B E W E R B U N G S B O G E N zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung I. Angaben zur Person des Bewerbers/der Bewerberin geboren am (Zuname) (Vorname) an der Universität Innsbruck (Amtstitel) an der Medizinischen Universität Dienststelle: seit Institut /Klinik / Organisationsbereich Abteilung: Telefon Nr. E-Mail befristetes Dienstverh.: NEIN ; JA derzeit bis ; wird verlängert JA dzt. wohnhaft in Festnetz Mobil Familienstand: ledig / verheiratet / in Lebensgemeinschaft lebend / verwitwet / geschieden II. Angaben zur Haushaltsgröße Bei Lebensgemeinschaften gilt diese für die Ermittlung der Haushaltsgröße dann als nachgewiesen, wenn sowohl die Partnerin wie auch der Partner einen auf einen gemeinsamen Hauptwohnsitz lautenden Meldezettel vorlegen können oder wenn glaubhaft gemacht wird, dass die Lebensgemeinschaft seit mindestens einem Jahr besteht, aber ein gemeinsamer Wohnsitz mangels einer geeigneten Wohnung noch nicht vorliegt. Leibliche oder adoptierte Kinder sowie andere (z.b. pflegebedürftige) Angehörige der Bewerberin oder des Bewerbers bzw. der in die Wohnung mit einziehenden Partnerin oder des Partners zählen dann als Haushaltsmitglieder, wenn für sie eine gesetzliche Sorgepflicht besteht und nachgewiesen werden kann. Einem Kind gleichzuhalten ist das Bestehen eines durch das Attest einer Fachärztin oder eines Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nachgewiesene Schwangerschaft. In der Spalte Geb. Datum ist das zu erwartende Geburtsjahr in Klammer zu setzen. Unter Zuordnung des Haushaltsangehörigen zur Wohnungsbewerberin oder zum Wohnungsbewerber ist das verwandtschaftliche Verhältnis (Sohn, Tochter etc.) oder das partnerschaftliche Verhältnis (Ehegatte / -gattin, Lebensgefährte / -gefährtin) anzugeben. Die Haushaltsgröße ist eines der maßgeblichen Kriterien für die Vergabe von Universitätsmietwohnungen. Somit sind Änderungen dem Betriebsratsbüro zu melden, aber spätestens zum Zeitpunkt eines Wohnungsangebotes unbedingt auf den letzten Stand zu bringen. Der Bewerbungsbogen ist vollständig ausgefüllt im Büro des BR / DA I der LFU abzugeben
Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 2 In die Wohnung mit einziehende Personen Zuordnung Vorname Nachname Geb. Datum III. Angaben zum gemeinsamen Haushaltseinkommen In nachstehende Tabelle sind alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen und deren Beitrag zum Haushaltseinkommen zum Zeitpunkt der Bewerbung einzutragen. Bei Kindern ist in der Spalte Beschäftigungsverhältnis/Beruf Schüler/in, Lehrling, Student/in, etc. einzutragen. Für alle Kinder wird der Bezug von Familienbeihilfe angenommen. Im anderen Fall ist dies in der betreffenden Zeile anzumerken. Falls für pflegebedürftige Haushaltsangehörige Pflegegeld oder ähnliches bezogen wird, ist die Höhe des Pflegegeldes anzugeben. Name Für alle in der Wohnung lebende Personen Beschäftigungsverhältnis / Beruf Monatliches Bruttoeinkommen andere auf den Monat aufgeteilte Einkünfte Summe
Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 3 IV. Angaben zu den gegenwärtigen Wohnverhältnissen Handelt es um eine Mietwohnung vom freien Markt: JA NEIN Handelt es um eine BUWOG-Wohnung zum Tauschen: JA NEIN Untermieter bei Eltern bei Verwandten bei Fremden Hauptmiete: JA NEIN seit Anzahl der Zimmer (ohne Küche, Bad, WZ, Abstellraum und Gang): Wohnungsgröße gesamt Derzeitiger Bruttozins(warm) monatlich somit je m² Nutzfläche m 2 Für mich kommt lediglich eine Ausgabe von höchstens als Warmmiete und als Baukostenbeitrag für eine Mietwohnung in Frage. Ist der/die Wohnungswerber/in bzw. die/der Ehegattin/Ehegatte (Lebensgefährtin/Lebensgefährte) Besitzer/in bzw. Eigentümer/in einer Eigentumswohnung (wenn auch vermietet) oder einer Liegenschaft? Eigentumswohnung JA NEIN Vermietet JA NEIN Liegenschaft JA NEIN Andere zur Verfügung stehende Wohnung JA NEIN Länge der Wegstrecke Wohnung Dienststelle km (nur ausfüllen, wenn der/die Bewerber/in außerhalb des Dienstortes wohnt) Tägliche Fahrtdauer, hin und zurück insgesamt Stunde/n Erfordern die Entfernung vom Dienstort bzw. die gegenwärtigen Wohnverhältnisse die Führung eines getrennten Haushaltes? NEIN JA seit Begründung (allenfalls bitte Beiblatt verwenden!):
Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 4 V. Bezieht der/die Bewerber/in a) Trennungszuschuss NEIN JA seit b) Trennungsgebühr NEIN JA seit c) Fahrtkostenzuschuss NEIN JA seit VI. Angaben über besonders berücksichtigungswürdige Gründe a) angedrohte bzw. bevorstehende Delogierung, - die nicht auf einen Vergleich zurückzuführen ist - die auf einen Vergleich zurückzuführen ist Gerichtsbeschluss vom b) Gesundheitsschädliche Wohnung: genaue Angaben über die Art der infolge der schlechten Wohnverhältnisse aufgetretenen andauernden gesundheitlichen Schädigungen (eventuell Beiblatt verwenden) VII. c) Dauernde Erkrankung, Gebrechlichkeit, Pflegebedürftigkeit, Invalidität eines/einer Haushaltsangehörigen: d) sonstige Gründe (eventuell Beiblatt verwenden!)
Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 5 VIII. Angaben zur gewünschten Wohnung a) gewünschte Größe: m², Zahl der Zimmer: b) Ort (Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachankreuzungen sowie Streichungen sind möglich): Innsbruck Reichenau Innsbruck Pradler Saggen Innsbruck Mitterweg Innsbruck Höttinger Au Innsbruck Technikerstraße Innsbruck St. Georg (Allerheiligen) Innsbruck - Kranebitten Völs c) Besonders zu berücksichtigende Wünsche (z.b. keine Wohnung im EG) Alle von mir gemachten Angaben entsprechen voll und ganz der Wahrheit und können überprüft werden. Ich werde jede in meinen Wohnverhältnissen eintretende wesentliche Änderung (z.b. Familienstand, Haushaltsgröße, Pflege, etc. ) sofort in dem für Wohnungsangelegenheiten geschäftsführenden Büro des Betriebsrates für das wissenschaftliche Personal bzw. Dienststellenausschusses der UniversitätslehrerInnen an der Leopold-Franzens-Universität bekannt geben. (Ort und Datum) (Unterschrift) IX. Stellungnahme der/des unmittelbar Dienstvorgesetzten