstein in der Schilddrüsenchirurgie dar. Die praktische Anwendung ist einfach. Der Nerv kann direkt mittels einer Sonde durch einen winzigen Stromstoß (0,2 ma bis 2 ma) stimuliert werden (Abb. 4). Faktisch handelt es sich um die optische und akustische Darstellung der neurophysiologischen Aktivität. Somit haben Chirurgen die fortlaufende Kontrolle über zu scho- nende nervale Strukturen, die durch einen operativen Eingriff gefährdet sind. Makro - skopisch nicht sicher sichtbare Nerven können mittels Neuromonitoring identifiziert werden. Allerdings ist aus meiner Sicht die anatomische Kenntnis des Operateurs von entscheidender Bedeutung. Als reines Suchwerkzeug sehe ich den Einsatz dieser Technik als missverstanden an. Eine statistisch signifikante Reduktion von Stimmbandläsionen durch die Verwendung eines Neuromonitoring-Geräts wurde in der Literatur bisher nur bei Rezidiveingriffen nachgewiesen. [2,3] Wir führen am Ende des chirurgischen Vorgehens auf der betroffenen Seite standardisiert die Stimulation des N. vagus durch, da hiermit die Unversehrtheit des gesamten Nervenverlaufs dokumentiert ist. Die Vorteile im Vergleich zur isolierten Darstellung des N. laryngeus recurrens liegen auf der Hand. 5
Medtropole Sonderausgabe September 2013 Kontakt Prof. Dr. Carolin Tonus Chefärztin Allgemein- und Viszeralchirurgie Asklepios Klinik Nord Heidberg Tangstedter Landstraße 400 22417 Hamburg Tel. (0 40) 18 18 87-3667 Fax (0 40) 18 18 87-3112 E-Mail: c.tonus@asklepios.com Abb. 4: Intraoperative Verwendung einer Neuromonitoring-Sonde Komplikationen Fazit Literatur Die kumulierte Morbidität für primäre Schilddrüseneingriffe sollte nach aktueller Literatur höchstens 2 bis 5 Prozent betragen. Revisionsbedürftige Nachblutungen werden zwischen 0,3 und 5 Prozent, Wundheilungsstörungen unter 1 Prozent angegeben. Die konsequente Darstellung der Stimmbandnerven sowie aller Nebenschild drüsen führt durch stringentere Präparation zu einer höheren Rate passagerer Funktionsstörungen. Der Zugewinn liegt in der statistisch nachweisbaren Senkung perma - nenter Komplikationen: Trotz aller technischen Hilfsmittel ist die klinische Erfahrung des Chirurgen das entscheidende Kriterium für den Operationserfolg! 1 Der Begriff wird im Text geschlechts neutral verwendet. [1] Chirurgie Update 2012, Berlin. [2] Dralle H, Sekulla C, Haerting J et al. (2004) Risc factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyreoid surgery. Surgery 136: 1310-1322. [3] Mazal W (2003) Dissection of the Recurrent Laryngeal Nerve with Neuromonitoring Forensic Aspects. Eur Surg 35: 268-271. [4] Morton Rp, Whitfield P, Al-Ali S (2006) Anatomical and surgical considerations of the external branch of the superior laryngeal nerve: a systematic review. Clin Otolaryngol 31: 368-374. [5] Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen (2010) AWMF online. Passagere Recurrensläsionen 8 bis 10 Prozent Permanente Recurrensläsionen 1 bis 3 Prozent Passagere Hypocalcämien bis 10 Prozent Permanente Hypocalcämien bis 1 Prozent 6
Schilddrüsenchirurgie Zweitmeinung bei Knoten der Schilddrüse eingebaut Harmlos oder bösartig? Prof. Dr. Friedrich Kallinowski Schilddrüsenknoten sind häufig, Karzinome der Schilddrüse hingegen selten. In Deutschland als ehemaligem Jodmangel - gebiet treten unter erwerbstätigen Personen ohne einschlägige Anamnese bei jedem Fünften Schilddrüsenknoten auf (Führer et al., 2012). Aber nur wenige Patienten in Deutschland ein bis vier pro 100.000, d. i. ein bis vier Personen pro 20 30.000 Knotenträgern entwickeln bösartige Veränderungen, die bei Jüngeren lebensbedrohend sein, in hohem Alter aber auch reine Zu - fallsbefunde darstellen können. Bei einer Wahrscheinlichkeit im Promillebereich besteht die diagnostische Herausforderung in der Festlegung der Operationsnotwendigkeit zur Heilung einer möglicherweise aggressiven Tumorerkrankung. Merksatz: Knoten der Schilddrüse sind häufig, Karzinome der Schilddrüse selten. Die Basisdiagnostik ist mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sonographie und TSH-Spiegel-Bestimmung im Blut konsentiert (Eng et al., 2010). Anamnestische Kriterien wie Alter, Geschlecht, Vorkommen in der Familie, Halsbestrahlung oder klinische Kriterien wie Größe, Wachstumstendenz, Heiserkeit, Lymphknoten- Vergrößerung und Konsistenz grenzen die Wahrscheinlichkeit ein. Sonographische, szintigraphische oder punktionszytologische Parameter werden angegeben, um die Entartungstendenz festzulegen. Bislang existiert kein Score, der mit ausreichender Trennschärfe eine hohe Malignitätswahrscheinlichkeit von einer benignen Befundkonstellation abgrenzt (Hambleton und Kandil, 2013). Exemplarisch ist dies in Abb. 1 dargestellt. In der Studie von Kwak et al., 2013 wurden interindividuelle Schwankungen von 20 bis 60 Prozent in der Prädiktion einzelner Parameter gefunden, wobei die Mittelwerte verschiedener Scoresysteme in der Regel über die Population gleichmäßig anstiegen. Eine Vorhersage im Einzelfall ist damit aber nicht standardisiert möglich. Eine Modellrechnung für normothyreote Knoten zwischen 10 und 15 mm Durchmesser belegt diese Herausforderung (McCartney und Stukenborg, 2008). Unter Zugrundelegung verschiedener Evaluationsprotokolle amerikanischer Fachgesellschaften können Wahrscheinlichkeiten über 20 Prozent für die Operation benigner Knoten oder bis 8 Prozent ver - pass ter Schilddrüsenmalignome angenommen werden. Merksatz: Bösartige Schilddrüsenknoten sind selten sicher zu diagnostizieren. Die neueste amerikanische Leitlinie fordert die Feinnadel-Aspirations-Zytologie in allen unklaren Fällen mit Knoten über 5 mm Durchmesser (Cooper et al., 2009), wobei die konventionellen Färbemethoden in internationalen Klassifikationssystemen die Zuordnung verdächtiger Befunde nicht in allen Fällen zweifelsfrei erlauben. Multireader-Analysen oder Untersuchungen auf multiples Testen oder die Stabilität der erhobenen Befunde liegen bislang nicht vor. Molekulare Marker sind in der Diskussion, wobei der Stellenwert noch nicht abschließend festgelegt werden kann (Hodak et al., 2013). Das Risiko einer malignen Entartung bei zytologisch unbestimmbaren Knoten beträgt zwischen 15 und 34 Prozent. In der Folge wurden viele dieser Knoten operativ entfernt. In einer Studie unter Einschluss eines kommerziell erhältlichen Genchips konnte die Operationsrate um nahezu 90 Prozent gesenkt werden (Duick et al., 2012). Die trotz der 7
Medtropole Sonderausgabe September 2013 Abb. 1: Malignitätswahrscheinlichkeit von 0 100 Prozent in Abhängigkeit von verschiedenen Kriterien modifiziert nach Kwak et al., 2013 Abb. 2: Klinisch begründete Operationsindikationen nach Einsatz eines molekularen Genchips bei zytologisch nicht-bestimmbaren Schilddrüsenknoten (mod. nach Duick et al., 2012) zitierten molekularen Befunde verbleibenden Gründe, Knoten operativ anzugehen, sind in Abb. 2 zusammengestellt. Diese Untersuchung ist vor allem vor dem Hintergrund bedeutsam, dass die Wertigkeit molekularer Marker in der Indikationsstellung für eine operative Entfernung von Schilddrüsenknoten Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Anstrengungen ist und wissenschaftliche Fachgesellschaften den Stellenwert in der täglichen Praxis momentan sorgfältig prüfen (Kouniavsky und Zeiger, 2012). Es scheint bislang einen Bereich klinischer Indikationen zu geben, die durch das bisherige Regime noch nicht rational abgearbeitet werden können. Aktueller Stand der Leitlinien und deren Umsetzung in die Praxis Im deutschen Sprachraum hat sich bereits 2005 die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie das Ziel gesetzt, den rationalen und soweit möglich evidenzbasierten Einsatz der diagnostischen Möglichkeiten zur Identifikation der seltenen Schilddrüsenkarzinome unter den häufigen Schilddrüsenknoten zu definieren (Paschke et al., 2005). Bei diesen Empfehlungen wurde nach dem Funktionszustand der Schilddrüse unterschieden. Bei Vorliegen einer Schilddrüsenautonomie mit Knotenbildung wird die operative Entfernung empfohlen, ebenso bei großer Struma multinodosa, Kompressionssymptomen, kosmetischer Beeinträchtigung, Malignomverdacht, jüngerem Lebensalter, einer Unverträglichkeit von Thyreostatika und dem Wunsch nach einem schnellen Therapieeffekt. Bei euthyreoten nodulären Schilddrüsenerkrankungen ist die Operation bei Malignomverdacht, Kompressionssymptomen und kosmetischer Beein - trächtigung gegeben. Im europäischen Kontext wurde 2008 versucht, die verschiedenen Leitlinien und die geübte Praxis abzugleichen (Gharib et al., 2008). Verglichen wurden die bis dato publizierten Leitlinien und Konsensus Statements wichtiger internationaler Fachgesellschaften mit der abgestimmten Meinung der Teilnehmer eines großen europäischen Schilddrüsen-Kongresses. Gefragt war nach dem Management neu aufgefundener nodulärer Schilddrüsenveränderungen. Einhellig wurde, neben der Erhebung der Anamnese und des klinischen Befundes als Erstuntersuchung der TSH-Spiegel bestimmt und eine Feinnadel-Aspirations- Zytologie angestrebt. Das weitere Vorgehen war heterogen, aber mit bestimmten Trends über die Zeit, die in Abb. 3 dargestellt sind. Es zeigt sich, dass der Ultraschall bereits seit Ende der 90er-Jahre einen hohen Stellenwert hat, der über die Zeit eher zunimmt. Die Re-Biopsie und die Re- Evaluation wird auch bei zunächst unauffälligen Befunden regelmäßig empfohlen. Bei Verdacht auf Malignitätsentwicklung wird die operative Entfernung favorisiert. Letztlich lässt sich auch an dieser Stelle festhalten, dass die wissenschaftliche und methodische Entwicklung der letzten Jahre nur in wenigen Fällen mit einem hohen Evidenzgrad evaluiert ist. Damit gewinnt die persönliche Erfahrung und die klinische Einschätzung im Behandlungsverlauf einen wichtigen Einfluss auf die individuelle Vorgehensweise. Merksatz: Die Operation wird in der gängigen Praxis häufig bei Malignitätsverdacht indiziert. Eine Analyse der methodischen Grundlage für diesen möglichen Bias erhält man bei Untersuchung der unterschiedlichen Ergebnisse einzelner Arbeitsgruppen unter Einbeziehung der verschiedenen Auswahlkriterien (s. Abb. 4). Die zugrunde liegenden Daten sind in der Übersicht von Tee et al. (2007) zusammengefasst. Der Review zeigt, dass bei unterschiedlich weiter Indikationsstellung diagnostischer Maßnahmen die Präzision der gestellten Diagnose variiert. Wird eine weite Indikationsstel- 8
Schilddrüsenchirurgie Spezifität Abb. 3: Zusammengefasste Empfehlung der bis 2008 vorliegenden Leitlinien und Konsensus-Statements (Leitlinien) im Vergleich zu der geäußerten Vorgehensweise in der Praxis (ATA = American Thyroid Association, ETA = European Thyroid Association jeweils mit der in der Arbeit aufgeführten Jahreszahl der Publikation) Abb. 4: Eine Zusammenstellung der mittleren Sensitivität bei gegebener mittlerer Spezifität in zwölf ausgewählten Arbeiten mod. nach Tee et al. (2007). Der Trend wird durch unterschiedliche Einschlusskriterien vorgetäuscht und stellt somit einen Selektionsbias dar. lung für die Diagnostik gewählt, werden weniger präzise Ergebnisse gewonnen, aber es werden mehr maligne Befunde der Operation zugeführt. Etwas plakativ kommt die Arbeit zu dem Ergebnis, dass bei weiter Indikationsstellung viele Operationen für benigne Befunde, bei enger Indikationsstellung viele übersehene maligne Befunde vorliegen. In der Summe wird abgeschätzt, dass bis zu einem Drittel der malignen Befunde übersehen werden könnten (Tee et al., 2007). Eine entsprechende Modellrechnung wurde schon in dem vorherigen Abschnitt zitiert, auf die an dieser Stelle erneut verwiesen wird (McCartney und Stukenborg, 2008). Als eine Konsequenz wurde im amerikanischen Sprachraum die entsprechende Leitlinie überarbeitet, der Schilddrüsen- Szintigraphie ein größerer Stellenwert eingeräumt und ein neues Klassifikationssystem für zytologische Befunde eingeführt. Die Cochrane-Library zeigte bis zum ersten publizierten Review (Samraj und Gurusamy, 2007) zu der Notwendigkeit einer intraoperativen Drainageeinlage kein Interesse für klinisch basierte Indikationsstellungen bei der Schilddrüsen-Chirurgie, hat aber zwischenzeitlich verschiedene Fragestellungen formuliert. Entsprechende Arbeitsgruppen haben Ergebnisse für das Jahr 2014 angekündigt. Die AWMF hat in 2010 für benigne und in 2012 für maligne Schilddrüsenerkrankungen neue Leitlinien entwickelt. Beide Dokumente sind im Internet frei verfügbar: http://www.leitlinien.net, Registernummer 003/002 und http://www.awmf-leitlinien.de, Registernummer 088 002 Beide Leitlinien sind im Konsensverfahren unter Einbeziehung international verfüg - barer Evidenz abgestimmt. Geplant ist die Überarbeitung mit Aufarbeitung der relevanten Literatur bis spätestens Herbst 2016. Bei benignen Befunden wird nach AWMF 2010 die Durchführung einer Feinnadel- Punktion empfohlen, wenn ein nicht-operatives Vorgehen erwogen wird. Diese Diagnostik soll auch bei bildgebend suspekten Knoten, tumorverdächtigen Halslymphknoten oder einem lokal invasiven Wachstum vor einer Operationsplanung erfolgen. Bei malignitätsverdächtigen Knoten sollte aufgrund des Risikos eines erst postoperativ möglichen Karzinomnachweises grundsätzlich eine vollständige Entfernung des betroffenen Gewebes, zumindest einer Seite durchgeführt werden. Bei malignen Befunden stellt nach AWMF 2012 die Sonographie der Schilddrüse und der Halslymphknoten eine unverzichtbare präoperative Untersuchung zur Knotenbeurteilung dar. Unscharfe Randbegrenzung, Mikroverkalkungen und zentrale Hypervaskularisation zeigen ein erhöhtes Malignitätsrisiko an. Präoperativ soll eine Szintigraphie zur Planung einer Schilddrüsenoperation durchgeführt werden, um bei einer Hemithyreoidektomie unter keinen Umständen autonome Befunde der Gegenseite zurückzulassen. Eine Feinnadel-Punktion sollte bei malignitätsverdächtigen Knoten durchgeführt werden. Die Indikation zur Operation wird bei zytologisch benignem Befund von den klinischen und bildgebenden Befunden bestimmt, so dass auch an dieser Stelle eine Abwägung notwendig ist. Merksatz: Die praktische Erfahrung hat einen wichtigen Einfluss auf die Vorgehensweise bei der Abklärung malignitätsverdächtiger Veränderungen. 9
Medtropole Sonderausgabe September 2013 Abb. 5: Frau Dr. Garn (Nuklearmedizin) und Prof. Kallinowski (Chirurgie) im direkten Austausch über die Untersuchungsergebnisse eines Schilddrüsenpatienten nach Szintigraphie. Noch während der Patient auf der Gantry liegt, kann der nächste Schritt z. B. die Punktionsnotwendigkeit abgesprochen werden. Die Wichtigkeit der Zweitmeinung Zweitmeinungen sind bei malignen Erkrankungen häufig nachgefragt und in Form von Tumorkonferenzen im klinischen Alltag etabliert (http://www.youtube.com/ watch?v=2sztupzcad8). Zweitmeinungen bei Operationsindikationen sind bislang eher ungewöhnlich und vor allem von Patienten oder deren Angehörigen angefordert. Dabei sind in der Regel Kostenträger oder bezahlte Experten auf der Angebotsseite, deren Neutralität nicht überschätzt werden darf. Eine Nachsuche bei Google ergibt 211.000 Einträge, die typischerweise plakativ 40 Prozent aller Operationen sind unnötig oder eine kostenfreie Zusatzleistung für alle Versicherten bereits in der Betreffzeile bewerben. Eine Nachsuche in der Literaturdatenbank medline am 18. August 2013 ergibt unter dem Suchbegriff mandatory second opinion 319 Literaturstellen die wissenschaftliche Welt scheint zu Zweck und Nutzen der Zweitmeinung wenig Aussagen zu benötigen. Neuere Arbeiten betreffen neben der Festlegung einer Referenzpathologie die Interaktion zwischen Krankenhaus und Zuweisung (Thorsen et al., 2012). In der Arbeit wird der Wunsch nach einem guten Dialog offenkundig, der den bislang als asymmetrisch empfundenen Zuweisungsprozess auf eine neue kollegiale Ebene heben soll. Bislang wurde ein solcher Prozess eher im kollegialen System innerhalb des Krankenhauses gelebt die räumliche Nähe befördert ein menschliches Verständnis, das den fachlichen Austausch beflügelt (Abb. 5). Andererseits kann die soziale Interaktion innerhalb eines Hauses die kritische Sicht beeinträchtigen. Wie Thorsen et al. (2012) festhalten, können rasche Antworten aber nicht nur spezifische Fragen klären, sondern auch Verantwortung besser verteilen und letztlich dem Patienten nützen. Bei der Schilddrüse scheint wie oben dargestellt ein besonders sensibler Indikationsbereich vorzuliegen Knoten sind häufig, Karzinome sind selten und das Vorgehen nach Leitlinien deckt viele relevante Fragen nicht ab. Etwa seit 2008 sind für Schilddrüsenerkrankungen entsprechende Angebote auszumachen: Kliniken, Niedergelassene, Selbsthilfegruppen und Verbände konkurrieren mit Offerten. Bislang ist aber kein Katalog häufiger Schlüsselfragen zu wichtigen klinischen Aspekten auszumachen. In einer kürzlich publizierten Übersicht wurden die klinischen, sonographischen und zytologischen Entscheidungsgründe für eine operative Therapie nodulärer Schilddrüsenveränderungen zusammen - gefasst (Maia und Zantut-Wittmann, 2012). Eingestuft wurden in zehn Arbeiten ins - gesamt 876 Patienten. Die Knoten waren in den einzelnen Arbeiten zwischen 11 und 56 Prozent maligne ohne Unterschiede zwischen den einzelnen Entscheidungs - kriterien: Im Mittel lag bei 20 Prozent der Knoten Malignität vor bei klinischen Gründen für eine Operation. Wurde die Operationsindikation sonographisch begründet, waren 26 Prozent der Fälle maligne. Bei zytologisch malignitätsverdächtigen Befunden bestätigte sich der Verdacht bei 24 Prozent der Präparate. Merksatz: Die klinische Erfahrung kann in einem Verfahren zur obligatorischen Zweitmeinung genutzt werden. Asklepios Hamburg hat dazu ein Pilotprojekt gestartet. Asklepios hat sich daher entschlossen, in zwei Hamburger Kliniken ein Pilotprojekt zu starten (Abb. 6): Die obligatorische Zweitmeinung zur Frage der Operationsindikation bei Schilddrüsenerkrankungen. Aus Zeit- und Kostengründen wurde eine elektronische Lösung zwischen zwei Krankenhäusern dem traditionellen Konferenzsystem vorgezogen. Eine verschlüsselte Bild- und Tontechnologie wurde installiert. Nach einer Selbstverpflichtung zur obligatorischen Überprüfung der 10
Schilddrüsenchirurgie Kontakt Prof. Dr. med. Friedrich Kallinowski Chefarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie Asklepios Klinik Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52 D-21075 Hamburg Tel. (0 40) 18 18 86-2534 Fax (0 40) 18 18 86-3457 E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com Abb. 6: Frau Prof. Tonus (links) und Prof. Kallinowski bei der Kick-off-Veranstaltung Schilddrüse Zweitmeinung eingebaut in der Pressestelle der Asklepios Zentrale getroffenen Entscheidung durch die beiden oben abgebildeten Chirurgen wurde ein Dokumentationsbogen entworfen. Alle Befunde stehen vollständig elektronisch zur Verfügung und der präsentierende Kollege formuliert zunächst seine Meinung, verdeckt für die Kollegin, und umgekehrt. Vorgelegt wird weiter der geäußerte Pa - tientenwunsch. Dann erfolgt die Beurteilung und Einschätzung durch das Gegenüber. Die Beurteilungen werden dann verglichen und diskutiert. Gegenüber der Diskussion in der eigenen Abteilung und der eigenen Klinik können hier durch die unabhängige Betrachtung des Kollegen andere Aspekte und Gewichtungen deutlicher zu Tage treten. Das System wurde Ende Juli 2013 eingeführt. Nach den ersten Wochen kann festgehalten werden, dass in etwa zwei Drittel der Fälle Konsens und in etwa einem Drittel der Fälle unterschiedliche Bewertungen zu verzeichnen waren. Die Empfehlungen werden nachfolgend mit den Patienten besprochen, die entsprechend der Befundlage aufgeklärt werden. Bislang wurden die Empfehlungen in neun von zehn Fällen akzeptiert. In bislang einem Fall hatte die Patientin aus familiären Gründen eine eindeutige Präferenz, die der Empfehlung nicht folgte. In Fällen unterschiedlicher Empfehlungen waren die Patienten in ihrer Wahl klar und hatten einen Favoriten. Alle Daten werden archiviert und im Verlauf analysiert es ist zu erwarten, dass der neue Service einen Mehrwert für die Patienten zeigt und verstärkt nachgefragt wird. Literatur Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al., Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association (ATA) Guide - lines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19 (11): 1167-1214, 2009. Duick DS, Klopper JP, Diggans JC et al. The Impact of Benign Gene Expression Classifier Test Results on the Endocrinologist Patient Decision to Operate on Patients with Thyroid Nodules with Indeterminate Fine-Needle Aspiration Cytopathology. Thyroid 22 (10): 996-1001, 2012. Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ: Management of thyroid nodules in adult patients. Head & Neck Oncology 2010, 2: 11-16. Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules-diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29-30): 506-16. Gharib H, Papini E, Paschke R. Thyroid nodules: a review of current guidelines, practices, and prospects. European Journal of Endocrinology 2008; 159: 493-505. Hambleton C, Kandil E: Appropriate and accurate diagnosis of thyroid nodules: a review of thyroid fine-needle aspiration. Int J Clin Exp Med 2013; 6(6): 413-422. Hodak, SP et al. Information for clinicians: commercially available molecular diagnosis testing in the evaluation of thyroid nodule fine-needle aspiration specimens. Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 131-4. DOI: 10.1089/thy.2012.0320. Epub 2012 Nov 27 Kouniavsky G, Zeiger MA. The Quest for Diagnostic Molecular Markers for Thyroid Nodules With Indeterminate or Suspicious Cytology. J Surg Oncol. 2012; 105: 438-443. Kwak JY, Jung I, Baek JH et al.: Image reporting and characterization system for ultrasound features of thyroid nodules: multicentric Korean retrospective study. Korean J Radiol 2013; 14(1): 110-117. Maia FFR, Zantut-Wittmann DE. Thyroid nodule management: clinical, ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy. CLINICS 2012; 67(8): 945-954. McCartney CR, Stukenborg GJ: Decision analysis of discordant thyroid nodule biopsy guideline criteria. J Clin Endo - crinol Metab 2008, 93(8): 3037-3044. Paschke R, Reiners C, Führer D, Schmid KW, Dralle H, Brabant G: Empfehlungen und offene Fragen in der Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1831-1836. Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006099. DOI: 10.1002/14651858.CD006099.pub2. Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, Judson RT. Fine-needle aspiration may miss a third of all malignancy in palpable thyroid nodules. A comprehensive literature review. Ann Surg 2007; 246: 714-720. Thorsen O, Hartveit M, Baerheim A. General practitioners reflections on referring: An asymmetric or non-dialogical process? Scand J Prim Health Care, 2012; 30: 241-246. 11
ISSN 1863-8341 Impressum Redaktion Dr. Franz Jürgen Schell (verantw.) Prof. Dr. Friedrich Kallinowski Prof. Dr. Carolin Tonus Herausgeber Asklepios Kliniken Hamburg GmbH Unternehmenskommunikation Rudi Schmidt V. i. S. d. P. Rübenkamp 226 22307 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-82 66 36 Fax (0 40) 18 18-82 66 39 E-Mail: medtropole@asklepios.com Auflage: 9.500 Erscheinungsweise: 4 x jährlich Termine der Hanseatischen Klinikkonferenzen Ein Tag alle Abteilungen: Das ist die Idee der Hanseatischen Klinikkonferenzen. Nur hier haben Sie die Gelegenheit, die Experten nahezu aller in Hamburg relevanten klinischen Fachabteilungen zu treffen: Gemeinsam für Gesundheit. Die Teilnahme ist kostenlos. Anmeldung Asklepios Kliniken Hamburg GmbH Ärzteakademie Lena Götze Tel. (0 40) 18 18-85 25 42 Weitere und aktuelle Informationen www.asklepios.com/klinikkonferenzen Termine 2013 02. Feb. Nr. 23: Stoffwechsel 27. Apr. Nr. 24: Notfall in der Arztpraxis 01. Jun. Nr. 25: Kardiologie Update 2013 24. Aug. Nr. 26: Neurochirurgie 21. Sep. Nr. 27: Altersmedizin 09. Nov. Nr. 28: Psychosomatik www.medtropole.de