Quick-Lohn Beispieldaten für Dachdecker

Beispieldaten für Dachdecker Diese kurzen Hinweise sollen Ihnen zum Verständnis der Beispieldaten und der dazugehörigen Musterausdrucke dienen. Es werden typische Abrechnungsfälle dargestellt. Trotzdem ist es natürlich möglich, dass gerade Ihre Konstellation nicht oder nicht vollständig vorhanden ist. Ausführliche Erläuterungen zu Stundenkonto, Schlechtwetterabrechnung u.a. finden Sie direkt im Programm in Häufige Fragen. Die Winterbau-Umlage (auch Winterbeschäftigungs-Umlage) beträgt 2,0%, wovon auf den Arbeitnehmer 0,8% entfallen. Mit der Lohnart Winterbauumlage AN wird der entsprechende Betrag bei den Mitarbeitern einbehalten. Alternativ kann der Mitarbeiter auf 2 Tage Urlaub verzichten. Folgende Voraussetzungen werden angenommen: Die voraussichtlichen Beitragsnachweise werden auf Basis des Vormonats geschätzt. Der Betrieb nimmt am Umlageverfahren U1 und U2 teil. Die Daten beziehen sich auf den Abrechnungsmonat Januar 2013. Folgende Mitarbeiter werden abgerechnet: Flexibler, Heinz Für Heinz Flexibler gilt die tarifliche Arbeitszeitflexibilisierung (in Quick-Lohn Variante 39 F6 ). Das Stundenkonto wird komplett zur Verhinderung von Saison-Kug eingesetzt. Er hat 20 Guthabenstunden auf seinem Konto. Die kalendarische Sollarbeitszeit des Monats beträgt 172,50 Stunden. Nach dem Arbeitszeitmodell F6 müssen aber nur 162 Stunden ausgezahlt werden. Deshalb werden 10,50 Stunden auf das Stundenkonto gebucht, die aber sofort mit den restlichen 20 Stunden zur Verhinderung von Saison-Kug eingesetzt werden (Lohnart Std-Auszahlung SW ). Erst danach wird Saison-Kug (Lohnart Saison-KU-Geld ) abgerechnet. Für die 30,5 Stunden vom Konto wird Zuschuss-Wintergeld in Höhe von 2,50 je Stunde von der Arbeitsagentur gezahlt. Für jede gearbeitete Stunde (von 15. Dezember bis Ende Februar) erhält der Beschäftigte Mehraufw.- Wintergeld in Höhe von 1,00. Heinz Flexibler verzichtet nicht auf Urlaub, sondern auf 0,8% seines Bruttolohnes (Eintrag WU+ in Mitarbeiterdaten 3 im Feld Besonderheiten) mit der Lohnart Winterbauumlage AN. Berger, Emil Für Emil Berger gilt nicht die Arbeitszeitflexibilisierung. Trotzdem wird ein (vom Tarifvertrag her nicht vorgesehenes) halbautomatisches Stundenkonto geführt. Das darauf befindliche Guthaben von 10 Stunden wird für die ersten Stunden mit Schlechtwetter eingesetzt. Auch er erhält Zuschuss-Wintergeld. Emil Berger verzichtet auf 2 Tage Urlaub und hat deshalb keinen Abzug mit der Lohnart Winterbauumlage AN. Müller, Klaus Klaus Müller bezieht als Angestellter Gehalt und ist freiwillig krankenversichert. Er hat eine Altersvorsorge über eine Pensionskasse mit 150 Eigenanteil aus Entgeltumwandlung. Die Erfassung erfolgt bei ihm ohne Eintragungen im Kalendarium (Esc-Taste im Kalender). Im Fall von Krankheit oder anderen Ausfallzeiten ist auch eine kalendertägliche Erfassung sinnvoll (siehe bei Großkopf, Paul). Schröder, Petra Petra Schröder hat einen Minijob als Reinigungskraft und nimmt am LAK-Verfahren teil. Weil sie einen witterungsunabhängigen Arbeitsplatz hat, ist mit W- in Mitarbeiterdaten 3/Besonderheiten die Berechnung des Mehraufwands-Wintergeldes ausgeschaltet. Großkopf, Paul Paul Großkopf ist Lehrling und erhält Ausbildungsvergütung. Er ist einige Tage krank. Für die teilweise Erstattung der Krankheitslohnfortzahlung wird vom Programm ein Antrag für die Krankenkasse erzeugt. Deshalb muss der Lohnanteil für die Krankentage als Krankheitslohnfortz. extra aufgeführt werden. Damit sich sein Bruttolohn nicht erhöht, wird automatisch die Lohnart Krankheitslohnabzug erzeugt. Auch der durchschnittliche Stundensatz für die Krankheitslohnfortz. wird automatisch ermittelt. Seite 1 Quick-Lohn Beispieldaten für Dachdecker Stand 2013

Personalnummer 0100 39 H/172.50 Beginn Beschäftigung 01.01.1976 Steuerklasse 3 Kirche EV/RK Versicherungsnummer 04021256B025 Beginn Vers.-Pflicht 01.07.1976 KiFrbetr. 1.0 Geburtsdatum 02.12.1956 Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/1111 U1+U2 Steuerliche IdNr 60219347556 Url-Tg. 30.00, VJ 3.00, gewährt 0.00 Pinneberg 15.50% (incl. 0.9% AN) Steuerfrei Jahr/Mon. Resturlaub 33.00 Brutto-Soll/Istentgelt 2191.78/1751.13 Netto-Soll/Istentgelt 1118.46/927.66 Url-Tg. im Monat 01 gewährt 0.00 Std.-Rück. 10.00 +0.00 = 10.00 Geld-Rück. 125.90 +0.00 = 125.90 Std.-Ausz. -0.00-10.00 = -10.00 Geld-Ausz. -0.00-125.90 = -125.90 Kug-Sollentgelt je Std. 12.59 0.00 0.00 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Bescheinigung nach 108 Absatz 3 Satz 1 Gewerbeordnung. Berger,Emil VERDIENSTABRECHNUNG 01/2013 Berliner Str. 77 vom 30.12.2012 25421 Pinneberg Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Grundlohn 12.59 90.00 1133.10 ZVK-Beitrag st.-frei ( 17.51) VL AG-Leistung 20.00 Mehraufw.-Wintergeld 1.00 90.00 90.00 K Krankheitslohnfortz. 12.59 30.00 377.70 Zuschuss-Wintergeld 2.50 10.00 25.00 F Feiertagslohnfortz. 12.59 7.50 94.43 VL Gesamtbetrag -40.00 S Std-Auszahlung SW 12.59 10.00 125.90 W Saison-KU-Geld 35.00 190.80 Steuerbrutto 1751.13 Gesamtbrutto 2056.93 Versorgungsbrutto 1751.13 Gesetzliche Abzüge -358.42 LfE Kug Summe Vormonate Gesamt Nettolohn 1698.51 Persönl. Be-/Abzüge -40.00 St-Tage 30 0 30 0 30 SV-Tage 30 30 30 0 30 Auszahlung EUR 1658.51 Gesamtbrutto 1866.13 190.80 2056.93 0.00 2056.93 Steuerbrutto 1751.13 0.00 1751.13 0.00 1751.13 Beitragsbrutto 1751.13 352.52 2103.65 0.00 2103.65 Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig 1751.13 352.52 2103.65 0.00 2103.65 0.00 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 RV-pflichtig 1751.13 352.52 2103.65 0.00 2103.65 7.50F AV-pflichtig 1751.13 0.00 1751.13 0.00 1751.13 7.50 0.00 2.50S 0.00 0.00 0.00 0.00 PV-pflichtig 1751.13 352.52 2103.65 0.00 2103.65 7.50S 5.00W 7.50W 7.50W KV-Beitrag AN-Teil 143.59 0.00 143.59 0.00 143.59 0.00 0.00 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 RV-Beitrag AN-Teil 165.48 0.00 165.48 0.00 165.48 7.50W 7.50W AV-Beitrag AN-Teil 26.27 0.00 26.27 0.00 26.27 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 0.00 0.00 PV-Beitrag AN-Teil 17.95 0.00 17.95 0.00 17.95 7.50K 7.50K 0.00K 0.00K Lohnsteuer 4.83 0.00 4.83 0.00 4.83 0.00 0.00 7.50 7.50 Kirchensteuer 0.30 0.00 0.30 0.00 0.30 7.50K 7.50K Solidarzuschlag 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Gesetzliche Abzüge 358.42 0.00 358.42 Gesetzliche Abzüge 358.42 0.00 358.42

Personalnummer 0200 39 F6/162.00 Beginn Beschäftigung 01.08.1997 Steuerklasse 3 Kirche Versicherungsnummer 16140968M018 Beginn Vers.-Pflicht 01.08.1997 KiFrbetr. 1.0 Geburtsdatum 14.09.1968 Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/1111 U1+U2 Vorauss. Jahreslohn lt. Eintrag 27926 Url-Tg. 30.00, VJ 7.00, gewährt 4.00 BARMER GEK 15.50% (incl. 0.9% AN) Steuerfrei Jahr/Mon. Resturlaub 33.00 Brutto-Soll/Istentgelt 2170.80/1876.00 Netto-Soll/Istentgelt 1110.22/981.13 Url-Tg. im Monat 01 gewährt 4.00 Std.-Rück. 20.00 +10.50 = 30.50 Geld-Rück. 268.00 +140.70 = 408.70 Std.-Ausz. -0.00-30.50 = -30.50 Geld-Ausz. -0.00-408.70 = -408.70 Kug-Sollentgelt je Std. 13.40 0.00 0.00 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Bescheinigung nach 108 Absatz 3 Satz 1 Gewerbeordnung. Flexibler, Heinz VERDIENSTABRECHNUNG 01/2013 Berliner Str. 78 vom 30.12.2012 25451 Quickborn Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Grundlohn 13.40 82.50 1105.50 ZVK-Beitrag st.-frei ( 19.77) F Feiertagslohnfortz. 13.40 7.50 100.50 Mehraufw.-Wintergeld 1.00 82.50 82.50 U Urlaubsentgelt 13.40 30.00 402.00 Zuschuss-Wintergeld 2.50 30.50 76.25 SdZ Zusätzl. Urlaubsgeld 100.50 W Saison-KU-Geld 22.00 129.09 S Std-Auszahlung SW 13.40 30.50 408.70 Winterbauumlage AN -15.81 Std-Rückstellung 13.40-10.50-140.70 Steuerbrutto 1976.50 Gesamtbrutto 2264.34 Versorgungsbrutto 1976.50 Gesetzliche Abzüge -440.19 LfE SdZ Kug Summe Vormonate Gesamt Nettolohn 1824.15 Persönl. Be-/Abzüge -15.81 St-Tage 30 360 0 30 0 30 SV-Tage 30 30 30 30 0 30 Auszahlung EUR 1808.34 Gesamtbrutto 2034.75 100.50 129.09 2264.34 0.00 2264.34 Steuerbrutto 1876.00 100.50 0.00 1976.50 0.00 1976.50 Beitragsbrutto 1876.00 100.50 235.84 2212.34 0.00 2212.34 Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig 1876.00 100.50 235.84 2212.34 0.00 2212.34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RV-pflichtig 1876.00 100.50 235.84 2212.34 0.00 2212.34 7.50F 7.50U 7.50U 7.50U AV-pflichtig 1876.00 100.50 0.00 1976.50 0.00 1976.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 PV-pflichtig 1876.00 100.50 235.84 2212.34 0.00 2212.34 7.50U 7.50S 7.50S 7.50S 7.50S KV-Beitrag AN-Teil 153.83 8.24 0.00 162.07 0.00 162.07 0.50S 0.00 0.00 7.50 7.50 0.00 0.00 RV-Beitrag AN-Teil 177.28 9.50 0.00 186.78 0.00 186.78 7.00W 7.50W 7.50W AV-Beitrag AN-Teil 28.14 1.51 0.00 29.65 0.00 29.65 7.50 7.50 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 PV-Beitrag AN-Teil 19.23 1.03 0.00 20.26 0.00 20.26 Lohnsteuer 20.33 20.00 0.00 40.33 0.00 40.33 7.50 7.50 7.50 7.50 Kirchensteuer 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Solidarzuschlag 0.00 1.10 0.00 1.10 0.00 1.10 Gesetzliche Abzüge 398.81 41.38 0.00 440.19 Gesetzliche Abzüge 398.81 41.38 0.00 440.19

Personalnummer 0300 Beginn Beschäftigung 01.06.1995 Steuerklasse 1 Kirche EV Versicherungsnummer 04150370M040 Beginn Vers.-Pflicht 01.09.1995 KiFrbetr. 0.0 PV-Zuschlag Kinderlose Geburtsdatum 15.03.1970 Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/9111 U1+U2 Steuerliche IdNr 60219347556 Url-Tg. 30.00, VJ 0.00, gewährt 0.00 BARMER GEK Steuerfrei Jahr/Mon. Resturlaub 30.00 Url-Tg. im Monat 01 gewährt 0.00 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Bescheinigung nach 108 Absatz 3 Satz 1 Gewerbeordnung. Müller,Klaus VERDIENSTABRECHNUNG 01/2013 Drudelberg 6 vom 30.12.2012 25451 Quickborn Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Gehalt 4400.00 Freiw. KV-Zuschuss 287.44 Altersv.-Lohnverz. -150.00 Freiw. PV-Zuschuss 40.36 Freiw. KV-Beitrag -610.32 Freiw. PV-Beitrag -90.56 Altersv. AN SV-frei 150.00 Altersvorsorge -150.00 Steuerbrutto 4250.00 Gesamtbrutto 4400.00 Gesetzliche Abzüge -1434.51-373.08 LfE Vormonate Gesamt Nettolohn 2592.41 Persönl. Be-/Abzüge -150.00 St-Tage 30 0 30 SV-Tage 30 0 30 Auszahlung EUR 2442.41 Gesamtbrutto 4400.00 0.00 4400.00 Steuerbrutto 4250.00 0.00 4250.00 Beitragsbrutto 4250.00 0.00 4250.00 KV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 RV-pflichtig 4250.00 0.00 4250.00 AV-pflichtig 4250.00 0.00 4250.00 PV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 KV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 RV-Beitrag AN-Teil 401.63 0.00 401.63 AV-Beitrag AN-Teil 63.75 0.00 63.75 PV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 Lohnsteuer 846.41 0.00 846.41 Kirchensteuer 76.17 0.00 76.17 Solidarzuschlag 46.55 0.00 46.55 Gesetzliche Abzüge 1434.51 Gesetzliche Abzüge 1434.51

Personalnummer 0400 Beginn Beschäftigung 01.01.1980 Pausch. St einheitl. 2% Versicherungsnummer 68130852B503 Beginn Vers.-Pflicht Geburtsdatum 13.08.1952 Pers.-/Beitr.-Gruppe 109/6500 U1+U2 Url-Tg. 18.00, VJ 0.00, gewährt 0.00 Knappschaft Resturlaub 18.00 Url-Tg. im Monat 01 gewährt 0.00 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Bescheinigung nach 108 Absatz 3 Satz 1 Gewerbeordnung. Schröder,Petra VERDIENSTABRECHNUNG 01/2013 Bokelberg 1a vom 30.12.2012 25451 Quickborn Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Aushilfslohn 8.00 52.00 416.00 ZVK-Beitrag st.-frei ( 4.16) Steuerpflichtig 416.00 Gesamtbrutto 416.00 Versorgungsbrutto 416.00 Gesetzliche Abzüge 0.00 LfE Vormonate Gesamt Nettolohn 416.00 Persönl. Be-/Abzüge 0.00 St-Tage 0 0 0 SV-Tage 0 0 0 Auszahlung EUR 416.00 Gesamtbrutto 416.00 0.00 416.00 Steuerbrutto 0.00 0.00 0.00 Beitragsbrutto 416.00 0.00 416.00 KV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 RV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 AV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 PV-pflichtig 0.00 0.00 0.00 KV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 RV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 AV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 PV-Beitrag AN-Teil 0.00 0.00 0.00 Lohnsteuer 0.00 0.00 0.00 Kirchensteuer 0.00 0.00 0.00 Solidarzuschlag 0.00 0.00 0.00 Gesetzliche Abzüge 0.00 Gesetzliche Abzüge 0.00

Personalnummer 0500 Beginn Beschäftigung 01.04.2008 Steuerklasse 1 Kirche Versicherungsnummer 56091290G001 Beginn Vers.-Pflicht 01.04.2008 KiFrbetr. 0.0 Geburtsdatum 09.12.1990 Pers.-/Beitr.-Gruppe 102/1111 U1+U2 Steuerliche IdNr 60219347556 Url-Tg. 25.00, VJ 0.00, gewährt 0.00 Pinneberg 15.50% (incl. 0.9% AN) Steuerfrei Jahr/Mon. Resturlaub 25.00 Url-Tg. im Monat 01 gewährt 0.00 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Bescheinigung nach 108 Absatz 3 Satz 1 Gewerbeordnung. Großkopf,Paul VERDIENSTABRECHNUNG 01/2013 Stettiner Allee 33 vom 30.12.2012 25451 Quickborn Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Ausbildungsvergütung 790.00 TZR01-Betrag -17.38 K Krankheitslohnfortz. 4.67 45.00 210.15 Altersv. AG SV-frei 17.38 Krankheitslohnabzug -210.15 Steuerbrutto 790.00 Gesamtbrutto 790.00 Gesetzliche Abzüge -159.39 LfE Vormonate Gesamt Nettolohn 630.61 Persönl. Be-/Abzüge 0.00 St-Tage 30 0 30 SV-Tage 30 0 30 Auszahlung EUR 630.61 Gesamtbrutto 790.00 0.00 790.00 Steuerbrutto 790.00 0.00 790.00 Beitragsbrutto 790.00 0.00 790.00 Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig 790.00 0.00 790.00 0.00 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 RV-pflichtig 790.00 0.00 790.00 7.50F AV-pflichtig 790.00 0.00 790.00 7.50 7.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 PV-pflichtig 790.00 0.00 790.00 7.50K 7.50K 7.50K 0.00K 0.00K KV-Beitrag AN-Teil 64.78 0.00 64.78 0.00 0.00 0.00 7.50 7.50 0.00 0.00 RV-Beitrag AN-Teil 74.66 0.00 74.66 7.50K 7.50K 7.50K AV-Beitrag AN-Teil 11.85 0.00 11.85 7.50 7.50 7.50 7.50 7.50 0.00 0.00 PV-Beitrag AN-Teil 8.10 0.00 8.10 Lohnsteuer 0.00 0.00 0.00 7.50 7.50 7.50 7.50 Kirchensteuer 0.00 0.00 0.00 Solidarzuschlag 0.00 0.00 0.00 Gesetzliche Abzüge 159.39 Gesetzliche Abzüge 159.39

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 Journal u. Summenliste Summe der Berger Berger Flexibler Flexibler Flexibler Müller Schröder Großkopf Monate Emil Emil Heinz Heinz Heinz Klaus Petra Paul Lfd. Nr. 0 1 1 2 2 2 3 4 5 Entgeltart LfE Kug LfE Kug SdZ LfE LfE LfE Personalnummer 100 200 300 400 500 Korrekturmonat Kranken/Umlagekasse AOK 00/00 BEK 01/01 BEK 01/01 KBS 19/19 AOK 00/00 Kirche SV-Gruppe EV/RK1111 1111 EV 9111 6500 1111 St-Kl./Ki-Freibetr. 3/1.0 3/1.0 1/0.0 PauSt.2% 1/0.0 St-Tage/Anzahl 'U' 30/0 0 30/0 0 360 30/0 0/0 30/0 SV-Tage 30 30 30 30 30 30 0 30 Gesamtbrutto 9927.27 1866.13 190.80 2034.75 129.09 100.50 4400.00 416.00 790.00 Steuerbrutto 8767.63 1751.13 0.00 1876.00 0.00 100.50 4250.00 0.00 790.00 Beitragsbrutto 9771.99 1751.13 352.52 1876.00 235.84 100.50 4250.00 416.00 790.00 KV-pflichtig 5105.99 1751.13 352.52 1876.00 235.84 100.50 0.00 0.00 790.00 RV-pflichtig 9355.99 1751.13 352.52 1876.00 235.84 100.50 4250.00 0.00 790.00 AV-pflichtig 8767.63 1751.13 0.00 1876.00 0.00 100.50 4250.00 0.00 790.00 PV-pflichtig 5105.99 1751.13 352.52 1876.00 235.84 100.50 0.00 0.00 790.00 KV-Beitrag AG-Teil 420.99 127.83 54.64 136.95 36.56 7.34 0.00 0.00 57.67 RV-Beitrag AG-Teil 939.75 165.48 66.63 177.28 44.57 9.50 401.63 0.00 74.66 AV-Beitrag AG-Teil 131.52 26.27 0.00 28.14 0.00 1.51 63.75 0.00 11.85 PV-Beitrag AG-Teil 58.37 17.95 7.23 19.23 4.83 1.03 0.00 0.00 8.10 KV-Beitrag AN-Teil 370.44 143.59 0.00 153.83 0.00 8.24 0.00 0.00 64.78 RV-Beitrag AN-Teil 828.55 165.48 0.00 177.28 0.00 9.50 401.63 0.00 74.66 AV-Beitrag AN-Teil 131.52 26.27 0.00 28.14 0.00 1.51 63.75 0.00 11.85 PV-Beitrag AN-Teil 46.31 17.95 0.00 19.23 0.00 1.03 0.00 0.00 8.10 Lohnsteuer 891.57 4.83 0.00 20.33 0.00 20.00 846.41 0.00 0.00 Kirchensteuer 76.47 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 76.17 0.00 0.00 Solidarzuschlag 47.65 0.00 0.00 0.00 0.00 1.10 46.55 0.00 0.00 Pausch. Krankenvers. 54.08 0.00 0.00 0.00 54.08 0.00 Pausch. Rentenvers. 62.40 0.00 0.00 0.00 62.40 0.00 Pausch. Lohnsteuer 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Pausch. Kirchenst. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Pausch. Solidarz. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Pausch. St einheitl. 8.32 0.00 0.00 0.00 8.32 0.00 Auszahlungsbetrag 6955.87 1658.51 1808.34 2442.41 416.00 630.61 Brutto für Berufsgen 9183.63 1751.13 1976.50 4250.00 416.00 790.00 Std. gearbeitet (BG) 543.50 100.00 102.50 169.00 52.00 120.00 Std. Krankheitslohn 75.00 30.00 0.00 0.00 0.00 45.00 Std. Feiertag 22.50 7.50 7.50 0.00 0.00 7.50 Std. Urlaub 30.00 0.00 30.00 0.00 0.00 0.00 Std. Kug 57.00 35.00 22.00 0.00 0.00 0.00 Durchschn-Std-Lohn 13.76 12.73 13.40 26.03 8.00 4.57 Durchschn-Std-Anzahl 671.00 137.50 140.00 169.00 52.00 172.50 Gewährte Urlaubstage 4.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 Beschäftigungstage 150.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 pfl. Aushilfslohn 416.00 0.00 0.00 0.00 416.00 0.00 pfl. Gehalt 4400.00 0.00 0.00 4400.00 0.00 0.00 pfl. Grundlohn 2238.60 1133.10 1105.50 0.00 0.00 0.00 pfl. Ausbildungsvergütung 790.00 0.00 0.00 0.00 0.00 790.00 pfl. VL AG-Leistung 20.00 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 pfl. Krankheitslohnfortz. 587.85 377.70 0.00 0.00 0.00 210.15 pfl. Krankheitslohnabzug -210.15 0.00 0.00 0.00 0.00-210.15 pfl. Feiertagslohnfortz. 194.93 94.43 100.50 0.00 0.00 0.00 pfl. Urlaubsentgelt 402.00 0.00 402.00 0.00 0.00 0.00 SdZ Zusätzl. Urlaubsgeld 100.50 0.00 100.50 0.00 0.00 0.00 pfl. Std-Auszahlung SW 534.60 125.90 408.70 0.00 0.00 0.00

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 2 Journal u. Summenliste Summe der Berger Berger Flexibler Flexibler Flexibler Müller Schröder Großkopf Monate Emil Emil Heinz Heinz Heinz Klaus Petra Paul Lfd. Nr. 0 1 1 2 2 2 3 4 5 Entgeltart LfE Kug LfE Kug SdZ LfE LfE LfE pfl. Std-Rückstellung -140.70 0.00-140.70 0.00 0.00 0.00 ZVK-Beitrag st.-frei 41.44 17.51 19.77 0.00 4.16 0.00 Mehraufw.-Wintergeld 172.50 90.00 82.50 0.00 0.00 0.00 Zuschuss-Wintergeld 101.25 25.00 76.25 0.00 0.00 0.00 VL Gesamtbetrag -40.00-40.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Freiw. KV-Zuschuss 287.44 0.00 0.00 287.44 0.00 0.00 Freiw. PV-Zuschuss 40.36 0.00 0.00 40.36 0.00 0.00 Freiw. KV-Beitrag -610.32 0.00 0.00-610.32 0.00 0.00 Freiw. PV-Beitrag -90.56 0.00 0.00-90.56 0.00 0.00 Saison-KU-Geld 319.89 190.80 129.09 0.00 0.00 0.00 Winterbauumlage AN -15.81 0.00-15.81 0.00 0.00 0.00 TZR01-Betrag -17.38 0.00 0.00 0.00 0.00-17.38 pfl. Altersv.-Lohnverz. -150.00 0.00 0.00-150.00 0.00 0.00 Altersv. AG SV-frei 17.38 0.00 0.00 0.00 0.00 17.38 Altersv. AN SV-frei 150.00 0.00 0.00 150.00 0.00 0.00 Altersvorsorge -150.00 0.00 0.00-150.00 0.00 0.00 Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 Kosten nach Kostenstellen Kost. Mit. Std. ge- Gesamt- Beiträge Pauschal- Umlage- AAG-Er- ZV/LA/Url KU-Geld Gesamtstel- arb- arbeitet Brutto AG-Teile steuern, beiträge stattung Winterbau Wintergeld Kosten le Anz. Altersv. -beiträge U1 / U2 U1 / U2 beiträge erstattg. AG-Teile InsolvUml 0000 1 102.50 2264.34 451.13 0.00 68.25 0.00 187.77 0.00-373.80 2597.69 1000 1 100.00 2056.93 466.03 0.00 74.42-305.18 166.35 0.00-434.29 2024.26 2000 1 169.00 4400.00 793.18 0.00 154.28 0.00 0.00 0.00 0.00 5347.46 3000 1 52.00 416.00 0.00 124.80 4.11 0.00 39.52 0.00 0.00 584.43 4000 1 120.00 790.00 169.66 0.00 33.58-168.12 0.00 0.00 0.00 825.12 Summe 5 543.50 9927.27 1880.00 124.80 334.64-473.30 393.64 0.00-808.09 11378.96

Dachdecker KG 30.12.2012 Protokoll der zu übermittelnden Daten Lohnsteueranmeldung 2013 Anmeldungszeitraum: Monat 01 Fälligkeit der Überweisung: 10.02.2013 Elster-Steuernummer: 2113006712343 Steuernummer: 13 067 1234 3 Finanzamtsnummer: 2113 86 Zahl der beschäftigten Arbeitnehmer 5 42 Lohnsteuer 891.57 48 verbleiben 891.57 49 Solidaritätszuschlag 47.65 61 Evangelische Kirchensteuer 76.32 62 Römisch-Katholische Kirchensteuer 0.15 83 Gesamtbetrag 1015.69

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 Beitragsabrechnung akt. Jahr AOK Pinneberg (KK 00) Betr-Nr 99887766 Betr-Nr AOK 13460004 Beitragskontonr. 99887766 Summe der Berger Berger Großkopf Monate Emil Emil Paul Lfd. Nr. 0 1 1 2 Entgeltart LfE Kug LfE Personalnummer 100 500 Korrekturmonat Krankenkasse AOK Pin00 AOK Pin00 Umlagekasse AOK Pin00 AOK Pin00 Pers-Gruppe/SV-Gruppe 101/1111 102/1111 Umlagebrutto U1 2541.13 1751.13 0.00 790.00 Umlagebrutto U2 2541.13 1751.13 0.00 790.00 Insolvenzbrutto 2541.13 1751.13 0.00 790.00 KV-Tage 30 30 30 RV-Tage 30 30 30 AV-Tage 30 30 30 PV-Tage 30 30 30 Gesamtbrutto 1866.13 190.80 790.00 Steuerbrutto 1751.13 0.00 790.00 Beitragsbrutto 1751.13 352.52 790.00 KV-pflichtig 2893.65 1751.13 352.52 790.00 RV-pflichtig 2893.65 1751.13 352.52 790.00 AV-pflichtig 2541.13 1751.13 0.00 790.00 PV-pflichtig 2893.65 1751.13 352.52 790.00 KV-Beitrag AG-Teil 240.14 127.83 54.64 57.67 RV-Beitrag AG-Teil 306.77 165.48 66.63 74.66 AV-Beitrag AG-Teil 38.12 26.27 0.00 11.85 PV-Beitrag AG-Teil 33.28 17.95 7.23 8.10 KV-Beitrag AN-Teil 208.37 143.59 0.00 64.78 RV-Beitrag AN-Teil 240.14 165.48 0.00 74.66 AV-Beitrag AN-Teil 38.12 26.27 0.00 11.85 PV-Beitrag AN-Teil 26.05 17.95 0.00 8.10 Umlagebeitrag U1 96.56 66.54 0.00 30.02 Umlagebeitrag U2 7.62 5.25 0.00 2.37 Insolvenzbeitrag 3.82 2.63 0.00 1.19 Freiw. KV-Beitrag 0.00 0.00 0.00 Freiw. PV-Beitrag 0.00 0.00 0.00 Pausch. Krankenvers. 0.00 0.00 0.00 Pausch. Rentenvers. 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 1000 448.51 326.06 122.45 Beitragsgruppe 2000 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 3000 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 6000 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 0100 546.91 397.59 149.32 Beitragsgruppe 0300 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 0500 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 0010 76.24 52.54 23.70 Beitragsgruppe 0020 0.00 0.00 0.00 Beitragsgruppe 0001 59.33 43.13 16.20 Zu zahlender Betrag 1238.99 765.24 128.50 345.25

Dachdecker KG 30.12.2012 Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Betriebsnummer 99887766 Zeitraum 01/2013 Betriebsnummer AOK 13460004 Pinneberg Beiträge am Monatsende für KK 00 Beiträge werden nicht übermittelt. Die Differenzen zur Schätzung werden im nächsten Monat mit gemeldet. Rechtskreis West Stand der Beitragssatzdatei: 01.01.2013 Aktuelle Beitragssätze: KV allg. 15.50% (incl. 0.90% AN), KV erm. 14.90%, RV 18.90%, AV 3.00%, PV 2.05%, U1 3.80%, U2 0.30%, Insolv 0.15% Beitragsnachweis Beitrags- Gesamt- Diff. zur gruppe beitrag Schätzung Beiträge zur Krankenv. - allg. Beitrag - 1000 448.51 15.61 Beiträge zur Krankenv. - erm. Beitrag - 3000 0.00 0.00 Beiträge zur Krankenv. für geringfügig Besch. 6000 0.00 0.00 Beiträge zur Rentenvers. - voller Beitrag - 0100 546.91 19.04 Beiträge zur Rentenvers. - halber Beitrag - 0300 0.00 0.00 Beiträge zur Rentenvers. für geringf. Besch. 0500 0.00 0.00 Beiträge zur Arbeitsförd. - voller Beitrag - 0010 76.24-7.54 Beiträge zur Arbeitsförd. - halber Beitrag - 0020 0.00 0.00 Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung 0001 59.33 2.08 Umlage nach dem AAG für Krankheitsaufwendg. U1 96.56-9.57 Umlage nach dem AAG für Mutterschaftsaufwendg. U2 7.62-0.76 Insolvenzumlage 3.82-0.38 Gesamtsumme 1238.99 18.48 Beiträge zur Krankenv. für freiwillig Krankenvers. 0.00 0.00 Beiträge zur Pflegev. für freiwillig Krankenvers. 0.00 0.00 Zu zahlender Betrag/Guthaben 1238.99 18.48

Dachdecker KG 30.12.2012 Buchhaltungsmeldung GSBBV Soll Kto Haben GKto BBBBB FINANZAMT 1741 1,015.69 1755 AOK 00 Pinneberg 1742 1,117.58 1755 AOK 00 Erstattg. AAG 1742-473.30 1755 AOK 00 Rest Vormonat 1742 102.93 1755 AOK 00 Diff Schätzg. 1742 18.48 1755 BEK 01 BARMER GEK 1742 2,482.54 1755 BEK 01 Rest Vormonat 1742 70.27 1755 BEK 01 Diff Schätzg. 1742 167.06 1755 KBS 19 Knappschaft 1742 69.74 1755 KBS 19 Rest Vormonat 1742 0.00 1755 KBS 19 Diff Schätzg. 1742 59.17 1755 Umlage U1 289.38 4130 1755 Umlage U2 31.48 4130 1755 Erstattung AAG -473.30 4150 1755 Pausch. Lohnsteuer 0.00 4149 1755 Pausch. Kirchenst. 0.00 4149 1755 Pausch. Solidarz. 0.00 4149 1755 Pausch. Krankenvers. 54.08 4130 1755 Pausch. Rentenvers. 62.40 4130 1755 Pausch. St einheitl. 8.32 4199 1755 KV-Beitrag AG-Teil 420.99 4130 1755 RV-Beitrag AG-Teil 939.75 4130 1755 AV-Beitrag AG-Teil 131.52 4130 1755 PV-Beitrag AG-Teil 58.37 4130 1755 Auszahlungsbetrag 1740 6,955.87 1755 Überzahlung 1740 0.00 1755 11122 Aushilfslohn 416.00 4190 1755 11122 Gehalt 4,400.00 4120 1755 11122 Grundlohn 2,238.60 4110 1755 11120 Ausbildungsvergütung 790.00 4110 1755 11111 VL AG-Leistung 20.00 4170 1755 11112 Krankheitslohnfortz. 587.85 4101 1755 11111 Krankheitslohnabzug -210.15 4102 1755 11112 Feiertagslohnfortz. 194.93 4110 1755 11112 Urlaubsentgelt 402.00 4110 1755 11111 Zusätzl. Urlaubsgeld 100.50 4110 1755 11122 Std-Auszahlung SW 534.60 970 1755 11122 Std-Rückstellung -140.70 970 1755 00000 ZVK-Beitrag st.-frei 1741-41.44 1755 00000 ZVK-Beitrag st.-frei 1741 41.44 1755 10000 Mehraufw.-Wintergeld 172.50 4130 1755 10000 Zuschuss-Wintergeld 101.25 4130 1755 00000 VL Gesamtbetrag 1750 40.00 1755 00000 Freiw. KV-Zuschuss 287.44 4140 1755 00000 Freiw. PV-Zuschuss 40.36 4140 1755 10000 Saison-KU-Geld 319.89 4130 1755 00000 Winterbauumlage AN -15.81 4160 1755 00000 TZR01-Betrag 1748 17.38 1755 11111 Altersv.-Lohnverz. -150.00 4120 1755 00000 Altersv. AG SV-frei 17.38 4140 1755 10000 Altersv. AN SV-frei 150.00 4140 1755 00000 Altersvorsorge 1748 150.00 1755

Dachdecker KG 30.12.2012 Buchhaltungsmeldung Winterbauumlage 82.87 4136 1755 ZV/LA/UK-Beitrag Arb 310.77 4161 1755 SOKA-Beiträge 1748 393.64 1755 SKug-SV-Zuschuss -214.45 4132 1755 Kug-Erstattung -319.89 4132 1755 Wintergelderstattung -273.75 4132 1755 Arbeitsamt 1535-808.09 1755 Insolvenzumlage 13.78 4169 1755 Löhne für Minijobs 416.00 4195 1755 Umbuchung Minijobs -416.00 4190 1755 EUR: 11,378.96 11,378.96

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 UK-ZVK-LAK-Meldung Betriebskontonr. 123456 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Lohnausgleichskasse Dachdeckerhandwerk 65174 Wiesbaden Bruttolohnsummenmeldung für Monat 01/2013 Betriebskontonr. 123456 beschäf- Kündi- Std. mit Brutto- Arb.-Zeit- Arb.-Zeittigt gung Lohnan- lohnsumme konto konto seit am spruch in EUR Stunden Bruttolohn 1.) 04021256B025 Berger,Emil 01.01. 137.50 1,751.13 0.00 0.00 2.) 16140968M018 Flexibler, Heinz 01.01. 140.00 1,976.50 0.00 0.00 3.) 68130852B503 Schröder,Petra 01.01. 52.00 416.00 0.00 0.00 Summe in EUR: 4,143.63 310.77 82.87 393.64 Beitrag Umlage Zahlbetrag Datum Unterschrift 7.50% 2.00% 9.50%

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 Abrechnungsliste für Saison-Kug, ergänzende Leistg. Stammnr.: 4567 - Anlage zum Leistungsantrag - Für Abrechnungszeiträume ab Januar 2013 3 Name, Vorname Anzahl der MWG ZWG unge- unge- Lohn- Rechn. Rechn. Dur.- Auszuz. SV-Nr. KuG-Std., Arbeits Ausfall runde- runde- steuer- Leistg. Leistg. schn. KuG Faktor KrG-Std stunden stunden tes tes klasse satz satz Lei- Ankreuzen, wenn kein Anspr Soll- Ist- für das für das stung Beitr.- auf ergänzende Leistungen. Stunden * 1.00 * 2.50 entgelt entgelt Leistg. Soll- Ist- pro ersta.- (z.b. Angestellte,Poliere) insgesamt = = satz entgelt entgelt Std. tung 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Berger,Emil Kug: 35.00 90.00 10.00 2191.78 1751.13 III 1118.46 927.66 5.45 190.80 04021256B025 Ins: 35.00 90.00 25.00 1 128.49 Fehlzeit 1.1:24.01.2013-29.01.2013 bez. Krankheitslohnfortz. 2 Flexibler, Heinz Kug: 22.00 82.50 30.50 2170.80 1876.00 III 1110.22 981.13 5.87 129.09 16140968M018 Ins: 22.00 82.50 76.25 1 85.96 Summe der Kug-Stunden: 57.00 4362.58 Übertrag/Summe: 319.89 Summen MWG/ZWG: 172.50 101.25 3627.13 214.45

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 1 Leistungsantrag Antrag auf Saison-Kug und ergänzende Leistungen - Leistungsantrag - für Abrechnungszeiträume ab Januar 2013 Kug-Stamm-Nr.: 4567 Betriebsnummer: 99887766 Umlage-Konto-Nr.: 123456 Antragsteller (Firmenstempel) Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers Anschrift des Lohnbüros Telefon-Nr.: wenn nicht Betriebssitz Telefax-Nr.: E-Mail: Bankleitzahl 12070024 Kontonummer 246036800 Bankname Deutsche Bank IBAN DE55120700240246036800 BIC DEUTDEDB160 3 Ich/Wir beantrage(n) die Auszahlung der nachstehend aufgeführten Leistungen für die in der/n beigefügten Liste/n (Vordruck Kug 308) aufgeführten Arbeitnehmer ( ) des Betriebes ( ) der Betriebsabteilung Anzahl Kurzarbeiter: 2 männlich / 0 weiblich für den Abrechnungsmonat: 01/2013 ( X ) Saison-Kug 319.89 EUR ( X ) Erstattung der SV-Beiträge für umlagepfl. AN 214.45 EUR ( X ) Mehraufwands-Wintergeld (MWG) 172.50 EUR ( X ) Zuschuss-Wintergeld (ZWG) 101.25 EUR Gesamtbetrag 808.09 EUR Erklärung: 1. Ich/Wir bestätige(n) ferner, dass bei allen Arbeitnehmern, für die Saison-Kug beantragt wurde, das auf dem Arbeitszeitkonto in der Schlechtwetterzeit bestehende Zeitguthaben zur Vermeidung von Arbeitsausfällen aufgelöst wurde. Gerüstbau: Die Vorausleistungen für 150 Ausfallstunden wurden erbracht. 2. Ich/Wir bestätige(n), dass für die leistungsberechtigten Arbeitnehmer seit der letzten Schlechtwetterzeit kein Arbeitszeitguthaben zu anderen Zwecken als zum Ausgleich für einen verstetigten Monatslohn, bei witterungsbedingtem Arbeitsausfall oder der Freistellung zum Zwecke der Qualifizierung aufgelöst wurde.

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 2 Antrag auf Saison-Kurzarbeitergeld und ergänzende Leistungen 3. Ich/Wir bestätige(n), dass der für die einzelnen Arbeitnehmer geltend gemachte Entgeltausfall allein auf den zum Saison-Kug-Bezug berechtigenden Gründen (saisonale Arbeitsausfälle = Arbeitsausfälle aus Witterungsgründen, Arbeitsausfälle aus wirtschaftlichen Gründen, siehe Merkblatt über Saison-Kug) beruht. 4. ( ) Ich/Wir bestätige(n), dass die in Spalte 12 der beigefügten Liste eingetragenen Beträge an die empfangsberechtigten Arbeitnehmer tatsächlich und ordnungsgemäß ausgezahlt worden sind. Von der Agentur für Arbeit festgestellte Nachzahlungsbeträge werden unverzüglich an die empfangsberechtigten Arbeitnehmer ausgezahlt. ( ) Soweit die in der beigefügten Abrechnungsliste in den Spalten 4,5 und 12 eingetragenen Beträge (MWG, ZWG, Saison-Kug) noch nicht an die empfangsberechtigten Arbeitnehmer ausgezahlt worden sind, verpflichte ich mich, diese unverzülich an die berechtigten Arbeitnehmer auszuzahlen. ( ) Die Beiträge zur Sozialversicherung der Bezieher von Kug wurden ordnungsgemäß an die zuständige Einzugsstelle abgeführt. 5. In der Abrechnungsliste sind a) Arbeitnehmer aufgeführt, die nach meiner/unserer Kenntnis Altersrente beantragt ( )ja ( )nein haben, denen aber diese Leistung noch nicht zuerkannt ist (vgl. Hinweise zum Antragsverfahren). Wenn ja: Eine besondere Liste mit den erforderlichen Angaben ist als Anlage beigefügt. b) Arbeitnehmer aufgeführt, deren Arbeitsverhältnis gekündigt oder durch Aufhebungs- ( )ja ( )nein vertrag aufgelöst ist (vgl. Merkblatt und Hinweise zum Antragsverfahren). Wenn ja: Eine besondere Liste mit Namen und Zeitpunkt des Ausspruchs der Kündigung bzw. des Abschlusses des Aufhebungsvertrages ist als Anlage beigefügt. 6. Bei Arbeitsausfall aus Witterungsgründen. Bezeichnung der Baustellen (PLZ, Ort,Straße oder sonstige Lagebezeichnung): - Eine Förderung ist nur auf Inlandsbaustellen (Gebiet der Bundesrepublik Deutschland) zulässig - Ggf. weitere Baustellen auf einem gesonderten Blatt aufführen. Abkürzungen für >Art der Arbeiten<: F = besonders frostempfindliche Arbeiten (z.b. Außenputz-/Isolier-/Klebearbeiten) GL = Garten- und Landschaftsbauarbeiten HA = Hochbau/Außen-/Dachdeckerarbeiten HI = Hochbau/Innenarbeiten T = Tiefbauarbeiten ZG = Zimmerer-/Gerüstbauarbeiten 7. Antrag auf Verzicht auf die Empfangsbestätigung (Einzelquittung) der Arbeitnehmer Ich/Wir beantrage(n), mir/uns zu gestatten, das Saison-Kug und die ergänzenden Leistungen (MWG, ZWG) an die anspruchsberechtigten Arbeitnehmer meines/unseres Betriebes ohne Empfangsbestätigung (Einzelquittung) auszuzahlen, weil ( ) in meinem/unserem Betrieb üblicherweise auch das Arbeitsentgelt bargeldlos oder ohne Quittungsleistung ausgezahlt wird. ( ) in meinem/unserem Betrieb mindestens 50 Arbeitnehmer beschäftigt sind und die Einholung der Empfangsbestätigung der anspruchsberechtigten Arbeitnehmer für den Betrieb mit einem erheblichen Aufwand verbunden wäre.

Dachdecker KG 30.12.2012 Bl. 3 Antrag auf Saison-Kurzarbeitergeld und ergänzende Leistungen Verpflichtungserklärung: Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, der Agentur für Arbeit Beträge zu ersetzen, die sie an einen Arbeitnehmer zahlen muss, der die Auszahlung von Saison-Kug durch den Arbeitgeber bestreitet, weil ihm wegen des Verzichts auf die Einzelquittung der Empfang nicht nachgewiesen werden kann. 8. Antrag auf Auszahlung des Kug vor Prüfung der Unterlagen im Betrieb Ich/Wir beantrage(n), mir/uns das Saison-Kug/Erstattung SV-Beiträge/MWG/ZWG nach Möglichkeit schon zu überweisen, bevor die Abrechnungslisten von der Agentur für Arbeit anhand der Arbeitszeit- und Lohnunterlagen meines/unseres Betriebes geprüft worden sind. Ich bin/wir sind davon unterrichtet, dass die Leistungen in diesen Fällen durch eine vorläufige Entscheidung (Par. 328 Abs.1 Nr.3 SGB III) gewährt werden. Wenn und soweit die Prüfung der Abrechnungsliste(n) anhand der Arbeitszeit- und Lohnunterlagen ergibt, dass Saison-Kug/Erstattung SV-Beiträge/MWG/ZWG zu Unrecht gewährt worden ist, sind die zuviel erhaltenen Beträge von mir/uns zu erstatten. 9. Ich/Wir bestätige(n), dass die Angaben im Leistungsantrag und in der Abrechnungsliste nach bestem Wissen, sorgfältiger Prüfung und unter Beachtung der Hinweise zum Antragsverfahren Saison-Kurzarbeitergeld und ergänzende Leistungen sowie des Merkblattes über Saison-Kug gemacht wurden. Es sind nur Arbeitnehmer aufgeführt, die Anspruch auf Saison-Kug/MWG/ZWG haben. Die KV-/RV-PV- Beiträge wurden an die zuständige Einzugstelle abgeführt. 10. Ich bin unterrichtet, dass die Agentur für Arbeit für diesen Leistungsantrag keinen Bescheid erteilt, wenn sie diesem in vollem Umfang entspricht - gilt nicht für Gerüstbauer- (vgl. Merkblatt 8d). 11. Ergeben die Feststellungen der Agentur für Arbeit, dass strafrechtlich relevante Aspekte zu einer Leistungsüberzahlung geführt haben, wird Strafanzeige bei der Staatsanwaltschaft erstattet. Der vorliegende Antrag wird befür- Firmenstempel Ort und Datum wortet. Unterschrift des Betriebsrates Unterschrift(en) des Betriebsinhabers oder eines insoweit zur Vertretung Berechtigten

Dachdecker KG 30.12.2012 Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide Betriebsnummer 99887766 Zeitraum 01/2013 Betriebsnummer AOK 13460004 Dachdecker KG Albert-Schweitzer-Ring 8 25451 Quickborn-Heide AOK Pinneberg Bahnhofstr.11 25421 Pinneberg Antrag auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichgesetz (AAG) bei Krankheit (U1) PNr, Name, Vorname: 0100 Berger,Emil Versicherungsnummer: 04021256B025 Geburtsdatum: 02.12.1956 Beschäftigt seit: 01.01.1976 Ist die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen? ja ( ) nein ( X ) War der Arbeitnehmer wegen Schädigung durch einen Dritten arbeitsunfähig? ja ( ) nein ( X ) Letzter Arbeitstag: 23.01.2013 Erstattungszeitraum: Endabrechnung ( X ) 24.01.2013-29.01.2013 Zwischenabrechnung ( ) Ausgefallen: 30 Arbeitsstunden Arbeitszeit: wöchentlich 39 Stunden täglich 7,8 Stunden Übliches Entgelt (Stundenlohn) 12,59 EUR Fortgezahltes Bruttoentgelt (ohne Einmalzahlungen): Erstattungsfähige SV-Anteile Arbeitgeber: (laut Satzung der Krankenkasse) Erstattungsbetrag (bei 80,00% Erstattungssatz): 381,48 EUR 0,00 EUR 305,18 EUR Der Erstattungsbetrag soll überwiesen werden. Kontonummer: 0246036800 Bankleitzahl: 12070024