BASISTEIL B: Klinikbezogene Struktur- und Leistungsdaten

BASISTEIL B: Klinikbezogene Struktur- und Leistungsdaten B-1 Name der Klinik Neurochirurgische Klinik B-2 Leitung und Organisationsstruktur Klinikdirektor: Prof. Dr. H.- J. Steiger Leitende Oberärzte (im Wechsel: stellvertretende Direktoren): PD Dr. W. Stummer PD Dr. J. Herdmann 5 Oberärzte und Oberärztinnen: PD Dr. W. Stummer PD Dr. J. Herdmann PD Dr. M. Messing-Jünger PD Dr. Sabel Dr. G. Wöbker 2 Normalstationen, 1 Privatstation, 1 Intensivstation, OP-Abteilung, EDV-Abteilung B-3 Räumliche Ausstattung Stationen: 4 Planbetten: 65 Intensivbetten: 12 B-4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag:31.12.2004) Klinik Anzahl der beschäftigten Ärzte/ Ärztinnen gesamt Anzahl in Weiterbildung Anzahl mit abgeschlossenen Weiterbildungen Neurochirurgische Klinik 19 10 9

2 B-5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag: 31.12.2004) Klinik Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt %-Anteil der Examinierten (3-jährig) %-Anteil der Examinierten mit Fachweiterbildung (3-jährig + Fachweiterbildung) %-Anteil der Krankenpflegerhelfer(innen) (1-jährig) s. o. 78 100 21,8 0 B-6 Weitere Personalstrukturen (Zahl der Mitarbeiter(innen) pro pro Berufsgruppe) 3,5 PhysiotherapeutInnen 4 Schreibkräfte 2 AmbulanzmitarbeiterInnen 1 Mitarbeiter im Archiv B-7 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik in 2004 - Komplette kranielle und spinale Operationsversorgung (insgesamt 1900 Operationen) mit folgenden vorhandenen technischen Mitteln: Operationsmikroskopie, Ultraschall Neuronavigation Operationslaser Intraoperatives Neuromonitoring - 24-stündige Dienstbereitschaft für Notfälle - Ambulanz mit Spezialsprechstunden für Schädelbasis- und Hypophysenchirurgie, vaskuläre Neurochirurgie, periphere Nerven, Wirbelsäulenchirurgie, Pädiatrische Neurochirurgie

B-8 Besondere Lehr- und Forschungsschwerpunkte der Klinik in 2004 Lehr- und Forschungsschwerpunkte: - Spezielle Ansätze der Gliomchirurgie, darunter die fluoreszenzgestützte Resektion maligner Gliome mit 5-ALA, Phototherapie mit 5-ALA - Mokulargenetische Untersuchungen maligner Gliome - Immunologische Therapien maligner Gliome (dendritische Zelltherapie) - Evaluation spezieller operativer Verfahren in der Wirbelsäulenchirurgie - Teilnahme an zahlreichen multizentrischen Forschungsprojekten - Spezielle interdisziplinäre Verfahren bei kranialen und spinalen Gefäßerkrankungen B-9 Top 10 DRG der Klinik in 2004 Rang DRG Klartext Fallzahl (absolut) 1 B02 Kraniotomie 461 2 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 275 3 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 157 4 B66 Neubildungen des Nervensystems 101 5 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 85 6 B70 Apoplexie 79 7 I09 Wirbelkörperfusion 64 8 B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark 45 9 A11 Langzeitbeatmung > 263 und < 480 Stunden 31

Rang DRG Klartext Fallzahl (absolut) 10 B78 Intrakranielle Verletzung 28 B-10 Top 10 häufigsten Hauptdiagnosen 1 der Klinik in 2004 Rang ICD Klartext Fallzahl (absolut) 1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 212 2 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 159 3 M48 Sonstige Spondylopathien 127 4 M50 Zervikale Bandscheibenschäden 86 5 S06 Intrakranielle Verletzung 81 6 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 73 7 I60 Subarachnoidalblutung 71 8 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 65 9 I61 Intrazerebrale Blutung 65 10 D32 Gutartige Neubildung der Meningen 57 1 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Dt. Kodierrichtlinien

B-11 Top 10 häufigsten Prozeduren 2 der Klinik in 2004 Rang OPS-301 Klartext Fallzahl (absolut) 1 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 687 2 5-984 Mikrochirurgische Technik 625 3 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 376 4 5-021 Rekonstruktion der Hirnhäute 331 5 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 293 6 5-015 Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe 267 7 5-013 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten 202 8 5-022 Inzision am Liquorsystem 191 9 5-030 10 5-832 Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 160 157 2 Häufigste Operationen bzw. Eingriffe

6 B-12 Diagnostische Möglichkeiten (unter Berücksichtigung der apparativen B-12 Diagnostische Möglichkeiten (unter Berücksichtigung der apparativen Ausstattung und 3 und deren deren Verfügbarkeit) Verfügbarkeit) Diagnostische Möglichkeiten CT Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24h sichergestellt Computertomograph der Fa. Toshiba ja nein DSA Biplanare Angiographieanlage der Fa. Philips TCD Transkranieller Doppler (multiple Systeme) EMG Fa. Inomed SSEP Fa. Inomed EEG Standard Konventionelles Röntgen Ultraschall/ Duplex Fa. Philips Fa. Siemens 3 (z. B. Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Herzkatheterlabor, Szintigraphie, Positronenemissionstomographie, Elektroenzephalogramm, Angiographie, Schlaflabor etc.)

7 B-13 Adjuvante Therapieangebote 4 Ambulante Chemotherapie Ambulante Elektrophysiologie Ambulante Ultraschall-/Duplex-Untersuchung B-14 Ambulante Operationen der Klinik ( 115 b SGB V) Gesamtzahl in 2004: 20, davon... B-15 TOP-5 der ambulanten Operationen der Klinik in 2004 Rang EBM- Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift) Fallzahlen (absolut) 1 2960 Denervation, Wirbelgelenke (op.) 6 2 2936 Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung 5 3 2920 Rückenmark, Elektrodenimplantation, pass 2 4 2919 Rückenmark, Elektrodenimplantation, auf 2 5 Weitere ambulante Operationen jeweils 1 3 4 (z. B. Physiotherapie, Dialyse, Logopädie, Ergotherapie, Schmerztherapie, Eigenblutspende, Psychotherapie, Psychoedukation, Thrombolyse etc.)

8 B-16 Schwerpunkte ambulanter Leistungen in 2004 Institutsermächtigungen Hochschulambulanz ( 117 SGB V): 1 Ambulante Spezialsprechstunden für: - Schädelbasis- und Hypophysenchirurgie - Vaskuläre Neurochirurgie - Periphere Nerven - Wirbelsäulenchirurgie - Pädiatrische Neurochirurgie B-17 17 Extern vergleichende Qualitätssicherung 5 nach Bundesrecht ( ( 137 137 SGB V) SGB V) Nr. Leistungsbereich Dokumentationsrate Klinik Bundesdurchschnitt 1 Keine Module der "Extern vergleichenden Qualitätssicherung" (EQS) 2 3 4 5 5 Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung verpflichtet (s. Anlage BQS Leistungsbereiche für das Verfahrensjahr 2004 ). Gemäß dem ausgewiesenen Leistungsspektrum nimmt die Fachabteilung an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil.

B-18 Externe Qualitätssicherung Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß dem Leistungsspektrum nimmt die Klinik an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereichen) teil: Die Neurochirurgische Klinik hält ein Qualitätsmanagement (QM) mit "Standard Operating Procedures" vor. Es dient der Erfassung von Ergebnissen und Komplikationen, sowie einer regelmäßiger Aufarbeitung. Das QM zielt auf spezifisch neurochirurgische Inhalte und wurde entsprechend der "Risk Control und Quality Management Konsensus Konferenz" 1999 ursprünglich in München aufgebaut. B-19 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei "Disease - Management - Program men" (DMP) Die Klinik nimmt an folgender DMP-Qualitätssicherungsmaßnahme teil: Die Klinik nimmt an keiner DMP-Qualitätssicherungsmaßnahme teil. B-20 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung ( 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V) Leistungen OPS der einbezogenen Leistung Mindestmenge pro Abteilung/ Operateur/Jahr Erbrachte Menge pro Abteilung/ Operateur/ Anzahl der Fälle mit Komplikationen in 2004 Keine Mindestmengenvereinbarung

10 SYSTEMTEIL D: Klinikbezogenes Qualitätsmanagement D-1 An welchen Maßnahmen zur Bewertung der Qualität hat sich die Klinik beteiligt (Selbst- und Fremdbewertung nach EFQM, Zertifizierung nach DIN EN ISO u. a. Verfahren)? Z. Zt. ist keine Selbstbewertung bzw. Zertifizierung geplant. D-2 Welche Qualitätsprojekte 7 wurden in 2004 durchgeführt? D-2 Welche Qualitätsprojekte wurden in 2004 durchgeführt? Projekttitel Zielsetzung Zeitraum Keine 7 Hierachieübergreifende, zeitlich begrenzte Mitwirkung von Mitarbeiter(inne)n zur Analyse und Lösung vorgegebener Problemstellungen bereichsübergreifender Prozesse (z. B. Erarbeitung eines klinikweiten Hygienekonzeptes für das UKD).

11 D-3 Wurden Qualitätszirkel D-3 Wurden Qualitätszirkel 8 in 2004 durchgeführt, wenn ja, welche? in 2004 durchgeführt, wenn ja, welche? Interne Leitlinien- und SOP-Erstellung für die Neurochirurgie D-4 Welche Fortbildungen hat die Klinik 2004 für externe Teilnehmer(innen) angeboten? (Veranstaltungstitel, Datum und Ort) D-4.1. Ärztliche Fortbildungen (nur CME- (= Continuos Medical Education-) zertifizierte Veranstaltungen): - Vertebroplastie Workshop (PD Dr. Herdmann, Dr. Rommel) in 04 und 10/2004 (Düsseldorf) - Mikrochirurgsicher Präparationskurs (Dr. Sabel, PD Dr. Stummer), in 02/2004 (Düsseldorf) - Normaldruckhydrozephlus (PD Dr. Messing-Jünger) in 11/2004 (Düsseldorf) D-4.2. Pflegerische Fortbildungen: Siehe bitte www.uniklinik-duesseldorf.de/pflege. 8 Zeitlich andauernde Mitwirkung von Mitarbeiter(inne)n eines Arbeitsbereiches an der Lösung frei gewählter, auf den jeweiligen Arbeitsbereich bezogener Problemstellungen (z. B. Erarbeitung, Einführung und Evaluation v. Pflegestandards in KMT-Station durch Mitarbeiter(innen) der Pflege).

12 D-5 In welchem Umfang haben Mitarbeiter(innen) an Fortbildungen außerhalb der Klinik teilgenommen? D-5.1 Fortbildungen der Ärzte (Tage / pro Jahr / pro Mitarbeiter/in im Durchschnitt): 8,7 Tage / 2004 / Arzt / Ärztin D-5.2 Fortbildungen der Pflege (Tage / pro Jahr / pro Mitarbeiter/in im Durchschnitt): Keine validen Angaben möglich D-5.3 Fortbildungen anderer Berufsgruppen (Tage / pro Jahr / pro Mitarbeiter(in) im Durchschnitt): 9 Tage / 2004 / Krankengymnast. D-6 Welche klinikinternen Besprechungen und Konferenzen wurden 2004 regelmäßig und wie häufig durchgeführt? D-6.1 Interne Besprechungen und Konferenzen: - Frühbesprechung (täglich) - Interne Fortbildung (wöchentlich) - Klinikkonferenz (Pflege, Ärzte) zur Qualitätssicherung (alle 3 Monate) - Oberarzt-Konferenz (monatlich) - Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz unter Aufarbeitung sämtlicher Komplikationen (monatlich) Interdisziplinäre Konferenzen mit anderen Kliniken/Instituten im Klinikum: - Neurochirurgie, Neuropathologie (wöchentlich) - Neurochirurgie, Neurologie, Neuropathologie, Neuroradiologie (monatlich) - Neuroonkologische Konferenz: Neurochirurgie, Strahlentherapie, Radiochirurgie (alle 2 Monate) D-6.2 Beteiligung der der Klinik Klinik an hausinternen an hausinternen Gremien Gremien mit Bedeutung mit Bedeutung für das Gesamtklinikum: für das Gesamtklinikum? Klinikumskonferenz (Prof. Steiger) DRG-Lenkungsausschuss (PD Dr. Messing-Jünger als DRG-Beauftragte für Operatives Zentrum II und III)

13 D-7 In welchen (inter)nationalen Gremien fand eine Mitarbeit von Mitarbeiter(innen) der Klinik 2004 statt? Vice- Editor "Acta Neurochirurgica" (Prof. Steiger) D-8 Publikationen in 2004 D-8.1 Anzahl der Originalarbeiten: 16 D-8.2 Summe der Impact-Faktoren: 23.66 D-8.3 Anzahl der Monographien / Buchbeiträge: 3 D-8.4 Herausgeberschaften folgender wissenschaftlicher Fachzeitschriften: H.-J. Steiger Vice-Editor Acta Neurochirurgica D-8.5 Wissenschaftliche Auszeichnungen, Ehrungen und Preise: Keine

14 D-9 Promotionen / Habilitationen in 2004 D-9.1 Anzahl der abgeschlossenen Promotionen: 2 D-9.2 Anzahl der abgeschlossenen Habilitationen: 0 D-10 Qualitätsbeauftragte(r) der Klinik (Name, Titel, Funktion, Telefonnummer, Adresse, E-Mail-Adresse): Priv.-Doz. Dr. med. Walter Stummer Leitender Oberarzt Neurochirurgische Klinik Moorenstr. 5 (17.31) 40225 Düsseldorf Tel: 0211-8119727 Email:stummer@uni-duesseldorf.de