Erscheinungsjahr 2006 (erste Auflage) Empfehlungen zum generellen Screening auf Gestationsdiabetes Erstellt von der Fachkommission Diabetes in Bayern (FKDB) e.v. -Landesverband der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) e.v.- DEUTSCHE DIABETES GESELLSCHAFT Gestationsdiabetes Diagnostik und Therapie aus internistisch-diabetologischer Sicht Es liegen genügend Daten (Evidenzklassen II b bis IV) vor, nach denen eine einfache Handlungsanweisung für den Alltag erstellt werden kann. Was ist ein Gestationsdiabetes? Definition: Eine erstmals während einer Schwangerschaft festgestellte Glukosetoleranzstörung. Im Prinzip kann es sich hierbei handeln um - eine Störung der Glukosetoleranz (bis hin zum manifesten Diabetes), die durch die endokrine/ metabolische Belastungssituation Schwangerschaft bedingt ist (Gestationsdiabetes im engeren Sinne.) Diese Störung bildet sich nach der Schwangerschaft meist zurück, kann aber bei einer weiteren Schwangerschaft erneut auftreten (ist häufig der Fall). Ein Gestationsdiabetes kann auch als ein unter einer Belastungssituation vorübergehend in Erscheinung tretender Diabetes mellitus Typ 2 angesehen werden, der Jahre bis Jahrzehnte später endgültig manifest wird, - einen Diabetes, der bereits vor der Schwangerschaft bestand, aber bisher nicht diagnostiziert wurde,
- einen Diabetes, der zu gleicher Zeit aufgetreten wäre, auch wenn keine Schwangerschaft eingetreten wäre, Ziel: Rechtzeitige Feststellung des Gestationsdiabetes durch Screening aller Schwangeren. Warum? Wegen der Folgen eines schlecht eingestellten Diabetes für Mutter und Kind. Folgen für die Muter: Während der Schwangerschaft erhöhtes Infektionsrisiko (Harnwegsinfekte), Hypertonie, Präeklampsie/ Eklampsie. Bei der Geburt: Erhöhte Rate operativer Entbindungen. Nach der Schwangerschaft: Erhöhtes Risiko für erneutes Auftreten bei nachfolgenden Schwangerschaften (siehe oben). Erhöhtes Risiko für metabolisches Syndrom bzw. späteren Diabetes, meist Typ 2 (siehe oben). Folgen für das Kind: Intrauteriner Fruchttod. Makrosomie mit Gefahr einer Schulterdystokie bei der Geburt, Polyglobulie, neonataler Hypoglykämie, Hypokaliämie, Hyperbilirubinämie; Atemnotsyndrom. Spätfolgen: Risiko für eine nicht genetische Disposition zum Diabetes durch intrauterine ß-Zell-Schädigung. Risiko der Entwicklung eines Übergewichts/ einer Hypertonie/ eines metabolischen Syndroms schon im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter. Diagnostik: Screening auf Gestationsdiabetes mit Uringlukose-Bestimmung ist sinnlos, da - bei einer Schwangerschaft die Nierenschwelle physiologisch derart stark erniedrigt sein kann, dass schon bei normalen Blutzuckerwerten Glukose in den Harn übertritt. - bei normaler Nierenschwelle erhöhte Blutzuckerwerte unterhalb der Nierenschwelle nicht erfasst werden, Weder das Vorliegen noch das Nichtvorliegen eines positiven Harnzuckerbefundes hat demnach als Screeningtest auf Gestationsdiabetes irgendeine Aussagekraft. Harnzuckerbestimmungen während einer Schwangerschaft sollten daher grundsätzlich nicht mehr durchgeführt werden. (Cave: Sollten im Verlauf einer Schwangerschaft typische Diabetessymptome wie Polyurie, Durst, Gewichtsabnahme, muskuläre Schwäche etc. auch bei vorausgegangenem unauffälligen Glukosetoleranztest auftreten, ist eine gleichzeitige Glukosurie natürlich anders zu bewerten. Allerdings müssen auch in diesem Fall Blutzuckerbestimmungen gemäß üblichen Richtlinien einer Diabetesdiagnostik (siehe Anhang Nr. 1und 3) inklusive Wiederholungs-/Bestätigungsblutzuckermessungen durchgeführt werden, um einen Diabetes zu beweisen oder auszuschließen.) Glukosetoleranztest: Bei jeder Schwangeren zwischen 24. 28. SSW Screeningtest mit 50g Glukose (sog. zweizeitige Untersuchung): Durchführung zu jeder Tageszeit, unabhängig von vorausgegangener Nahrungsaufnahme (50 g Glukose in 200 ml Wasser gelöst oder handelsüblicher Oligosaccharid-Probetrunk). Eine Stunde nach Glukosegabe Blutzuckerbestimmung( kapilläres Vollblut oder venöses Plasma): > 140 mg/dl (> 7,8 mmmol/l): Verdacht auf Gestationsdiabetes 75g ogtt unter standardisierten Bedingungen (siehe Anmerkungen Nr. 2-3 im Anhang). Ausnahme: Wenn in Screeningtest Blutzuckerwert 200 mg/dl, zunächst Nüchternblutzuckerbestimmung;
sofern 90 mg/dl kapillär oder 95 mg/dl venös, kein oggt mehr, da dann Diabetes -nach Bestätigung durch Kontrollmessung des Nüchternblutzuckerwertes an einem anderen Tag- bereits gesichert. 75g oraler Glukosetoleranztest (75 g ogtt) unter standardisierten Bedingungen, zu bevorzugen! (sog. einzeitige Untersuchung: siehe Anmerkungen Nr. 2 und 3 im Anhang) Wann Glukosetoleranztest Indikation im 1. Trimenon bei Vorliegen von Risikofaktoren ( sofort nach Feststellung der Schwangerschaft) Risikofaktoren: Übergewicht oder Alter 35 Jahre Diabetes bei Eltern oder Geschwistern Gestationsdiabetes bei vorhergehender Schwangerschaft Geburt eines Kindes 4500 g Geburtsgewicht Z. n. Totgeburt Z. n. Geburt eines Kindes mit Fehlbildungen Habitueller Abort Indikation 24. 28. SSW 1.) Alle Schwangeren (siehe oben) 2.) Wiederholung bei Schwangeren mit Risikofaktoren, bei denen 75 g ogtt im 1. Trimenon unauffällig war. Indikation 32. 34. SSW Wiederholung letztmalig bei Schwangeren mit Risikofaktoren, bei denen 75 g ogtt im 1. Trimenon und während 24.- 28. SSW unauffällig war. Weitere Indikationen für 75 g ogtt unabhängig von SSW: - Makrosomie (Ultraschall). - Bei Auftreten von Symptomen eines Diabetes (Polyurie, Durst, Gewichtsabnahme, muskuläre Schwäche): Diagnostik wie außerhalb einer Schwangerschaft (siehe Anhang Nr.1und 3 ). Bewertung des 75g ogtt: Ein Gestationsdiabetes liegt nach dieser Definition vor, wenn mindestens zwei der folgenden drei Grenzwerte erreicht oder überschritten werden: Messzeitpunkt kapilläres Vollblut venöses Plasma (mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l) Nüchtern > 90 > 5,0 > 95 > 5,3 nach einer Stunde > 180 > 10,0 > 180 > 10,0 nach zwei Stunden > 155 > 8,6 > 155 > 8,6 Erreicht oder überschreitet nur ein Wert die oben angegebenen Grenzen, so liegt definitionsgemäß eine eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT) vor. Diese wird jedoch, bezogen auf die Behandlungsbedürftigkeit, wie ein diagnostizierter Gestationsdiabetes gewertet.
Therapie: Blutzuckerzielwerte Die kapillären Blutzuckerwerte sollen nüchtern und präprandial 90 mg/dl (5,0 mmol/l), eine Stunde nach Beginn der Mahlzeit 140 mg/dl (7,8 mmol/l) und zwei Stunden nach Beginn der Mahlzeit 120 mg/dl (6,7 mmol/l) nicht überschreiten und bei Insulintherapie präprandial 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nicht unterschreiten. Einstellungsziele kapilläres Vollblut (mg/dl) (mmol/l) Nüchtern / Präprandial 60-90 3,3-5,0 1 Stunde postprandial < 140 < 7,8 2 Stunden postprandial < 120 < 6,7 MBG* < 105 ohne Insulin 85-105 mit Insulin <5,8 ohne Insulin 4,7-5,8 mit Insulin * Mittelwert aus mindestens 3 prä- und 3 postprandialen 1-Std.-Werten Der HbA1c-Wert ist nur zur retrospektiven Beurteilung der Güte einer Blutzuckereinstellung geeignet, somit bei einer Schwangerschaft als einem dynamisch fortschreitenden Prozess mit u. U. fortlaufendem Anstieg der Blutzuckerwerte zur Beurteilung der Stoffwechselführung nicht verwendbar. Ähnliches gilt für die Fruktosaminbestimmung, die eine retrospektive Beurteilung der letzten 1 2 Wochen zulässt. Die Behandlungsführung einer Schwangeren muss also anhand aktuell bestimmter Blutzuckerwerte erfolgen. Behandlungsführung: Eine Schwangerschaft ist ein fortschreitender Entwicklungsprozeß. Jeder Zeitverlust muss vermieden werden. Sofort Überweisung in eine Diabetesschwerpunkteinrichtung. Weiterbehandlung gemeinsam durch den Gynäkologen/Geburtshelfer und Diabetologen. Entbindung muss bei Insulinbehandlung in einem Perinatalzentrum (mindestens Level 2), bei Diätbehandlung allein mindestens in Geburtsklinik mit perinatalem Schwerpunkt erfolgen. Jede Diabetesbehandlung beginnt mit einer Schulung des Patienten, nicht mit medikamentösen Maßnahmen. (Ausnahme: bedrohliche Ketoazidose mit Gefahr eines diabetischen Komas) Merke: Orale Antidiabetika während Schwangerschaft kontraindiziert. Unverzüglich Schulung (Einzelschulung) der Patientin: Nur für aktuelle Situation notwendige Schulungsinhalte bringen: (Sofern nachfolgende Schulungsmöglichkeiten nicht sofort gegeben sind, Überweisung in ein kompetentes Zentrum) 1. Was ist Diabetes
2. Kost bei Diabetes 3. Blutzuckerselbstkontrolle Zu 1.) Patientin muss Zusammenhänge zwischen Ernährung/ Blutzuckerhöhe und Insulin verstehen. Patientin muss verstehen, welche nachteiligen Folgen erhöhte Blutzuckerwerte für Kind haben können. Zu 2.) Um Zeitverlust zu vermeiden, u. U. Abweichen vom üblichen Verfahren mit Beobachtung und Protokollierung der Ernährungsgewohnheiten. Verordnung zunächst eines starren KH-Kostschemas mit 15 BE (Verteilung mit 3-2; 3-2; 3-2 über den Tag) und Protokollführung nach vorzugebendem Protokollheft (Datum, Uhrzeit; BZ-Wert; BE- Menge, Einzelheiten (!) der Kost; ggs. Insulinmenge) Zu 3.) Blutzuckerbestimmungen, obligatorisch: morgens nüchtern 1-2 Stunden nach dem Frühstück,* vor dem Mittagessen 1-2 Stunden nach dem Mittagessen,* vor dem Abendessen 1-2 Stunden nach dem Abendessen,* fakultativ; immer dann, wenn sich Pat. unsicher fühlt und meint, Blutzuckerwert bestimmen zu müssen. (* 1-Std.-Wert bevorzugt) Verlaufskontrolle der Blutzuckerwerte durch Patientin über eine Woche. Patienten muss dabei jederzeit die Möglichkeit haben, bei Fragen/Unsicherheiten Kontakt (tel.) mit behandelnder Stelle aufzunehmen. Nach -spätestens- einer Woche Wiedervorstellung der Patientin und Entscheidung, ob diätetische Behandlung allein ausreichend ist oder zusätzlich Insulinbehandlung eingeleitet werden muss. Indikation für Insulinbehandlung ebenfalls gegeben, wenn im Ultraschall fetaler Abdominalumfang > 90.Perzentile. Sofern Insulinbehandlung notwendig, weitere Schulung: 4. Insulinbehandlung, Technik der Insulininjektion 5. Hypoglykämie Weiterführung der Behandlung bis zur Entbindung individuell und situationsbezogen regeln: Ernährung; Häufigkeit der Blutzuckerselbstkontrolle; ggf. Insulinbehandlung und -dosierung. Patientin muss weiterhin die Möglichkeit haben, jederzeit Kontakt aufnehmen zu können. Wiedervorstellung zu Routinekontrollen/Besprechungen in maximal zweiwöchigen Abständen. Merke: Die gynäkologisch- geburtshilfliche Betreuung erfolgt parallel zur diabetologischen Betreuung. Nach der Entbindung: Beratung über Diabetesprophylaxe: - Vermeidung von Übergewicht und Bewegungsmangel, um Entwicklung einer Insulinresistenz vorzubeugen. Bei bereits bestehendem Übergewicht Gewichtsreduktion BMI < 25.
- Beratung bei weiterem Kinderwunsch. - ggf. Kontrazeptionsberatung. Verlaufskontrollen: - Nach Abschluss von Schwangerschaft und Stillzeit, z.b. nach 6 Monaten, Kontrolluntersuchung mit 75 g ogtt - Verlaufskontrollen in jährlichen Abständen mit 75 g oggt. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Anhang: Nr. 1: Diagnostik eines Diabetes mellitus (allgemein) außerhalb einer Schwangerschaft:
Nr. 2 75g oraler Glukosetoleranztest (ogtt ), Durchführung Nr. 3 Blutzuckerbestimmungen zur Diagnostik, beim Screeningtest mit 50 g Glukose sowie beim 75 g ogtt dürfen nur mit einer qualitätskontrollierten Labormethode durchgeführt werden.
Den Blutproben zur Glukosemessung sollte, sofern sie nicht enteiweißt werden, ein Zusatz zur Hemmung der Glykolyse in den Erythrozyten zugefügt werden. Kapillarblut zeigt in entsprechenden Hämolysiergemischen stabile Werte für 48 Stunden. Entsprechende Röhrchen für die Blutabnahme bzw. Hämolyselösungen sind im Handel erhältlich. Blutzuckerteststreifengeräte sind nur zur Blutzuckerselbstkontrolle des Patienten zur Therapieeinschätzung zugelassen. Erscheinungsjahr 2006 Impressum: Für den Vorstand der Fachkommission Diabetes in Bayern (FKBD) e.v. Prof. Dr. med. Peter Bottermann (Vorsitzender) August-Macke-Weg 8 81477 München Tel.: 0 89 / 74 44 28 30 Fax.: 089 / 74 44 28 31 E-Mail: peter.bottermann@lrz.tum.de Bilder der Titelseite: Fotolia LLC (www.fotolia.com) Nr. 185821 und 581242