Neuroborreliose: Vom Kind bis zum Greis Dr. med. Sandra Bigi Sandra.Bigi@insel.ch Prof. Dr. med. Andrew Chan Andrew. Chan@insel.ch
Silvia 13 Jahre September plötzlich akute Gesichtsasymmetrie Subfebril (38-38.5 C) in der Vorwoche Unauffällige persönliche Anamnese Ist in der Pfadi, viel im Wald Neurostatus: Periphere Fazialisparese, ansonsten unauffällig BD 105/62 mmhg 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 2
Berner Datenbuch Pädiatrie, 8. Auflage 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 3
Silvia 13 Jahre Lumbalpunktion: 110 mononukleäre Zellen Glucose, Protein normal Serologie: Positiv für Borrelia burgdorferi sensu lato Liquor/Serum Antikörperindex IgG 20.3 (<0.3) Therapie: Ceftriaxon 2g/die i.v. für 14 Tage 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 4
Lyme Borreliose Häufigste Zoonose 17 000 23 000 Arztkonsultationen pro Jahr 7 000 12 000 Lyme Borreliosen Gemeiner Holzbock Zeckenstich In endemischen Gebieten in der Schweiz: 2% 131 / 100 000 Einwohner Neuroborreliose: 3-15% der Borreliose Patienten Abhängig von Dauer des Zeckenstichs (24h) Zeckenstich nur in ca 25-50% erinnerlich Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 5
Hansen K et al; Handbook of clinical neurology, 2013 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 6
Neuroborreliose Neurologische Frühmanifestationen (ca. 98%): Im Erwachsenenalter: Meningoradikuloneuritis > Meningitis Im Kindesalter: Fazialisparese, Meningitis Neurologische Spätmanifestationen: Im Erwachsenenalter: Enzephalomyelitis>>zerebrale Vaskulitis, Neuropathie (Acrodermatitis chronica atrophicans) Im Kindesalter: kaum vorhanden 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 7
Frühe Neuroborreliose im Kindesalter Uni- or bilaterale monosymptomatische Fazialisparese > 30% aller peripheren Fazialisparesen Lymphozytäre Meningitis*: Kopfschmerzen Leichte Nackensteifigkeit Subfebrile Tempreaturen Radikuläre Schmerzen selten *9% der Frühmanifestation im Erwachsenenalter 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 8
Frühe Neuroborreliose im Erwachsenenalter: Meningoradikulitis Bannwarth Syndrom 1. Schmerzhafte Radikulitis 2. Periphere motorische Defizite 3. Begleitende lymphozytäre Liquorpleozytose > 80% aller frühen Neuroborreliosen Radikulitis ohne motorisches Defizit: 1/3 der Fälle 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 9
Bannwarth Syndrom Merkmale der Radikulitis: 4-6 Wochen nach Zeckenstich/E. migrans Nächtlich betonte segmentale Schmerzen, häufig im Dermatom des Zeckenstiches neuralgiform Meist nicht gut auf übliche Analgetika ansprechend Geht den motorischen Defiziten 1-4 Wochen voraus 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 10
Bannwarth Syndrom Merkmale der motorischen Defizite: Asymmetrischer Beginn Proximale Verteilung Hirnnervenparesen 60%!: Meist N. facialis (90%), Häufig beidseitig (60%) Bilaterale Fazialisparese: cave Neuroborreliose 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 11
Diagnosekriterien 10% der Normalbevölkerung, 35% der Risikogruppen: erhöhte Antikörpertiter im Serum Alleinige Serologie ohne typische Klinik: sehr geringer prädiktiver Wert Neuroborreliose: kann nur mit Liquor diagnostiziert werden 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 12 Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
Serologie: Blutuntersuchungen 2-stufiger Ansatz Initialer sensitiver Screening Test (EIA), geringere Spezifität (falsch positiv 5%; 3,4 Mio Tests, 2008, USA) Bestätigungstest (Immunoblot): cave subjektive Beurteilung! >2 Monate, negative Serologie: keine Neuroborrreliose IgM: kann fehlen, persistieren, kurz auftreten weniger hilfreich Kein Antikörpertest differenziert zwischen aktiver Infektion oder Exposition: V.a. Neuroborreliose Liquor! 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt 2017 13
Liquor Lymphozytäre Pleozytose: niedriger 3-stelliger Bereich (6-800/ml) Gesamteiweißerhöhung 1300 mg/l (500-3300) Liquorspezifische Antikörpersynthese: Antikörper spezifischer Index (ASI Liquor/Serum) Frühmanifestationen: intrathekale IgM-Synthese >>IgG Spätmanifestationen: intrathekale IgG- und IgA-Synthese Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt 2017 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 14
Liquor >2-3 Monate Symptome, keine Liquorauffälligkeiten inkl. Anitkörperindex: kein Anhalt für Neuroborreliose Nach adäquater Therapie: Liquornarbe der Antikörper, ohne Zellzahl-/Eiweißerhöhung nicht behandlungsbedürftig <6 Wochen Symptomdauer: Antikörperindex in ca. 70% Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt 2017 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 15
Chemokin CXCL13 im Liquor Von antigenpräsentierenden Zellen sezerniert, Chemotaxis von Lymphozyten Z.B. bei sehr frühen Fällen, nicht eindeutige Liquorveränderungen Senel et al., JNNP 2010 Cave: nicht hochspezifisch (HIV, Syphilis, Lymphom)
d d Keine Evidenz für Kombinationstherapien Wahrscheinliche oder gesicherte Neuroborreliose 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017 17
Neuroborreliose Therapie im Kindesalter Ceftriaxon 80mg/kg/die (max 2g) i.v. für 14 Tage Bei bekannter Allergie Rücksprache mit päd Infektiologen > 8 y und isolierte Fazialisparese: Doxycyclin 1-2mg/kg q12 h (max 200mg/die) p.o. für 28 Tage 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 18
16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte DGN Leitlinie 2012; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017 19
In der Regel günstig! Prognose Vor allem Frühmanifestationen: gute Prognose (Kalish, J Infect Dis 2001; Dersch, J Neurol 2015; Dersch, J Neurol 2016) Studien ohne liquordiagnostische Diagnosesicherung: mehr (unspezifische?) Residualsymptome 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 20 Dersch, Rauer Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
Post-treatment Lyme disease syndrome 1. Antibiotisch behandelte Borreliose mit Myalgien, Müdigkeit, Kognitionsdefizit, Kopfschmerz, Fatigue 2. Keine Borrelienanamnese, aber Seropositivität 3. Mögliche Borreliose in Vergangenheit, zusätzliche Erkrankung, die Symptome erklärt 4. Subjektive Beschwerden ohne objektive klinische/laborchemische Zeichen (muskuloskeletale Schmerzen, Müdigkeit, cave: 10% der Bevölkerung) Koedel et al., Nat Rev Neurol 2015 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 21
N=86-93 per group Duration of symptoms 2.1-2.7 years Approx. 90% Arthralgia/Fatigue/Neurocognitive function Berende et al., NEJM 2016 22
Chronische Borreliose Unspezifische Beschwerden trotz Behandlung Morphologische Varianten ( sphärische Formen, L- Formen ) Allerdings keine belastbare Evidenz für Existenz persistierender Infektion nach antibiotischer Behandlung Keine Evidenz für prolongierte Antibiose Weiterer Forschungsbedarf, symptomatische Therapie, gute weitere Differentialdiagnostik Dersch, Rauer, Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer Nervenarzt 2017 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 23
Prognose Spätstadien (Enzephalomyelitis, Vaskulitis) 50% der Patienten mit Residualsymptomen Objektivierbare Defizite, selten unspezifische Beschwerden/Fatigue Ohne Liquorpleozytose Residualsymptome nicht Therapieversager Anhaltende borrelienspezifische intrathekale Antikörpersynthese ohne anhaltende Liquorpleozytose kein Anhalt für Infektion/Behandlungsbedürftigkeit! Oksi et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 24
Zusammenfassung Neuroborreliose: gut definierte Erkrankung Cave: Fazialisparese im Kindesalter, bilaterale Fazialisparese im Erwachsenenalter Cave: Differentialdiagnosen! Cave: Langzeitantibiose potentiell nebenwirkungsreich Weiterer Bedarf: Forschung, Kommunikation... 16.02.2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 25
Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 26
Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 27