Georg Marckmann Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Ethisch gut begründet entscheiden: Einführung in die kohärentistische Medizinethik Ethik in der Klinik Fachtag Medizinethik Evangelische Akademie Tutzing München, 19. Juli 2016
Lernziele Sie sollten am Ende dieser Unterrichtseinheit das in der Medizinethik etablierte Verständnis der Begriffe Moral und Ethik kennen die verschiedenen Dimensionen moralischer Fragen differenzieren können die Rolle ethischer Theorien für medizinethische Entscheidungen reflektiert haben den Ansatz einer prinzipienorientierten Medizinethik in Grundzügen kennen mit der praktischen Bedeutung der vier klassischen medizinethischen Prinzipien vertraut sein Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 2
Moral vs. Ethik Moral Ethik Sittliche Phänomene in einer bestimmten Gemeinschaft: moralische Überzeugungen, Regeln, Normen, Wertmaßstäbe, Gebote Die Moral gibt an, was moralisch richtig und falsch ist Bspl.: Der Wille eines Patienten ist zu respektieren. Die (philosophische) Reflexion über moralische Phänomene Die Ethik versucht zu begründen, warum etwas moralisch richtig und falsch ist. Bspl.: Warum ist der Wille eines Patienten zu respektieren? Bspl.: Wie kann man den Willen bei einem nicht äußerungsfähigen Patienten respektieren? Umgangssprache: Moral & Ethik oft synonym! Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 3
Formen der (philosophischen) Ethik Metaethik Klärt die Verwendung moralischer Begriffe und Grundfragen Bspl.: Gibt es eine rational begründbare, allgemein verbindliche Medizinethik? Deskriptive Ethik Untersucht faktische moralische Orientierungen Bspl.: Einstellungen von ÄrztInnen zur aktiven Sterbehilfe Normative Ethik Prüfung & Begründung moralischer Urteile Leitfrage: Was soll ich tun? Bspl.: Ist die aktive Sterbehilfe ethisch vertretbar? Bspl.: Soll man dem Wunsch des Patienten folgen und das Beatmungsgerät abstellen? Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 4
Leitfrage: Was soll ich tun? technisch evaluativ moralisch Kann eine PEG bei Demenz eine Aspirationspneumonie verhindern? Naturwissenschaften/ Medizin Abhängig von wissenschaftlicher Evidenz Ärztlich-pflegerische Expertise Dient die PEG dem Wohlergehen eines Demenzpatienten? Strebensethik Evaluative Ethik Abhängig von Vorstellungen des guten Lebens (Pluralität) Individuelle Patienten-Präferenzen Ist die vorausverfügte Verweigerung einer PEG bei Demenz zu respektieren? Sollensethik Normative Ethik Allgemeine Verbindlichkeit Oft rechtliche Regulierung Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 5
Ethische Theorien Ethische Theorie allgemeine Kriterien für Moralisch Richtig und Falsch Gut und Böse Gerecht und ungerecht Utilitarismus Diejenige Handlung ist moralisch richtig, die das Wohlergehen aller Betroffenen maximiert. Prinzip der Nutzenmaximierung Kantische Ethik Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde. [GMS] Universalisierungs-Test (Kategorischer Imperativ) Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 6
Das moralische Ereignis (nach Pellegrino) Handlungssubjekt Handlung Folgen Theorie Tugendethik Deontologische Ethik Konsequentialistische Ethik Fokus Charakter- Eigenschaften Pflichten (Regeln Gebote) Ergebnisse, Nutzen/Schaden Beispiele Wahrhaftigkeit, Einfühlungsvermögen, Vertrauenswürdigkeit Selbstbestimmung des Patienten respektieren; Leben erhalten Chemotherapie: mehr Nutzen als Schaden für den Patienten? Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 7
Entwicklung der Medizinethik Traditionelle Medizinethik: professionsinterne Regelung für das Verhalten von Ärzten ( ärztliches Ethos ) Hippokratischer Eid Urspr.: 4. Jhdt. v. Chr. in pythagoräischer Ärztegruppe Z.B.: Patient nutzen und nicht schaden, Schweigepflicht Historisches Dokument, kein aktuell verbindlicher Moralkodex! Neue Entwicklungen seit 1950: Medizinisch-technischer Fortschritt (v.a. Intensivmedizin) Pluralisierung von Wertüberzeugungen Akzentuierung der Patientenautonomie (v.a. durch Rechtssystem!!) Akademisierung der Medizinethik (USA seit 1970, D seit 1995) Medizinethik ist nicht auf ärztliche Ethik beschränkt!! Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 8
Medizinethik als normative Ethik Was ist moralisch richtig/falsch im medizinischen Bereich? Krankenversorgung (Behandlung & Pflege), Forschung, Gesundheitssystem Normative Ethik Begründung ethische Theorie 3 Herausforderungen der angewandten Ethik: (1) Pluralismus ethischer Theorien (2) Abstraktionsgrad ethischer Theorien (3) Berücksichtigung verschiedener moralischer Aspekte erforderlich: Verpflichtungen, Handlungsfolgen, Haltungen Alternativmodell: Kohärentistische Ethikbegründung Keine umfassende Moraltheorie, kein oberstes Moralprinzip Ausgangspunkt: gelebte moralische Praxis Sog. prinzipienorientierte Ethik / principlism Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 9
Kohärentistische Ethikbegründung Wohl überlegte moralische Urteile Rekonstruktion Revision Mittlere Prinzipien Überlegungs- Gleichgewicht Interpretation Gewichtung Kohärenz- Prüfung Revision Einzelfall Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 10
Kohärentistische Ethikbegründung Rekonstruktion Wohl überlegte moralische Urteile Der Patient soll eine lebensverlängernde Therapie erhalten Revision Interpretation Gewichtung Mittlere Prinzipien Wohlergehen Leben erhalten fördern Kohärenz- Prüfung Revision Georg Marckmann, LMU Einzelfall Leidender Patient in Endphase einer unheilbaren Erkrankung Verpflichtung Leben erhalten entfällt 29.07.2016 # 11
Kohärentistische Ethikbegründung Wohl überlegte moralische Urteile Rekonstruktion Revision Wohltun/Nutzen Nichtschaden Mittlere Prinzipien Respekt der Autonomie Interpretation Gewichtung Kohärenz- Prüfung Revision Gerechtigkeit Einzelfall Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 12
Medizinethische Prinzipien (1) Prinzip des Wohltuns / Nutzens ( beneficence ) salus aegroti suprema lex Dem Patient nutzen (aktiv) Gesundheitlichen Schaden verhindern oder beseitigen Lebenserwartung + Lebensqualität verbessern Problem: Bewertung der Lebensqualität evaluative Vorstellungen des guten Lebens Prinzip des Nichtschadens ( nonmaleficence ) primum nil nocere Dem Patient keinen Schaden zufügen (passiv) Häufig: Abwägung Nutzen - Schaden Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 13
Medizinethische Prinzipien (2) Respekt der Autonomie Selbstbestimmungsrecht des Patienten Freiheit von äußerem Zwang und manipulativer Einflussnahme (negativ) Förderung der Entscheidungsfähigkeit, Unterstützung der Entscheidungsfindung (positiv) Informed consent (informierte Einwilligung): Ein informiertes Einverständnis liegt vor, wenn der Patient ausreichend aufgeklärt worden ist, die Aufklärung verstanden hat, freiwillig entscheidet, dabei entscheidungskompetent ist und seine Zustimmung gibt. Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 14
Medizinethische Prinzipien (3) Prinzip der Gerechtigkeit Faire Verteilung von Nutzen und Lasten im Gesundheitswesen Verteilungsgerechtigkeit Herausforderung: Was ist eine gerechte Verteilung? Formales Gerechtigkeitsprinzip: Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, und ungleiche Fälle sollten nur insofern ungleich behandelt werden, als sie moralisch relevante Unterschiede aufweisen. Allgemeines Gebot: verantwortungsvoller Umgang mit knappen medizinischen Ressourcen Nur die wirklich notwendigen Maßnahmen durchführen Kostengünstigere Alternativen nutzen Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 15
Von der ethischen Theorie zur medizinischen Praxis Leitfrage in der Praxis: Was sollen wir tun? Prinzipien: definieren ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten und gegenüber Dritten Grundlage für die ethische Begründung einer medizinischen Entscheidung Fallbesprechung: Systematische Abklärung der ethischen Verpflichtungen anhand der Prinzipien prinzipienorientierte Falldiskussion Anwendung der Prinzipien (1) Fallbezogene Interpretation Wohlergehen eines Wachkomapatienten? Wille bei Demenz? (2) Gewichtung im Konfliktfall Patientenwunsch nach einer Therapie mit ungünstigem Nutzen- Risiko-Profil Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 16
Zum Schluss... Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur: Marckmann G. Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der Medizin. In: Marckmann G (Hg.) Praxisbuch Ethik in der Medizin. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2015, S. 3-14. Georg Marckmann, LMU 29.07.2016 # 17