Übertragungs-und Identitätsfokussierte Psychotherapie bei Jugendlichen (TFP-AIT) Susanne Schlüter-Müller Frankfurt und FH-Nordwestschweiz Tagung Borderline-Persönlichkeitsstörungen Kinder- und jugendpsychotherapeutische Ansätze Basel, 13. Oktober 2011 Was ist TFP-AIT? TFP (Transference Focused Psychotherapy) ist eine von Kernberg, Clarkin u.a. entwickelte, übertragunsfokusierte Therapiemethode, die tiefenpsychologische Ansätze als Grundlage hat und diese modifiziert hat für schwere Persönlichkeitspathologien. AIT (Adolescent Identity Treatment) ist eine Modifikation von TFP für Jugendliche unter besonderer Berücksichtigung der Identität sowie der intensiven Einbeziehung der Eltern. Beide Therapiemethoden gehen davon aus, dass die zentrale Problematik bei Persönlichkeitsstörungen die Störung der Identität und der zwischenmenschlichen Beziehungen ist. Deshalb ist der Fokus auf die Verbesserung der Identitätsproblematik sowie die Integration von sich selbst und wichtigen Anderen gelegt. Objekt- und Selbstrepräsentanz Borderline Patienten erleben sich selbst anders als die anderen sie erleben. Sie erleben sich als schutzsuchend und auf der Suche nach Bindungen, die Sicherheit geben. Und sie erleben andere anders als diese sind, nämlich, dass diese sie in zudringlicher Weise oder unvorhersehbarer Abwendung schädigen wollen. Diese verzerrten Wahrnehmungen führen zu wiederkehrenden erlebten Kränkungen, Misstrauen und schwerwiegenden Beziehungsstörungen. Zur Bedeutung der Identität In der Arbeit mit Jugendlichen wird der Identität und deren Störung eine zentrale Bedeutung beigemessen. Identität ist ein fundamentales Organisationsprinzip, das Menschen ermöglicht, unabhängig von anderen zu funktionieren. Im Gefühl der Identität spiegelt sich die Wahrnehmung der eigenen Individualität, des So-Seins (Erikson) Identität ist ein Gefühl von Kontinuität innerhalb des eigenen Selbst und in der Interaktion mit anderen( wie bin ich und wie unterscheide ich mich von anderen ) Die Konsolidierung der Identität stellt eine zentrale Entwicklungsaufgabe in der normalen Entwicklung eines Adoleszenten dar. 1
Akhtar & Samuel (1996): Aspekte von Identität Realistisches Körperbild Subjektives man-selbst sein (im Gegwnsatz zum falschen Selbst ) Konsistente Einstellungen und Verhaltensweisen Zeitliche Kontinuität des Selbsterlebens Echtheit und Authentizität Geschlechtsidentität Internalisiertes Gewissen Ethnische Identität (Wertvorstellungen, Erziehungspraktiken, Sprache, Kultur, nonverbale Kommunikation, Tradition, Gefühl der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft und zu einer Nation mit gemeinsamer Geschichte Identität bei Jugendlichen Ein Adoleszenter kann auf sehr viele Weisen sein: mit Freunden, mit Eltern, in der Schule, d.h. die Identität des Jugendlichen ist im Kontext verschiedener Personen zu sehen (Vater/Mutter/peers/Lehrer/Nachbarn). Sein Bedürfnis, seine Sehnsucht nach realer Beziehung, sein Wunsch nach Autonomie und Abhängigkeit ist noch normal (Moratorium der jungen Adoleszenten!) Identitätskrise Normale Herausforderungen, eine Identität herauszubilden, können eine Identitätskrise erzeugen. Z.B. rasch sich verändernde physische und psychologische Erfahrungen Diskrepanz zwischen der Selbstwahrnehmung des Adoleszenten und der Wahrnehmung durch andere Körperlicher Intimität Berufswahl/Studienwahl Aktive Konkurrenz Identitätsdiffusion Ein chronischer und stabiler Mangel der Integration des Konzepts von sich selbst und des Konzepts von bedeutsamen Anderen. Unfähigkeit, komplexe und integrierte Repräsentationen von anderen Menschen zu bilden Mangelnde Fähigkeit der sexuellen Festlegung (mal so, mal so) Verlust der Kontinuität über die Zeit hinweg (Vergangenheit Gegenwart Zukunft) 2
Implikationen der Identitätsdiffusion Diffusion vs. Krise Führt bei Adoleszenten zu einem hohen Risiko, in Schule, Familie oder interpersonellen Beziehungen Probleme zu entwickeln. Identitätsdiffusion wird angesehen als das Kernkriterium der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (Kernberg, 1976) Frühzeitige Erkennung und fokussierte Behandlung könnte die Zahl von Jugendlichen verringern, die auf dem Weg sind, eine Borderline-Persönlichkeitsstörung zu entwickeln In Identitätskrisen bleibt eine Kontinuität des Selbst über Situationen und die Zeit hinweg erhalten, obwohl mit verschiedenen Rollen experimentiert wird. Die Auflösung von Identitätskrisen führt zu einer gut integrierten Identität. Erfassen von Identität durch das Personality Assessment Interview (PAI) (Paulina Kernberg) Es werden systematische Fragen gestellt, die auf Selbst- und Objektrepräsentanz, Ich-Beobachtung und Empathie abzielen und dabei Affekte und Kognition des Patienten beobachten. Selbst- und Objektrepräsentanz: Wer bist Du und wie bist Du? Wer sind die anderen und wie sind sie? Kognition Affekte Empathie mit dem Untersucher (Wer bin ich und wie bin ich?) AIT für Adoleszente (TFP-AIT) Wichtig: slow down the beginning! Hohe Dramatik von Anfang an, nicht mitagieren! Grösserer Schwerpunkt auf der Klärung, bevor Konfrontationen und Deutungen eingesetzt werden Arbeit mit Beziehungen ausserhalb der Übertragung, bevor mit der Übertragung direkt gearbeitet wird. Ausdehnung der Einbeziehung von Gegenübertragungsgefühlen, in die nicht nur der Adoleszente, sondern auch die Eltern und die Familie als Ganzes einbezogen werden. Foelsch, 2009 3
AIT für Adoleszente (TFP-AIT) Das Ziel ist, Blockaden der normalen Identitätsentwicklung zu lösen, nicht die volle Integration und Konsolidierung der Identität wie bei Erwachsenen Die Identifizierung der dominanten Objektbeziehungsdyade erfordert die Einbeziehung der Eltern. Akzeptanz der Realität, dass Adoleszente mit den Individuen zusammenleben, die zur Entwicklung ihrer inneren Welt beitrugen. Foelsch, 2009 Behandlungskonzepte Klärung: Angebot des Therapeuten jede Information, die unklar, verwirrend, chaotisch, vage, widersprüchlich ist zu erklären. Das ist wichtig, da bei der Arbeit mit einem Borderline- Patienten die Verwirrung überdurchschnittlich gross ist. Erklärungsversuche sind wichtig um sich dem Patienten als nicht perfekt zu zeigen (ich habe noch nicht alles verstanden und brauche Zeit dazu) Kannst Du mir genauer erklären was Du meinst wenn Du sagst, dass man sowieso niemanden trauen kann? Was meinst Du wenn Du sagst deine Freundin ist eine Hexe Du hast vorher einen Jungen erwähnt, aber mir ist nicht klar um wen es sich da handelt. Behandlungskonzepte Konfrontation: (Vorstufe zur Deutung) Sie wird angewendet, um dem Patienten widersprüchliche Anteile seiner Mitteilung bewusst zu machen Du erzählst mir wie sehr Du leidest und dabei geht ein seliges Lächeln über Dein Gesicht. Wie erklärst Du Dir selbst das? Lenkt den Patienten auf Informationen, die er bisher nicht wahrgenommen oder total normal gefunden hat. Behandlungskonzepte Beginnende Deutungen z.b.: Wenn Du mich so erlebst wundert es mich nicht das Es ist schwer zu akzeptieren, dass Du selbst dazu beigetragen hast, dass. Wir sind uns einig was dein Gefühl angeht (dass Du gerade fast platzt vor Wut) aber uneinig darin, was der Grund dafür ist (nämlich, dass. Schuld ist) Wenn Du es selbst wahrnimmst dann bist Du in der Lage es zu kontrollieren und damit besser umzugehen. 4
Behandlungskonzepte Deutung soll sich in erster Linie auf den Affekt beziehen z.b wenn ein Patient wütend von einem Traum erzählt weniger auf den Trauminhalt als auf die Wut eingehen Hypothesen aufstellen: ich habe den Eindruck dass...und das schließe ich aus... wenn das zutreffen sollte sollten wir den Fokus der nächsten Stunden darauf legen, um zu verstehen warum das so ist etc.) Borderline-Störung: eine Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen Persönlichkeitsstörungen sind Störungen der Interaktion, also eine komplexe Störung des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens Vorrangiges Behandlungsziel deshalb: Verbesserung der dysfunktionalen zwischenmenschlichen Beziehungen Borderline-Störung: eine Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen Bei Jugendlichen stellt der Umgang mit den Peers eine der entscheidenden Entwicklungsaufgaben dar Bei persönlichkeitsgestörten Jugendlichen ist ein eingeschränktes Repertoire an Fähigkeiten für den Umgang mit anderen vorhanden Emotionale Entwicklung verkümmert durch den mangelnden wachstumsfördernden emotionalen Austausch mit anderen Gleichaltrigen ( Freunde sind Entwicklungshelfer ) Die Arbeit mit den Eltern Eltern sind keine Feinde, auch die von Borderline Patienten nicht! Intensive Einbeziehung der Eltern, auch und gerade bei Jugendlichen dringend erforderlich, was aber nur gelingt, wenn man sie nicht als Schuldige sieht (diffamierendes Bild der bösen, vernachlässigenden Eltern) Auch sehr kompetente Eltern können unter der Belastung durch ein Kind mit einer Persönlichkeitsstörung pathologisch erscheinen! Heraushalten der Eltern unterschätzt die Bedeutung familiärer Interaktion für das Fortbestehen der Probleme Auch bei sehr gestörten Eltern gibt es eine intensive Bindung des Kindes an diese! 5
Die Arbeit mit den Eltern Bedeutung der Elternarbeit Wenn Eltern zu sehr verteufelt werden, man den Patienten zu sehr als Opfer sieht, fantasiert man sich als Retter (Wiedergutmachung) Die Chance, die Eltern als wichtige Ressource zu nutzen wäre vertan und der Therapeut würde sich durch übermässige Verantwortung überfordern! Die Sicht des Patienten von den bösen, verfolgenden Eltern wird dann in der Therapie nicht in Frage gestellt und lässt außer Acht, dass Borderline Patienten dazu neigen, frühere Bezugspersonen zu entwerten Schulung der Eltern, um die besonderen Empfindsamkeiten ihres Kindes gegenüber emotionalen Reizen, besonders zwischenmenschlichen Stressoren wie Kritik, Zurückweisung und Trennung, zu berücksichtigen Was sollten Eltern tun Was sollten Eltern tun Zuhören, zuhören, zuhören Beobachten und aufpassen Offene Kommunikation Klar die eigenen Werte und Erwartungen vertreten Einfühlsam sein und nicht verurteilen Akzeptierend und verständnisvoll, damit die Kinder jederzeit zu ihnen kommen können, auch wenn sie Fehler gemacht haben Früh das Gespräch suchen und offen sein Eventl andere Personen benennen, die sie ansprechen können Bereit sein, sich ihre Meinungen anzuhören, auch wenn sie nicht mit den eigenen übereinstimmen Problemlösungsstrategien beprechen Ein gutes Vorbild sein Angebot, sie bei Stress zu unterstützen (Vereinbahrung von Schlüsselwörtern) Wachsam sein und auf Warnhinweise von Depression, impulsives Verhalten, Suizidalität etc. achten 6
Was wir Eltern dringend empfehlen Was wir Eltern dringend empfehlen Lernen Sie die Freunde ihrer Kinder kennen (und deren Eltern!) FRAGEN! (Wo, Wer, Wann, Was etc.) Regelmässig ins Zimmer gehen Erinnern Sie Ihre Kinder daran, dass sie Sie IMMER anrufen können, egal warum und wann und dass Sie da sein werden und erklären Sie sich einverstanden, dann NICHT zu diskutieren sondern erst am nächsten Tag (es sei denn die Jugendlichen wollen reden) Zuhören ohne Verurteilung Machen Sie klar, was Sie erwarten und wie ihr Standpunkt ist Unterscheiden Sie was ideal und was realistisch ist step back, but don t disappear Erklären Sie, dass sie da sind wenn sie wieder bereits sind zu reden Was wir Eltern dringend empfehlen Beschämung funktioniert nie Setzen Sie Konsequenzen sofort ein Gehen sie angemessen mit der Übertretung um, d.h.: Kurze Dauer Gestatten Sie einen Weg der Wiedergutmachung!!! 7
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