Sozialpolitik I (Soziale Sicherung) Wintersemester 2005/06 7. Vorlesung: Gesundheit (Fortsetzung) Dr. Wolfgang Strengmann-Kuhn Strengmann@wiwi.uni-frankfurt.de www.wiwi.uni-frankfurt.de/~strengma 1
Gliederung 5. Gesundheit 5.4 Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland 5.5 Reformbedarf und -vorschläge 2
Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen 3
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Gesetzliche Krankenversicherung Organisation und Finanzierung Wahlmöglichkeit (seit 1996) alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben Zugang zu allen Ersatzkassen. Mitglieder von Ersatz-, Betriebs- und Innungskrankenkassen können auch Ortskrankenkassen am Wohnort oder Beschäftigungsort wählen. Betriebs- und Innungskrankenkassen: für Mitglieder wählbar, wenn sie in einem Betrieb beschäftigt sind, für den eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse besteht, oder wenn sie der Betriebs- oder Innungskrankenkasse zuletzt angehört haben oder der Ehegatte dort versichert ist. Außerdem haben Betriebs- und Innungskrankenkassen seit 1996 die Möglichkeit, sich für alle übrigen Mitglieder in ihrem Bezirk durch Satzungsregelungen zu öffnen. Kündigung zum Ende des übernächsten Monats Anschließend für 18 Monate keine Wechselmöglichkeit, es sei denn 7 die Krankenkasse ändert den Beitragssatz
Gesetzliche Krankenversicherung Organisation und Finanzierung Selbstverwaltung gesetzliche Krankenkassen unterliegen der Selbstverwaltung Unabhängigkeit vom Staat rechtsfähige Körperschaften öffentlichen Rechts Verwaltungsrat (paritätisch VertreterInnen der ArbeitgeberInnen und der Versicherten), Ersatzkassen (nur Vertretung der Versicherten) wählt den Vorstand auf sechs Jahre Zusammenschlüsse auf Bundes- und Länderebene "Spitzenverbände der Krankenkassen" Handlungsspielräume der Krankenkassen: Festlegung der Beitragssätze Finanzwirtschaft und Personalhoheit Mitgliederinformation, Service Abschluss von Verträgen mit Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern (nur begrenzt) 8
Finanzierung Gesetzliche Krankenversicherung Organisation und Finanzierung paritätische Finanzierung im Umlageverfahren, Festlegung der Beitragssätze durch die Krankenkasse Beiträge sind prozentual vom Bruttoeinkommen berechnet (bis max. Beitragsbemessungsgrenze= 75% der Beitragsbemessungsgrenze der GRV: 3.562,50 Euro) Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung nicht nach dem individuellem Risiko versichert 9
Gesetzliche Krankenversicherung Organisation und Finanzierung Solidarprinzip Umverteilungsprozesse: Risikobezogene Umverteilung gesunde Mitglieder zahlen für Kranke Generationenausgleich Junge zahlen für Alte Einkommensumverteilung höhere Einkommen zahlen für niedrige Einkommen Familienlastenausgleich Kinderlose zahlen für Familien mit Kindern Zweiverdienerhaushalte zahlen für Einverdienerhaushalte 10
Gesetzliche Krankenversicherung Organisation und Finanzierung Risikostrukturausgleich Beitragsunterschiede, die aufgrund der Struktur der Versicherten (Alter, Geschlecht, Einkommenshöhe) der Versicherten zu Stande kommen, werden ausgeglichen verbleibende Unterschiede sollen vor allem im Wirtschaftlichkeitsverhalten der Betroffenen und auf die regionale Ausstattung mit medizinischer Versorgung zurückzuführen sein seit 1.1.2002 zusätzlich: Förderung von Programmen für chronisch Krankheiten Einrichtung eines "Risikopools", aus dem die Kosten für besonders kostenintensive Behandlung eines Versicherten mit getragen werden (60% eines einen bestimmten Schwellenwert pro Versicherten übersteigenden Betrags) ab 1.1.2007: direkte Berücksichtigung von Morbiditätsunterschieden zwischen den Versicherten 11
Gesetzliche Krankenversicherung Reformbedarf Entwicklung von Kosten und Beiträgen Kostenentwicklung in einzelnen Bereichen demographische Entwicklung Vereinheitlichung der Systeme von GKV und PKV (Wettbewerb, Zwei-Klassen-Medizin ) 12
Gesetzliche Krankenversicherung Reformbedarf 13
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Folgen der demographischen Entwicklung Medikalisierungsthese Gesundheitskosten steigen versus Kompressionsthese Gesundheitskosten bleiben konstant oder sinken sogar 22
GKV-Ausgaben in Abhängigkeit vom Alter 50.000 5.000 45.000 45.276 4.404 4.575 4.520 4.500 40.000 38.912 4.054 4.000 35.000 3.612 3.500 30.000 25.000 2.520 2.786 29.965 3.165 23.040 Gesundheitsausgaben für Sterbende (linke Achse) Gesundheitsausgaben für Lebende (linke Achse) Gesamtausgaben (rechte Achse) 3.000 2.500 20.000 18.019 2.000 15.000 14.087 1.500 10.000 10.276 1.000 5.000 1.851 1.931 2.054 2.215 2.387 2.560 2.883 5.735 3.962 500 0 60 bis 64 65 bis 69 70 bis 74 75 bis 79 80 bis 84 85 bis 89 90 bis 94 95 bis 99 0 Quelle: Kruse et al. (2003) Kostenentwicklung im Gesundheitswesen - Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten? S. 40 23
Gesetzliche Krankenversicherung Reformvorschläge Einnahmenseite Verbreiterung der Bemessungsgrundlage durch - Erhöhung bzw. Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze - Einbeziehung zusätzlicher Einkommen Einbeziehung zusätzlicher Bevölkerungsgruppen - durch Erhöhung bzw. Abschaffung der Versicherungspflichtgrenze - Selbstständige - Beamte Einschränkung der familiären Mitversicherung - EhepartnerIn - Kinder höherer Steueranteil 24
Reformvorschläge: Bürgerversicherung versus Kopfpauschale? Bürgerversicherung Einbeziehung aller Bürgerinnen und Bürger Verbreiterung der Bemessungsgrundlage - durch Einbeziehung von Vermögenseinkommen - Erhöhung oder Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze Kopfpauschale, Gesundheitsprämie Pro-Kopf-Beiträge sozialer Ausgleich durch Steuern Bürgerprämie, Bürgerpauschale Pro-Kopf-Beiträge, sozialer Ausgleich durch Steuern Einbeziehung aller Bürgerinnen und Bürger 25
Reformvorschläge Bürgerversicherung, Kopfpauschale, Bürgerprämie Ziele: (teilweise) Abkoppelung der Finanzierung vom Faktor Arbeit - Aufhebung der paritätischen Finanzierung und Auszahlung der bisherigen Beiträge als Lohn (Kopfpauschale/Bürgerprämie; bei Bürgerversicherung prinzipiell auch möglich) - stärkere Einbeziehung von Vermögenseinkommen (bei Kopfpauschale/Bürgerprämie implizit; Effekt bei Bürgerversicherung abhängig von Ausgestaltung, insbesondere der Höhe der BBG) 26
Reformvorschläge Bürgerversicherung, Kopfpauschale, Bürgerprämie Ziele: stärkerer Wettbewerb zwischen den Versicherungen - durch stärkere Transparenz (Kopfpauschale, Bürgerprämie) - durch Konkurrenz zwischen privaten und gesetzlichen Versicherungen (Bürgerversicherung und Bürgerprämie) Abschaffung der Zwei-Klassen-Medizin durch Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze (Bürgerversicherung und Bürgerprämie) 27
Reformvorschläge Bürgerversicherung, Kopfpauschale, Bürgerprämie Ziele: stärkere Berücksichtigung hoher Einkommen beim sozialer Ausgleich - Erhöhung/ Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze - -Steuern (teilweise) Abschaffung der Familienmitversicherung Kopfpauschale/ Bürgerprämie: jede (erwachsene) Person ist beitragspflichtig bei Bürgerversicherung durch Beitragssplitting, d.h. jede (erwachsene) Person wird beitragpflichtig; bei Paaren ist die Grundlage die Hälfte des gemeinsamen Einkommens 28
Gesetzliche Krankenversicherung Reformvorschläge Vor- und Nachteile von Pro-Kopf-Beiträgen einfacher, transparenter subjektive Empfindung von Beitragssteigerungen ist stärker stärkere Unzufriedenheit Leistungskürzungen? moral hazard? 29
Gesetzliche Krankenversicherung Reformvorschläge Vor- und Nachteile von Pro-Kopf-Beiträgen sozialer Ausgleich durch Steuern - bei Finanzierung über Einkommensteuer werden einkommensstärkere stärker zur Finanzierung herangezogen - bei anderer Finanzierung ist das möglicherweise nicht der Fall - es kann in Zeiten knapper Kassen zu einer Reduzierung des sozialen Ausgleichs kommen - bei bisherigen Vorschlägen profitieren Personen mit geringem Einkommen nicht von Kopfpauschalen 30
Ausgabenseite Gesetzliche Krankenversicherung Reformvorschläge Verringerung der Leistungen, Reduktion auf das "medizinisch Notwendige" höhere Zuzahlungen der Versicherten Aufteilung in Grund- und Wahlleistungen Einführung einer "Positivliste" für Arzneimittel 31
Gesetzliche Krankenversicherung Reformvorschläge Effizienz Wettbewerb im Bereich Krankenhäuser (z.b. durch Fallpauschalen) Wettbewerb im Bereich Arzneimittel (z.b. durch Internethandel mit Arzneimitteln) Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern (Ärzten) freie Verträge zwischen Anbietern und Krankenkassen stärkerer Wettbewerb zwischen den Kassen Änderung von Anreizstrukturen bessere Koordinierung gesundheitlicher Leistungen (managed care) staatliches Gesundheitssystem effizienter? 32