Nierenkrebs Leitlinie

Nierenkrebs Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen

Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.v. Alexanderplatz 1 10178 Berlin Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. Gerhard Ehninger Telefon: +49 (0)30 27 87 60 89-0 Telefax: +49 (0)30 27 87 60 89-18 info@dgho.de www.dgho.de Ansprechpartner Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle www.dgho-onkopedia.de Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.

Inhaltsverzeichnis 1 Was ist das?... 2 1.1 Was ist Nierenkrebs?... 3 1.1.1 Wie häufig ist Nierenkrebs?... 3 1.1.2 Wie entsteht Nierenkrebs?... 3 1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?... 3 1.2.1 Vorbeugung... 3 1.2.2 Früherkennung... 3 2 Krankheitszeichen... 4 2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?... 4 3 Untersuchungen... 5 3.1 Wie wird Nierenkrebs festgestellt?... 5 3.1.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich?... 5 3.1.2 Was bedeutet die Stadieneinteilung?... 6 3.1.2.1 Stadien... 6 3.1.2.2 Gewebeuntersuchung... 7 3.1.2.3 Prognose Score bei metastasiertem Nierenkrebs... 7 4 Behandlung... 8 4.1 Welche Formen der Behandlung gibt es?... 9 4.1.1 Wie wird in frühen Stadien behandelt?... 9 4.1.1.1 Operation... 9 4.1.1.2 Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten?... 10 4.1.1.3 Gibt es eine ergänzende Behandlung nach der Operation?... 11 4.1.2 Wie wird behandelt, wenn der Krebs in der Niere fortgeschritten ist?... 11 5 Medikamente... 11 5.1 Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben?... 12 5.1.1 Medikamentöse Therapie... 12 5.1.1.1 Welche Medikamente gibt es?... 12 5.1.1.2 Welche Medikamente werden zuerst empfohlen?... 14 5.1.1.3 Welche Medikamente werden bei einem Rückfall empfohlen?... 15 5.1.1.4 Sequenztherapie, neue Medikamente... 15 5.1.1.5 Was ist nicht klarzelliger Nierenkrebs?... 15 5.1.2 Kann man auch operieren, wenn sich schon Metastasen gebildet haben?... 16 5.1.2.1 Operation der Niere... 16 5.1.2.2 Operation von Metastasen... 16 5.1.2.3 Welche unterstützende Behandlung zur Linderung von Beschwerden gibt es?... 16 5.1.2.4 Knochenmetastasen... 16 5.1.2.5 Leber- und Lungenmetastasen... 17 5.1.2.6 Hirnmetastasen... 17 6 Nachsorge... 18 6.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange?... 18 6.2 Prognose... 18 7 Kurzfassung... 19 8 weitere Infos... 19 9 Wer behandelt?... 19 9.1 Mitgliederdatenbank der DGHO... 19 9.2 Onkologische Zentren... 19 9.3 Anschriften der Verfasser... 19 1

Nierenkrebs richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie und der SGH+SSH SchweizerAbbische Gesellschaft für Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt. 1 Was ist das? Abbildung 1: Newman, Canto VIII Legende: www.moma.org/collection/object.php?object_id=14610 2

1.1 Was ist Nierenkrebs? Krebs kann an verschiedenen Stellen in einer Niere entstehen. Die häufigste Form ist der Nierenzellkrebs (Nierenzellkarzinom), früher auch als Hypernephrom bezeichnet. Er macht etwa 85 % aller Krebserkrankungen der Niere aus. Die nächsthäufige Form ist der vom Nierenbecken ausgehende Krebs. Er gehört zum Urothelkarzinom und macht etwa 10 % der Krebserkrankungen der Niere aus. Selten sind Non - Hodgkin Lymphome und Sarkome. Bei Kindern können Nephroblastome (Wilms - Tumor) entstehen. Thema dieses Kapitels ist der Nierenzellkrebs. 1.1.1 Wie häufig ist Nierenkrebs? In Deutschland wird die Zahl der neuen Patienten auf 15.000 pro Jahr geschätzt. Männer sind etwa 1,5 mal häufiger als Frauen betroffen. Nierenkrebs macht 4,4 % aller Krebskrankheiten bei Männern und 3,3 % bei Frauen aus. Die Häufigkeit stieg bis Mitte der 90er Jahre an, jetzt sind die Zahlen stabil. Nierenkrebs ist häufiger bei älteren Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Männer zwischen 65 und 70 Jahren, für Frauen bei über 70 Jahren. 1.1.2 Wie entsteht Nierenkrebs? Das Risiko für Nierenkrebs wird durch unterschiedliche Faktoren erhöht. Sie können in die folgenden Gruppen eingeordnet werden: vererbt (selten) von Hippel-Lindau-Syndrom Birt-Hogg-Dubé Syndrom erworben Adipositas chronische Niereninsuffizienz Rauchen Medikamente gegen Bluthochdruck beruflich: halogenierte Kohlenwasserstoffe, langjährige Röntgenbestrahlung 1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung? 1.2.1 Vorbeugung Eine bestimmte Diät oder Medikamente zur Vorbeugung gibt es nicht. Die allgemeinen Empfehlungen zielen auf erworbene Risikofaktoren. Das heißt nicht rauchen Übergewicht vermeiden 1.2.2 Früherkennung Leider gibt es bisher keine bildgebenden Verfahren (Ultraschalluntersuchung, Computertomographie, Kernspintomographie, o. ä.) und auch keine Laborun- 3

tersuchung, die Nierenkrebs in einem frühen Stadium entdeckt und dadurch die Heilungschancen steigern. Entsprechend werden auch keine Vorsorgeuntersuchungen empfohlen. Angehörigen von Familien mit von Hippel - Lindau - Syndrom wird eine genetische Beratung empfohlen. 2 Krankheitszeichen Abbildung 2: Rotfärbung des Urins durch Blut Legende: images.springermedizin.de/servlet/contentblob/216884/thumbnail/ 121450.jpg 2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch? Nierenkrebs macht wenig Beschwerden. Die folgenden Krankheitszeichen können auftreten: Blut im Urin, meistens ohne Schmerzen beim Wasserlassen Schmerzen in der Flanke, auf der Seite der betroffenen Niere tastbarer Tumor in der Flanke, auf der Seite der betroffenen Niere bei Männern: neu aufgetretene Krampfader am Hoden Gewichtabnahme Müdigkeit Anämie paraneoplastisches Syndrom: Polyzythämie, Fieber ohne erkennbare Ursache, Polyneuropathie, Hyperkalzämie Viele Patienten mit Nierenkrebs haben keine Beschwerden. In den letzten Jahren werden bis zur Hälfte aller Erkrankungen zufällig gefunden, weil aus anderen Gründen eine Ultraschalluntersuchung, eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie durchgeführt werden. Krankheitszeichen bei Metastasen hängen von den betroffenen Stellen im Körper ab: Schmerzen bei Knochenmetastasen, Husten oder Luftnot bei Lungenmetastasen, Nervenausfälle bei Befall des Gehirns. 4

3 Untersuchungen Abbildung 3: Newman, Canto IX Legende: www.moma.org/collection/object.php?object_id=14593 3.1 Wie wird Nierenkrebs festgestellt? 3.1.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich? Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage des weiteren Vorgehens. Der nächste Schritt bei Verdacht auf Nierenkrebs ist die Bestätigung durch bildgebende Verfahren und durch Laboruntersuchungen. Tabelle 1: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen Ultraschalluntersuchung von Nieren und Bauch Computertomographie des Bauchs Kernspintomographie des Bauchs bei Patienten, bei denen eine Computertomographie nicht durchgeführt werden kann Labor: Blut und Urin Wenn sich der Verdacht auf einen Nierenkrebs bestätigt hat, schließen sich Untersuchungen zur möglichen Ausbreitung der Krankheit im Körper an. Beim Nierenkrebs können Metastasen in fast allen Teilen des Körpers auftreten. Am häufigsten sind Lunge, Knochen, Leber und Gehirn betroffen. Tabelle 2: Untersuchungen zur Ausbreitung der Krankheit 5

Computertomographie des Brustkorbs Skelettszintigraphie bei Verdacht auf Knochenmetastasen Kernspintomographie oder Computertomographie des Schädels bei Verdacht auf Hirnmetastasen Wenn eine Operation der Niere geplant ist, ist eine vorherige Biopsie der Niere nicht erforderlich. Eine Biopsie ist dann sinnvoll, wenn zunächst andere Behandlungsformen geplant sind, z. B. Medikamente oder physikalische Methoden zur Zerstörung des Tumors. 3.1.2 Was bedeutet die Stadieneinteilung? 3.1.2.1 Stadien Das Stadium bei der Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation und das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Niere (T), nach dem Befall von Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Regionen des Körpers (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien 0 - IV, siehe Tabelle 3. Tabelle 3: Klassifikation der Tumorstadien Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen I T1 N0 M0 T1a T1b II T2 N0 M0 T2a T2b 6

III T3 N0 M0 T3a N1 T3b T3c T1 3 IV T4 N0, N1 M0 alle T alle N M1 Biopsie- und Operationspräparate werden nach festgelegten Standards aufgearbeitet und befundet. Bei einem unklaren Befund kann es auch sinnvoll sein, Proben an einen weiteren Experten oder ein anderes Institut zu schicken (Referenzmeinung, Zweitmeinung). 3.1.2.2 Gewebeuntersuchung Bei der Untersuchung des Nierenzellkrebs werden die folgenden Formen unterschieden klarzellig (80-90 %) papillär (10-15 %) Typ I niedrig maligne Typ II höher maligne chromophob (3-5 %) Ductus Bellini Karzinom (0,6 %) Eine sarkomatöse Veränderung kann bei allen Formen auftreten. Es gibt weitere Vorschläge für die Einteilung von Nierenkrebs. Sie haben bisher keinen Einfluss auf die Behandlung. 3.1.2.3 Prognose Score bei metastasiertem Nierenkrebs Der Verlauf der Erkrankung kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein. Um die Prognose abschätzen zu können, wurden verschiedene Modelle entwickelt. Der sogenannte Motzer Score ist nach einem Onkologen aus New York benannt. Sein Modell wurde bei Patienten erprobt, die mit Interferon behandelt worden waren. Eine Erweiterung des Motzer Score wurde in Studien mit neueren Medikamenten eingesetzt, s. Tabelle 5. Tabelle 5: Memorial Sloan - Kettering Cancer Center Prognostic Score, sog. Motzer Score 7

LDH über dem 1,5fachen des oberen Normwertes Karnofsky Index unter 80 % Hämoglobin unterhalb des unteren, geschlechtsspezifischen Normwertes Calcium (korrigierter Wert) über 2,5 mmol / l (> 10 mg / dl) weniger als 1 Jahr zwischen Diagnose und Beginn der medikamentösen Behandlung im Rückfall Für jeden Risikofaktor wird ein Punkt gegeben: Anzahl von Risikofaktoren Prognose 0 günstig 1 mittel 2 ungünstig In der Erweiterung dieses Score wurde zusätzlich Metastasen in zwei oder mehr Organen als Risikofaktor aufgenommen. 4 Behandlung Abbildung 4: Jede Behandlung erfordert eine Abwägung von Nutzen und Risiken Legende: www.powerpoint-aktuell.de/uploads/tx_pplarchive/02_2011_kbb_05.png 8

4.1 Welche Formen der Behandlung gibt es? Die wirksamsten Formen der Behandlung sind die Operation und die medikamentöse Tumortherapie. Nur durch Operation kann eine Heilung erreicht werden. Das Gesamtkonzept soll vor Beginn der Behandlung festgelegt werden. Die Wege zur Therapieentscheidung sind in Abbildung 1 dargestellt. Abbildung 5: Entscheidung über die Behandlung 4.1.1 Wie wird in frühen Stadien behandelt? Die Operation steht an erster Stelle. 4.1.1.1 Operation Niere Alternativ sind eine teilweise oder eine vollständige Entfernung der Niere möglich. Bei der vollständigen Entfernung wird die gesamte Niere entfernt. Bei der teilweisen Entfernung wird der Tumor entfernt, das normale Nierengewebe aber soweit wie möglich erhalten. Bei der radikalen Operation besteht ein höheres Risiko, dass sich eine Niereninsuffizienz entwickelt. Das ist vor allem bei Patienten zu bedenken, die bereits vor der Operation eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Bei der teilweisen Operation muss sichergestellt werden, dass keine Reste von bösartigem Gewebe zurückbleiben. Große vergleichende Studien zur Sicherheit und zu den Langzeitergebnissen der teilweisen und der vollständigen Entfernung der Niere liegen noch nicht vor. Eine teilweise Entfernung der Niere wird in folgenden Situationen empfohlen: 9

Einzelniere erhöhtes Risiko für eine Niereninsuffizienz aus anderer Ursache (z. B. hoher Blutdruck, Diabetes mellitus) angeborenes Risiko für Nierenkrebs Stadium T1 Im Stadium T2 und T3 soll vor der Operation sorgfältig abgewogen werden, ob der Patient für eine teilweise Entfernung der Niere geeignet ist. Sowohl die radikale als auch die teilweise Entfernung der Niere können offen oder laparoskopisch, das heißt mit der sog. Knopfloch Chirurgie, durchgeführt werden. Die Knopfloch Chirurgie ist weniger belastend und kann das Risiko für Komplikationen nach der Operation vermindern. Allerdings ist bisher nicht bewiesen, dass diese Operation genauso sicher im Hinblick auf das Rückfallrisiko ist. Nebenniere Die Entfernung der Nebenniere ist nur erforderlich, wenn vor oder während der Operation der Verdacht auf einen Befall besteht. Lymphknoten Eine Entfernung von Lymphknoten verbessert die Prognose nicht. Sie wird nur empfohlen, wenn vor oder während der Operation der Verdacht auf einen Befall besteht. 4.1.1.2 Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten? Embolisierung Bei der Embolisierung werden Blutgefäße des Nierenzellkrebs künstlich verschlossen. Die Embolisierung des Tumors ist sinnvoll bei einer Blutung, wenn weder eine Operation noch eine medikamentöse Tumortherapie aufgrund des schlechten Allgemeinzustands möglich ist in Einzelfällen vor einer Operation, wenn der Tumor schon fortgeschritten ist Minimal invasive Maßnahmen Verschiedene physikalische Verfahren können eingesetzt werden, um Nierenkrebs von außen zu zerstören, ohne die Niere ganz oder teilweise zu entfernen. Dabei werden Instrumente durch die Haut gezielt an den Tumor herangeführt und unter Ultraschall- oder Computertomographie-Kontrolle zum Einsatz gebracht. Durch Kryotherapie und durch Radiofrequenzablation kann das Tumorwachstum bei bis zu 85 % der Patienten kontrolliert werden. Laser und hochintensiver Ultraschall sind weniger wirksam. Diese physikalischen Verfahren sind experimentell. Kontrollierte vergleichende Studien mit Langzeitbeobachtung fehlen. Voraussetzung für ihren Einsatz ist eine vorherige Biopsie des Tumors, um die Diagnose Nierenzellkrebs zu sichern. 10

Gründe gegen den Einsatz physikalischer Verfahren sind eine voraussichtlich kurze Lebenserwartung, zahlreiche Metastasen in anderen Organen, geringe Aussicht auf Erfolg, Tumor nahe am Harnleiter, Tumorgröße über 5 cm. Bei Störungen der Blutgerinnung oder bei schweren anderen Erkrankungen sollen physikalische Verfahren nicht eingesetzt werden. 4.1.1.3 Gibt es eine ergänzende Behandlung nach der Operation? In großen klinischen Studien wurde vor allem untersucht, ob Immuntherapie nach einer Operation das Rückfallrisiko deutlich senkt. Dieses wurde nicht erreicht. Ergebnisse von vergleichenden Studien mit den neueren Medikamenten stehen aus. Zum jetzigen Zeitpunkt wird bei Nierenzellkrebs keine ergänzende Behandlung nach einer erfolgreichen Operation empfohlen. 4.1.2 Wie wird behandelt, wenn der Krebs in der Niere fortgeschritten ist? Wenn der Tumor voraussichtlich durch eine Operation vollständig entfernt werden kann, wird die Operation empfohlen. Wenn Unsicherheit über eine erfolgreiche Operation besteht, können auch zunächst Medikamente zur Verkleinerung des Tumors eingesetzt werden. Diese Patienten sollen im Rahmen von Studien behandelt werden. 5 Medikamente Abbildung 6: Newman, Canto VII Legende: www.moma.org/collection/object.php?object_id=14609 11

5.1 Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben? 5.1.1 Medikamentöse Therapie Wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben, ist der Krebs bei den meisten Patienten nicht mehr heilbar. Früher wurde dann mit Immuntherapie behandelt. Allerdings waren die Wirkungen von Interferon oder Interleukin-2 gering, die Nebenwirkungen aber oft erheblich. Deutlichen Fortschritt haben die Multikinase- Inhibitoren Pazopanib, Sorafenib und Sunitinib, die mtor Kinase-Inhibitoren Everolimus und Temsirolimus sowie Bevacizumab, ein Antikörper gegen die Bildung von neuen Blutgefäßen, gebracht. 5.1.1.1 Welche Medikamente gibt es? Bevacizumab Bevacizumab ist ein monoklonaler Antikörper. Er hemmt die Neubildung von Blutgefäßen in der Umgebung von Metastasen. In Kombination mit Interferon werden Ansprechraten von 25-30 % erreicht. Gleichzeitig wird eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung erreicht. Bevacizumab ist wirksam bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko. Schwere Nebenwirkungen bei mehr als 5 % der Patienten waren: Fatigue, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Eiweiß im Urin und hoher Blutdruck. Seltenere kritische Komplikationen sind die Bildung von Blutgerinnseln und Perforationen im Magendarmbereich. Everolimus Everolimus ist ein oraler mtor Kinase-Inhibitor. Das Medikament wurde zuerst bei Patienten eingesetzt, die schon mit Sorafenib, Sunitinib und oft auch schon mit Immuntherapie vorbehandelt worden waren. Im Vergleich mit Placebo war die Zeit bis zum weiteren Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlängert. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es in den Zulassungsstudien nicht. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von mtor Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumonitis). Interferon alpha (IFN alpha) Die Behandlung mit Interferon führt bei 12 13 % der Patienten zur Rückbildung der Metastasen, eine komplette Rückbildung wird bei etwa 3 % der Patienten erreicht. Die mittlere Überlebenszeit lag bei 13 Monaten. Einige der neuen Medikamente (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus) wurden im Vergleich mit Interferon getestet und für die Behandlung zugelassen, nachdem sie bessere Ergebnisse als Interferon erzielten. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, waren allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Blutarmut und Fatigue. Interleukin - 2 (IL-2) 12

Interleukin - 2 ist ein Medikament der Immuntherapie. Durch hochdosiertes Interleukin-2 wird eine längerdauernde Rückbildung der Metastasen bei 5 7 % der Patienten erzielt. Die Behandlung ist mit erheblichen Nebenwirkungen belastet. Schwere Nebenwirkungen waren niedriger Blutdruck, Fieber, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Durchfall, Blutarmut, Probleme der Lunge, Probleme der Nieren, neurologische Krankheitszeichen, Probleme mit dem Herzen, Hautveränderungen und Infektionen. Pazopanib Pazopanib ist ein weiterer Multikinase-Inhibitor, der in Tablettenform gegeben wird. In die Zulassungsstudie wurden Patienten mit und ohne vorherige Behandlung mit anderen Medikamenten eingeschlossen, die Ansprechrate lag bei 30 %. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es nicht. Zu beachten sind erhöhte Leberwerte. Bei längerfristig mit Multikinase Inhibitoren behandelten Patienten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel (Unterfunktion der Schilddrüse), des Blutbildes und des Herzens auftreten. Sorafenib Sorafenib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. Die größte Studie wurde bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko durchgeführt, nachdem sie bereits mit anderen Medikamenten behandelt worden waren. Sorafenib führte zu einer deutlichen Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung. Schwere Nebenwirkung, die mehr als 5 % der Patienten auftrat, war ein Hand - Fuß Syndrom. Bei längerfristig mit Multikinase Inhibitoren behandelten Patienten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel (Unterfunktion der Schilddrüse), des Blutbildes und des Herzens auftreten. Sunitinib Sunitinib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. In der Zulassungsstudie erreichten 47 % der Patienten eine Rückbildung der Erkrankung. Die Ergebnisse waren deutlich besser als mit Interferon. Temsirolimus Temsirolimus war der erste, zugelassene mtor Kinase-Inhibitor beim Nierenzellkarzinom. Das Medikament wird intravenös als Infusion gegeben. Die Wirksamkeit wurde bei Patienten mit ungünstiger Prognose, d. h. mindestens 3 Risikofaktoren (s. Tabelle 5), nachgewiesen. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, waren Blutarmut, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, erhöhter Blutzucker und Luftnot. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von mtor Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumonitis). Zytostatika (Chemotherapie) Medikamente der Chemotherapie haben nur eine geringe Wirksamkeit beim Nierenzellkarzinom. Die Ansprechraten liegen unter 5 %. 13

5.1.1.2 Welche Medikamente werden zuerst empfohlen? Es gibt mehrere Medikamente, die für die Erstbehandlung bei Metastasen geeignet sind. Ein Vergleich der Medikamente untereinander liegt noch nicht vor. Ein Schema zur Entscheidung über die erste medikamentöse Behandlung ist in Abbildung 2 dargestellt. Abbildung 7: Entscheidung über die medikamentöse Erstlinientherapie Legende: 1 Prognose Einteilung nach Prognose Score; 2 AZ Allgemeinzustand; 14

5.1.1.3 Welche Medikamente werden bei einem Rückfall empfohlen? Dieselben Medikamente, die zu Beginn einer Behandlung eingesetzt werden können, sind auch bei einem Rückfall wirksam. Dazu kommen weitere Medikamente, die nur bei schon vorbehandelten Patienten untersucht wurden. Die Entscheidung über das beste Medikament richtet sich vor allem nach der Art der Vorbehandlung und nach dem körperlichen Zustand des Patienten, Abbildung 3. Abbildung 8: Entscheidung über die medikamentöse Zweitlinientherapie Legende: TKI Tyrosinkinase - Inhibitor 5.1.1.4 Sequenztherapie, neue Medikamente Die neuen Medikamente haben die Behandlung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkrebs radikal verändert. Wenn ein bestimmtes, zuerst gewähltes Medikament nicht mehr wirkt oder wenn belastende Nebenwirkungen auftreten, können nacheinander andere Medikamente eingesetzt werden. An der optimalen Reihenfolge wird intensiv geforscht. Ebenfalls werden weitere Medikamente entwickelt (z. B. Axitinib). Es ist in Zukunft auch möglich, dass bestimmte Untergruppen gezielt behandelt werden. 5.1.1.5 Was ist nicht klarzelliger Nierenkrebs? Die Pathologen unterscheiden beim Nierenkrebs verschiedene Unterformen. Die mit Abstand häufigste Form ist der klarzellige Nierenkrebs. Alle anderen Formen des Nierenkrebs werden unter dem Begriff nicht-klarzelliger Nierenzellkrebs zusammengefasst. Die meisten Studien mit den neuen Medikamenten wurden ausschließlich bei Patienten mit klarzelligem Nierenzellkrebs durchgeführt. Es wird empfohlen, Patienten mit nicht-klarzelligem Nierenzellkrebs nach denselben Regeln zu behandeln. 15

5.1.2 Kann man auch operieren, wenn sich schon Metastasen gebildet haben? 5.1.2.1 Operation der Niere Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Nierenzellkrebs haben sich schon Metastasen gebildet, wenn die Krankheit in der Niere entdeckt wird. Es gibt Berichte, dass sich Metastasen im Körper zurückbildeten, wenn der Ursprungstumor in der Niere entfernt wurde. Allerdings ist dieses Phänomen sehr selten und wurde bei weniger als 2 % der Patienten beobachtet. Bei den meisten Patienten stellt sich die Frage, ob erst die Niere operiert oder ob direkt mit einer Medikamentenbehandlung begonnen werden soll. Die Entscheidung hängt von der Situation des einzelnen Patienten ab und soll mit allen Beteiligten besprochen werden. Wichtige Fragen sind: Hat der Patient Beschwerden im Bereich der Niere? Hat er ein erhöhtes Operationsrisiko? Verzögert sich die Medikamentenbehandlung durch die Operation? 5.1.2.2 Operation von Metastasen Durch die Operation von Metastasen kann der Nierenzellkrebs über lange Zeit beherrscht und vielleicht sogar geheilt werden. Besonders trifft das auf Patienten mit nur wenigen Metastasen zu, und wenn diese Metastasen in der Lunge oder im Gehirn sitzen. Voraussetzung für eine Operation sind sorgfältige Untersuchungen zur Erfassung möglicher weiterer Metastasen und die Chance, dass alle Metastasen durch eine Operation vollständig entfernt werden. 5.1.2.3 Welche unterstützende Behandlung zur Linderung von Beschwerden gibt es? Unterstützende, palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seelischen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbeziehung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkeiten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen gesprochen werden. Die gezielte Behandlung von Beschwerden, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem Nierenkrebs auftreten, wird im Folgenden dargestellt. 5.1.2.4 Knochenmetastasen Zur Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen stehen örtlich wirksame und im ganzen Körper wirkende Methoden zur Verfügung. Die Bestrahlung ist die wirksamste Methode bei Schmerzen oder wenn ein Knochenbruch droht. Sie kann auch parallel zu einer Behandlung mit Medikamenten durchgeführt werden. Zusätzlich kann eine Operation zur Versorgung eines Knochenbruchs, eines instabilen Wirbels oder zur Entlastung des Rückenmarks erforderlich sein. Im ganzen Körper wirksame Medikamente sind die Bisphosphonate. Die regelmäßige Gabe vermindert das Risiko von Komplikationen (Knochenbruch, Schmer- 16

zen, Risiko einer Operation) und verzögert ein Fortschreiten der Knochenmetastasen. Kritisch ist anzumerken, dass die meisten Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Bisphosphonaten nicht bei Nierenkrebspatienten selbst gewonnen, sondern aus Erfahrungen mit anderen Krebspatienten übertragen wurden. Bisphosphonate werden auch eingesetzt bei einer Hyperkalzämie, d. h. einem krankhaften Anstieg von Kalzium in Folge der Knochenmetastasen. 5.1.2.5 Leber- und Lungenmetastasen Im Mittelpunkt steht die medikamentöse Tumortherapie. In Einzelfällen kann eine örtliche Therapie indiziert sein. Neben der Operation stehen minimal invasive Verfahren. Voraussetzungen sind keine Metastasen in anderen Körperregionen kein Rückfall in der Niere und keine zweite Krebskrankheit Entscheidungen über die lokale Behandlung von Leber- oder Lungenmetastasen sind die Aufgabe interdisziplinärer Tumorkonferenzen. 5.1.2.6 Hirnmetastasen Um Hirnmetastasen kann sich Flüssigkeit bilden. Dadurch verstärkt sich der Druck im Gehirn und das Risiko für Beschwerden: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Sprachstörungen, andere Nervenausfälle, Schläfrigkeit. Bei neu aufgetretenen Hirnmetastasen werden zunächst Steroide verordnet, um die Flüssigkeitsbildung zu vermindern. Wenn die Hirnmetastasen chirurgisch entfernt werden können, wird eine Operation empfohlen. Eine Alternative ist die gezielte lokale Bestrahlung (Gamma- Knife, Cyber-Knife, stereotaktische Bestrahlung) oder eine Teilhirnbestrahlung. Zur Wirksamkeit der neueren Medikamente gibt es bei Hirnmetastasen noch nicht viele Erfahrungen. 17

6 Nachsorge Abbildung 9: Newman, Untitled Legende: www.moma.org/collection/object.php?object_id=38100 6.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange? Es wurde bisher nicht nachgewiesen, dass eine regelmäßige und intensive Nachsorge die Überlebenschancen von Patienten mit Nierenzellkrebs verbessert. Deshalb gibt es für Patienten mit Nierenzellkrebs kein allgemeingültiges Nachsorgeprogramm. Das Risiko für einen Rückfall hängt vom Stadium ab. Die Mehrzahl der Rückfälle tritt in den ersten zwei Jahren nach der Operation auf. Das Nachsorgeprogramm soll nach einer erfolgreichen Operation individuell mit den behandelnden Ärzten festgelegt werden. Ziel von Untersuchungen nach erfolgreicher Operation ist auch die Erkennung von Komplikationen und Spätfolgen. Bei Patienten nach Nephrektomie gehören hierzu vor allem die Symptome der Niereninsuffizienz und der Bluthochdruck. 6.2 Prognose Fünf Jahre nach der Diagnose Nierenkrebs leben in Deutschland 65 bis 75 % der betroffenen Patienten. Entscheidend für die Prognose sind das Stadium und die Gewebeuntersuchung. Eine Chance zur Heilung haben nur Patienten, bei denen eine chirurgische Entfernung des Tumors möglich war. Patienten mit einem nichtklarzelligen Karzinom haben eine ungünstigere Prognose. Die Lebenserwartung von Patienten mit Metastasen hat sich in den letzten Jahren von 6 10 Monate auf 15 24 Monate verlängert. 18

7 Kurzfassung Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden: Kurzfassung Nierenkrebs 8 weitere Infos Deutsche Krebshilfe: Die Blaue Ratgeber 19: Nierenkrebs; www.krebshilfe.de/ fileadmin/inhalte/downloads/pdfs/blaue_ratgeber/019_niere.pdf 9 Wer behandelt? 9.1 Mitgliederdatenbank der DGHO Liste zertifizierter Onkologischer Zentren 9.2 Onkologische Zentren DGHO Mitgliederverzeichnis 9.3 Anschriften der Verfasser PD. Dr. Hartmut Kirchner Klinikum Region Hannover GmbH Siloah Krankenhaus Medizinische Klinik III Roesebeckstr. 15 30499 Hannover Tel.: 0511 / 927-2802 hartmut.kirchner@krh.eu 19

Prof. Dr. Jochen Casper Klinikum Oldenburg ggmbh Klinik für Innere Medizin Hämatologie und Onkologie Rahel-Straus-Str. 10 26133 Oldenburg Tel.: 0441 / 403-2904 casper.jochen@klinikum-oldenburg.de PD Dr. med. Maria De Santis 3. Medizinische Abteilung Zentrum für Onkologie und Hämatologie und Angewandte Krebsforschung Institution für Translationale Forschung Wien (ACR-ITR Vienna) / CEADDP Kaiser Franz Josef-Spital, SMZ-Süd Kundratstraße 3 A-1100 Wien Tel: 0043 / 1 / 60191-2308 maria.desantis@wienkav.at Dr. Thomas Gauler Universitätsklinikum Essen (Westdeutsches Tumorzentrum) Hufelandstr. 55 45122 Essen Tel.: 0201 / 723-3116 thomas.gauler@uni-essen.de Dr. Friedrich Overkamp Praxis und Tagesklinik für Internistische Onkologie und Hämatologie Springstraße 24 45657 Recklinghausen Tel.: 02361 / 90427-34 Fax: 02361 / 90427-96 overkamp@dgho.de Prof. Dr. Manuela Schmidinger AKH Wien Universitätsklinik für Innere Medizin I Klinische Abteilung für Onkologie Währinger Gürtel 18-20 A-1090 Wien Tel.: 0043 / 1 / 40400-4429 manuela.schmidinger@meduniwien.ac.at Dr. Michael Staehler LMU Klinikum der Stadt München Campus Großhadern Urologische Klinik und Poliklinik Marchioninistr. 15 81377 München Tel.: 089 / 7095-3530 michael.staehler@med.uni-muenchen.de 20

PD Dr. Frank Stenner Universitätsspital Zürich Klinik für Onkologie Rämistraße 100 CH-8091 Zürich Tel.: 0041 / 44 / 255-2214 Frank.Stenner@usz.ch Prof. Dr. Bernhard Wörmann Prof. Dr. Bernhard Wörmann Ambulantes Gesundheitszentrum der Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow Klinikum Medizinische Klinik m. S. Hämatologie und Onkologie Augustenburger Platz 1 13344 Berlin Tel.: 030/450553219 bernhard.woermann@charite.de Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie Berolinahaus Alexanderplatz 1 10178 Berlin (Mitte) Tel.: 030 / 27 87 60 69-0 woermann@dgho.de 21