Rechtliche Rahmenbedingungen der Versorgung mit Kommunikationshilfen 2. Symposium Unterstützte Kommunikation in der Praxis Frankfurt/M., 11. September 2009 GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel - 1
Der GKV-Spitzenverband Der GKV-Spitzenverband - Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihrer 70 Millionen Versicherten Der GKV-Spitzenverband übt eine zentrale Rolle im deutschen Gesundheitswesen aus. Er ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß 217a SGB V. Seine Gründung geht zurück auf die Gesundheitsreform 2007 und war eine Entscheidung des Deutschen Bundestages. Als die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen gestaltet er die Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung in Deutschland. Die Gesundheit der 70 Millionen Versicherten steht dabei im Mittelpunkt des Handelns. Die Vielzahl wettbewerbsneutraler Aufgaben, die früher von sieben verschiedenen Spitzenverbänden erledigt wurden, ist auf den GKV- Spitzenverband übergegangen. Anders als die Krankenkassenverbände bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle Versicherten und Beitragszahler. 2
Rechtliche Rahmenbedingungen im Überblick 12 SGB V Wirtschaftlichkeit der Versorgung. 33 SGB V Hilfsmittelversorgung. 36 SGB V Festbeträge für Hilfsmittel. 92 SGB V Hilfsmittelrichtlinie. 126 SGB V Versorgung durch Vertragspartner. 127 SGB V Verträge zur Hilfsmittelversorgung. 139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis. 3
Krankenkasse Festbeträge 36 GKV - SV Verträge 127 Versicherter LE HMV 139 Verordnung Arzt HiMi RL PQ 126 4
Hilfsmittelversorgung ( 33 SGB V) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. 5
Hilfsmittelversorgung ( 33 SGB V) Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel. Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. 6
Hilfsmittelverordnung (Hilfsmittelrichtlinie) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um - den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, - einer Behinderung vorzubeugen oder - eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen. Hilfsmittel können nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich um a) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, b) Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, c) Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung, d) Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung, e) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz, f) Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (Pflegehilfsmittel) oder g) Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind, handelt. 7
Verordnungsgrundsätze (Hilfsmittelrichtlinie) Die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln (konkrete Indikation) ergibt sich nicht allein aus der Diagnose. Unter Gesamtbetrachtung (ICF) der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik sind -der Bedarf, die Fähigkeit zur Nutzung, die Prognose und das Ziel einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln. Dabei sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel zu berücksichtigen. 8
Versorgung durch Vertragspartner ( 126 SGB V) Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Die näheren Einzelheiten des Verfahrens nach Satz 2 einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. 9
Verträge ( 127 SGB V) Für alle Verträge nach 127 SGB V gilt: Dabei haben sie (die Krankenkassen) die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten. ( 127 Abs. 1, Satz 2 und 3) 10
Verträge ( 127 SGB V) Vertragsarten (1) Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen, ( ) im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern ( ) über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln ( ) schließen. 11
Verträge ( 127 SGB V) (2) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen ( ) Verträge mit Leistungserbringern (.) über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. 12
Verträge ( 127 SGB V) 3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. 13
Hilfsmittelverzeichnis ( 139 SGB V ) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden. 14
Hilfsmittelverzeichnis ( 139 SGB V) Das Hilfsmittelverzeichnis enthält 33 Produktgruppen. Hilfsmittel, die bei Störungen der Kommunikationsfähigkeit in Betracht kommen können, finden sich in der Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen. Die Produktgruppe umfasst ein breites Spektrum unterschiedlicher Kommunikationshilfen: Tafeln/Symbolsammlungen Kommunikationsgeräte mit Schrift- bzw. Sprachausgabe Behinderungsgerechte Hard- und Software 15
Hilfsmittelverzeichnis ( 139 SGB V) Bei der Beurteilung, inwieweit mit einer Kommunikationshilfe die krankheits- oder behinderungsbedingte Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit ausgeglichen werden kann, sind vor allem folgende Faktoren zu berücksichtigen: der unter medizinischen Gesichtspunkten erzielbare Behinderungsausgleich der tatsächlich erzielbare Gebrauchsvorteil und die Einsatzmöglichkeiten der Lebensbereich des Versicherten die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit. Dabei müssen berücksichtigt werden: die motorischen Möglichkeiten die Sensorik und die Wahrnehmungsverarbeitung die psychosozial-emotionale Situation die kognitiven Fähigkeiten die kommunikativen Möglichkeiten sowie die zur Erfüllung der elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens notwendigen Kommunikationsbedürfnisse des Versicherten. 16
Hilfsmittelverzeichnis ( 139 SGB V) Werden Kommunikationshilfen im Sinne der Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen zweckmäßig und zielführend eingesetzt, dann sollte das dazu führen, dass die spontane und direkte zwischenmenschliche Kommunikation, die ggf. aufgrund des Restleistungsvermögens des Versicherten noch möglich ist, stärker wahrgenommen und entsprechend unterstützt wird. 17
Krankenkasse Festbeträge 36 GKV - SV Verträge 127 Versicherter LE HMV 139 Verordnung Arzt HiMi RL PQ 126 18
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