An die Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm Trierer Straße 1 54634 Bitburg Ort, Datum Antrag auf Ermäßigung/Übernahme des Elternbeitrages in Kindergärten gemäß 13 Abs. 2 Kindertagesstättengesetz in Verbindung mit 90 Abs. 3 und 4 Achtes Buch Sozialgesetzbuch und 82-85 und 87 88 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch für mein(e) Kind(er): 1. 2. 3. Name, Vorname: geboren am: 1. Angaben über die Eltern des Kindes/der Kinder: Name, Vorname: geb. am: Geburtsort: Geburtsname: Familienstand: Beruf: Wohnort: Straße: Telefon: Staatsangehörigkeit: beschäftigt bei (genaue Anschrift, auch Nebenbeschäftigung): Vater Mutter Personensorgeberechtigte/r: Eltern gemeinsam Vater Mutter Sonstiger
- 2-1.1 Außer den umseitig genannten Personen leben noch folgende Personen im Haushhalt: Name, Vorname Verwandschaftsverhältnis geb. am Einkommen in (Art und Höhe) 2. Wirtschaftliche Verhältnisse Bitte beachten: Bei getrennt lebenden Eltern sind nur die wirtschaftlichen Verhältnisse des Elternteils auszufüllen, welches zusammen mit dem Kind bzw. den Kindern in einem Haushalt lebt. In diesem Fall ist darauf zu achten, ob entsprechende Unterhaltszahlungen vorliegen. 2.1 Monatliches Netto-Einkommen (in ) aus nichtselbstständiger Tätigkeit: (Lohn-/Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate beifügen) aus selbstständiger Tätigkeit: aus Rente: (letzte Rentenanpassungsmitteilung beifügen) Arbeitslosengeld/Arbeitslosenhilfe/ Eingliederungshilfe/Engliederungsgeld: (Bewilligungsbescheid beifügen) Krankengeld: (Bescheid der Krankenkasse beifügen) Kindergeld für Kinder: Unterhaltszahlungen: (Gerichtsbeschluss, Verpflichtungserklärung, Kontoauszug etc. beifügen) sonstiges Einkommen, Nebenbeschäftigung, Pacht- /Mieteinnahmen, 1 -Job: (Lohn-/Gehaltsabrechnung der letzten 12 Monate, Pacht-/Mietvertrag beifügen) Sozialhilfe: (Bewilligungsbescheid beifügen) Einkünfte aus Kapitalvermögen: Steuerrückerstattung: des Vater der Mutter
- 3-2.2 Laufende monatliche Aufwendungen der Eltern (Art, Höhe): 2.2.1 Öffentliche oder an ihre Stelle tretende private Versicherungen (monatlich in ): (letzte Beitragsrechnung beifügen) Risiko-Lebensversicherung: Unfallversicherung: Hausratversicherung: Privat-Haftpflichtversicherung: (keine Kfz-Haftpflichtversicherung!) Sonstige private Versicherungen (z. B. Rechtsschutzversicherung) falls nicht vom Arbeitgeber gezahlt: (bitte Bescheinigung beifügen) Krankenversicherung: Rentenversicherung: 2.2.2 Mit der Erzielung des Einkommens verbundene notwendige Ausgaben: einfache Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte: Kindesvater Kindesmutter Für Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln: (Belege beifügen) Beiträge zu Berufsverbänden: (Belege beifügen) Aufwendungen für Arbeitsmittel: (bitte anhand Steuerbescheid nachweisen; falls dies nicht möglich Belege beifügen) 2.2.3 Geförderte Altersvorsorgebeiträge nach 82 EStG km km (z. B. Riesterrente)
- 4-2.2.4 Kosten der Unterkunft (monatlich in ): Miete (Mietvertrag beifügen) Kaltmiete: Nebenkosten (ohne Heiz- und Stromkosten): Zinsen bei Darlehensverpflichtungen zum Erwerb eines Eigenheimes: (letzter Darlehenskontoauszug der Bank über die Zinsen bzw. Kontoauszug der Bausparkasse beifügen) Steuern und Abgaben (letzten Bescheid der Stadt-/Verbandsgemeindeverwaltung, Kreisverwaltung beifügen) Gebäudeversicherung (letzte Beitragsrechnung beifügen) Wohngeldzahlung (Wohngeldbescheid beifügen) Eigenheimzulage (Bescheid beifügen) 3. Besondere Belastungen: Art der Verpflichtung: (Kontoauszug beifügen) Höhe der monatlichen Leistung 4. Erklärung des Antragstellers: Sofern ich diesem Antrag keinen Steuerbescheid und auch keine Nichtveranlagungsbescheinigung beifügen konnte, ermächtige ich die Kreisverwaltung, beim zuständigen Finanzamt die Auskunft einzuholen, dass ich dort steuerlich nicht geführt werde. Insofern entbinde ich das Finanzamt hiermit von seiner Schweigepflicht im Rahmen des Steuergeheimnisses ( 30 Abs. 4 Nr. 3 Abgabenordnung). Ich versichere, die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Das Einkommen des Vaters und der Mutter wurde in Höhe und Umfang vollständig angegeben. Jede Änderung in den Familien- und Einkommensverhältnissen werde ich unverzüglich mitteilen. (Datum, Unterschrift der Eltern/der Personensorgeberechtigten)
- 5 - Erklärung der Leiterin der Kindestagesstätte: Das/Die im Antrag genannte(n) Kind(er) steht in der Kindertagesstätte ab ein Hortplatz Krippenplatz Teilzeit-Krippenplatz zur Verfügung. Änderungen werden wir unaufgefordert der Kreisverwaltung Bitburg-Prüm, Jugendamt, in Bitburg mitteilen., den Ort Datum (Unterschrift und Stempel)