Medizinische Dienste müssen unabhängig und transparent agieren können Jürgen Hohnl, Geschäftsführer des IKK e.v. Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) werden derzeit an den öffentlichen Pranger gestellt: MDK im Würgegriff der Krankenversicherungen, MDK erstellt fragwürdige Gutachten, Wird Patienten zu Unrecht eine Pflegestufe verweigert? so lauten einige kritische Überschriften zur Arbeit der MDK aus der letzten Zeit. Einzelfälle prägen die Berichterstattung. Sie verstellen den Blick auf die Gesamtleistung der MDK, die allein 2012 im Bereich der Pflegebegutachtung 1,6 Millionen Pflegegutachten erstellt haben. Die Kritik sorgt dafür, dass eine ganze Institution zu Unrecht in Frage gestellt wird. Die Politik ist sogleich auf dem Plan und ruft nach Veränderungen. Der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion Jens Spahn fordert sogar, dass der MDK künftig als eigenständiges Institut agieren sollte. Bei der bisweilen künstlich aufgeregten, öffentlichen Debatte werden oftmals Dinge vermischt, die nicht zusammen gehören und die Arbeit der MDK in Gänze in ein schlechtes Licht rücken. Unbestreitbar ist aber: Der MDK in der Trägerschaft der Kranken- und Pflegekassen leistet hervorragende Arbeit. Seine Gutachten und seine medizinische Expertise sind wichtiger Bestandteil bei der Leistungsentscheidung, -überprüfung und -abwägung der Kassen. Und deshalb darf die unabhängige medizinische Expertise dieser Gutachterdienste nicht angetastet und infrage gestellt werden. Dafür setzen sich die Innungskrankenkassen ein. Wir sagen aber auch: Was gut ist, kann durchaus noch besser werden. Für den IKK e.v., der Interessenvertretung der Innungskrankenkassen auf Bundesebene, Grund genug, zur Diskussion über die Reform der Medizinischen Dienste öffentlich Position zu beziehen. 41
ZEIT ZUR POSITIONIERUNG Letzte Entscheidung trifft Kasse Wir brauchen die Medizinischen Dienste und wollen auf ihre Arbeit auf keinen Fall verzichten: Unabhängiges und transparentes Agieren ist dafür notwendige Voraussetzung und wird von den Innungskrankenkassen mehr denn je eingefordert. Aber klar ist auch: Die Begutachtungen des MDK haben nur einen empfehlenden, fachlichen Charakter. Abschließend entscheidet die Kranken- oder Pflegekasse, und nur sie hat die Entscheidung zu verantworten. verbindliche Dienstleistungsrichtlinie mit umfassenden Informationen für die Versicherten über das Begutachtungsverfahren und allgemeinen Verhaltensgrundsätzen für Gutachter und MDK-Mitarbeiter. Ein Beschwerdemanagement wurde eingerichtet, Versichertenbefragungen gestartet. Klare Fristen für die Begutachtung der potenziellen Pflegebedürftigen mit Androhung von Strafzahlungen gegenüber den Pflegekassen sollten den Versicherten Sicherheit geben. Auch der Grundsatz Reha vor Pflege wurde gestärkt. Der MDK blickt auf eine 25jährige Geschichte zurück und die bestehende Organisationsform hat sich dabei grundsätzlich sehr wohl bewährt. Ein wichtiger Punkt dabei ist, dass der MDK in seinem Kerngeschäft, der medizinischen Begutachtung, von der Kranken- und Pflegekasse und den Versicherten, aber auch von den Leistungserbringern weisungsunabhängig und autonom ist. Erinnern wir uns: Mit dem Gesundheitsreformgesetz im Jahre 1989 wurde das Aufgabenspektrum des MDK im 275 SGB V gesetzlich verankert. Er ersetzte den Vertragsärztlichen Dienst. Mit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 wurden dem MDK zahlreiche Aufgaben innerhalb des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit übertragen. Mehr als 20 Millionen Begutachtungen haben die Mitarbeiter des MDK und seiner Dienstleister seitdem durchgeführt. Mit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz, seit Oktober 2012 in Kraft, wurde die stärkere Serviceorientierung des MDK gegenüber den Versicherten modifiziert. Der GKV-Spitzenverband erließ mit Unterstützung des MDK eine Positive Ergebnisse bei Befragung Das Patientenrechtegesetz, das im Februar 2013 in Kraft getreten ist, regelte, dass die Krankenkassen gemäß 13 Absatz 31 SGB V generell verpflichtet sind, über Leistungsanträge ihrer Versicherten innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, wo der MDK ein Gutachten anfertigt, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Binnen drei Wochen muss ein Gutachten vorliegen. Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie die Gründe darlegen. Versäumt sie dies, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Die Kasse muss die Kosten in voller Höhe erstatten. Diese Regelung wurde von den Innungskrankenkassen ausdrücklich befürwortet, weil sie den Versicherten eine klare Perspektive gibt. In diesem Fall, wie auch in anderen Zusammenhängen, hat sich gezeigt, dass die Medizinischen Dienste durchaus in der Lage waren und sind, kurzfristig zu reagieren, aktiv zu werden und die oftmals im Vorfeld 42
diskutierten problematischen Einzelfälle aus der Welt zu räumen. Dies zeigt sich beispielsweise an den Ergebnissen der gesetzlich vorgesehenen Versichertenbefragung durch ein unabhängiges Institut: Es läuft eigentlich positiv für den MDK, wie die erste Auswertung der Befragung zeigt. 16.389 Fragebogen wurden bisher verschickt, 5.666 Versicherte haben bereits geantwortet. 86 Prozent dieser Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen sind mit der pflegerischen Begutachtung zufrieden. Neun Prozent sind teilweise zufrieden, fünf Prozent unzufrieden. Mit den Informationen des MDK über die Pflegebegutachtung sind durchschnittlich 87 Prozent zufrieden. 91 Prozent der Befragten loben die Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft der Ansprechpartner des MDK. 1.657 Befragte haben einen ausdrücklich gewünschten, individuellen Kommentar abgegeben. 1.014 von ihnen mahnen Verbesserungen an: mehr Zeit für die Begutachtung, mehr Beratung und Hinweise für die Pflege, intensiveres Eingehen auf die individuelle Situation der Versicherten. Die Resonanz und das Ergebnis der Befragung sind erstaunlich positiv. Dies zeigt, dass es keiner grundlegenden Systemveränderung bedarf. Immerhin arbeiten die Medizinischen Dienste in einem kritischen Bereich, geht es doch um Leistungsansprüche von Versicherten. Spannend wäre es, im Gegenzug eine Bürgerbefragung im Bereich der Arbeitsagenturen oder der Sozialämter zu machen, also in Bereichen von vergleichbarer Sensibilität für den Einzelnen, bei Institutionen, in denen öffentlich oftmals ein Primat von Kostengründen angenommen wird. Keine Vermischung von Haupt- und Ehrenamt Doch wo gibt es Möglichkeiten, damit die selbstverwalteten Gutachterdienste effizienter arbeiten können und die Transparenz weiter erhöht wird? Vertrauen ist das oberste Gebot, damit die Arbeit des MDK besser nachvollzogen werden kann für die Versicherten und auch für die Öffentlichkeit allgemein. Dafür muss kommuniziert werden: umfassend und verständlich. Um die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste in ihrem Kerngeschäft, der medizinische Begutachtung, zu stärken, ist eine klare Abgrenzung dieser Tätigkeit von den Entscheidungsstrukturen der Kranken- und Pflegekassen notwendig. Das heißt für die Zukunft: keine Vermischung von Haupt- und Ehrenamt in den Verwaltungsräten der MDK. Nur so ist ein unabhängiges Arbeiten der MDK gewährleistet. Im 279 SGB V ist geregelt, dass die Verwaltungsräte der Medizinischen Dienste von den Vertreterversammlungen der Mitglieder gewählt werden. Zwar wird auf 51 SGB IV Bezug genommen, die Zugehörigkeit zur Arbeitgeber- bzw. Versichertengruppe wurde aber explizit nicht als Wählbarkeitsvoraussetzung übernommen. Ausgeschlossen von der Wahl sind zurzeit nur Beschäftigte der Medizinischen Dienste selber, aber eben nicht Beschäftigte der Krankenkassen. Die Innungskrankenkassen plädieren deshalb für eine gesetzliche Klarstellung, sollte dieses Ziel nicht auf freiwilligem Weg erreicht werden. Bis zu den nächsten Sozialwahlen muss hier Klarheit hergestellt werden; notfalls auf gesetzlichem Wege. 43
ZEIT ZUR POSITIONIERUNG Bewährte Umlagefinanzierung An der Umlagefinanzierung wollen die Innungskrankenkassen jedenfalls festhalten. Denn nur so wird eine direkte oder indirekte Einflussnahme durch einzelne Kassen, Leistungserbringer, Hersteller und nicht zuletzt der Politik verhindert. Nur so bleibt die unabhängige Prüfung und Begutachtung des MDK unangetastet. Bei der Debatte über den Medizinischen Dienst wird dieser Aspekt in der Öffentlichkeit leider allzu oft übersehen. Die Finanzierung der Dienste ist gesichert, und zwar unabhängig von der Anzahl oder gar dem Ergebnis ihrer Gutachten. Das wäre für die Innungskrankenkassen bei gegeneinander konkurrierenden Instituten, die sich über Umsatzzahlen finanzieren müssen, nicht mehr gegeben. Mehr Mitsprache für die Versicherten, dafür plädiert die Große Koalition. Konkret heißt es im Koalitionsvertrag: In den Entscheidungsgremien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen sollen künftig Vertreter der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen sowie der Pflegeberufe stimmberechtigt vertreten sein. Der IKK e.v. sieht die Forderung insoweit kritisch, als es hier zu einer nicht gerechtfertigten Vermischung der Verantwortungen kommen würde. Weder bei Satzungsfragen noch bei Fragen des Haushaltsplanes und der Betriebs- und Rechnungsprüfung oder der Wahl des Geschäftsführers ist eine Beteiligung von Patientenvertretern angezeigt. Dies sind aber die Hauptaufgaben des Verwaltungsrates. Lediglich bei der Aufgabe in 280 Satz 1 Nr. 4 SGB V, der Aufstellung von Richtlinien für die Erfüllung der Aufgaben des Medizinischen Dienstes ( ), wäre eine Beteiligung der angesprochenen Personenkreise sinnvoll. Um dies sicherzustellen und damit Versicherte die Prüfungen und Gutachten der Medizinischen Dienste besser verstehen, sollen durchaus Pflegebedürftige und ihre Angehörigen einem neu zu gründenden Beirat angehören, so unser Vorschlag. Entscheidungen zur Pflegebegutachtung oder zur AU-Begutachtung können nur so gut sein, wie sie für Betroffene nachvollziehbar sind. Hierfür soll die Kompetenz der Betroffenen genutzt werden. Eine direkte Beteiligung in den Organen der Medizinischen Dienste ist hierfür nicht notwendig. Strukturen nicht mehr zeitgemäß Wenn über Effizienz der MDK auf Landesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) geredet wird, sind auch die bundesweiten Strukturen und ihre Verzahnung kritisch zu hinterfragen und Reformen notwendig. Mit der Gründung des GKV-Spitzenverbandes wurde auch die Struktur und die Zusammenarbeit des Medizinischen Dienstes Bund mit den Medizinischen Diensten neu geordnet. Aus heutiger Sicht und auch vor dem Hintergrund der Erfahrungen der letzten Jahre bei verschiedenen Themensetzungen muten die gefundenen Strukturen nicht mehr zeitgemäß an. Zurzeit agieren auf der Ebene des MDS eine Mitgliederversammlung und ein Verwaltungsrat. Zur Koordination der Arbeit mit den MDK gibt es darüber hinaus noch einen Kooperationsrat, einen Beirat, einen geschäftsführenden Ausschuss usw. 44
Konkret setzt sich der IKK e.v. für die Stärkung des Kooperationsrates als DAS Entscheidungsgremium ein. Ziel ist es, die Verbindlichkeit von gemeinsamen Entscheidungen gegenüber den regional tätigen MDK zu stärken. Eine Beschneidung der regionalen Besonderheiten der MDK darf und wird es dadurch nicht geben. Der Kooperationsrat muss dafür in eine neue Form gegossen werden, hier sollen die Arbeitgeber- und Versichertenvertreter der Medizinischen Dienste mit den Geschäftsführern zusammen die Entscheidungen treffen. Der bisherige separate Beirat auf der Ebene der Geschäftsführer kann damit entfallen. Aus dem geschäftsführenden Ausschuss wird ein Hauptausschuss. Auch auf der Ebene des MDS kann die Gremienstruktur vereinfacht werden. Gemäß 282 Abs. 2 SGB V obliegt dem MDS neben der Beratung des GKV-Spitzenverbands in allen medizinischen Fragen die Koordinierung und Förderung der Aufgabendurchführung und Zusammenarbeit der medizinischen Dienste. Diese Aufgabe soll zukünftig über die Beteiligung am Kooperationsrat und seinem Hauptausschuss sichergestellt werden. Die jetzige Verzahnung von GKV-Spitzenverbands-Vertretern, Vertretern von Kassenarten und von Medizinischen Diensten kann bereinigt werden. Aus dem jetzigen Verwaltungsrat und der Mitgliederversammlung kann ein Gremium geformt werden, dem neben den ehrenamtlichen Mitgliedern aus den Reihen des Verwaltungsrates des GKV- Spitzenverbands zukünftig nur noch die Geschäftsführer/Vorstände der Kassenarten und des GKV-Spitzenverbands als Mitglieder ohne Stimmrecht angehören. Versicherte im Mittelpunkt Ziel muss es sein, die Aufgaben da, wo es möglich und sinnvoll ist, stärker zu trennen und dort, wo eine gemeinsame Abstimmung notwendig ist, für klare und verbindliche Entscheidungsstrukturen zu sorgen. Im Mittelpunkt aller Bemühungen stehen die Versicherten der GKV. Die hohe Fachkompetenz der Medizinischen Dienste täuscht nicht darüber hinweg, dass sie sich tagtäglich im Spannungsfeld zwischen den Erwartungen der Betroffenen und ihren Angehörigen auf den individuellen Leistungsanspruch und den gesetzlichen Rahmenbedingungen bewegen. Für das transparente Wirken der MDK und auch des MDS sowie für einheitliche und nachvollziehbare Kriterien sind Krankenkassen mit verantwortlich, wenn nicht in der Pflicht. Umfangreiche Aktivitäten sind seitens der Kassen ergangen, damit Gutachten schneller bearbeitet, Prozesse optimiert wurden. Hier sind wir auf einem guten Weg. Damit die erfolgreiche Arbeit der Medizinischen Dienste noch erfolgreicher wird, ist eine Weiterentwicklung der selbstverwalteten Gutachterdienste unausweichlich. Der IKK e.v. mit seinen Mitgliedern ist dazu bereit. Wir werden jetzt das Gespräch mit den Akteuren des Gesundheitswesens suchen. Unser Ziel ist vor allem, dass die Kassenarten gemeinsam für die unabhängig agierenden Medizinischen Dienste an einem Strang ziehen und Position beziehen: für unsere Versicherten und die uneingeschränkte Glaubwürdigkeit der MDK. 45