Dipl.- Kaufmann Wolfgang Griese Referatsleiter Stationäre Einrichtungen VdAK/AEV-Landesvertretung Niedersachsen Kommunikation zwischen Krankenhaus, Krankenkasse und MDK Verbesserung der Zusammenarbeit Treffen der AG-Medizincontrolling Niedersachsen der gmds Ev. Diakoniewerk Friederikenstift Hannover, 28. April 2005
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG- System DRG Aufwandorientiertes Vergütungssystem - Kriterien: Diagnosen (Haupt-/Nebendiagnose), Prozeduren, Fallschwere - Korrekte DRG-Angabe bestimmt KK-Ausgaben Folie 1
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG- System Ursachen Abrechnungsfehler - Systemumstellung/mangelnde Erfahrung - Kontinuierliche Veränderung/lernendes System - Abrechnungsoptimierung KH größter Ausgabenblock - EK starke Zuwächse (2004 + 4,5 %) Konsequenz: Wirtschaftlichkeitsprüfung/ Abrechnungsprüfung Folie 2
Entwicklung der Kodierung ausgewählter Parameter* (2002-2004) 160% 140% 145,76% prozentuale Steigerung 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ø Anzahl Ø Nebendiagnosen mit Schweregrad / pro Fall Fall Ø Nebendiagnosen / Fall Ø Prozeduren / Ø Anzahl Prozeduren Fall pro Fall Ø CMI / Fall Ø CMI pro Fall 2002 2003 2004 * die Kodierung der entsprechenden Parameter im Rahmen des Datenaustausches nach 301 SGB V wurde zum 01.01.2001 68,18% 33,23% 10,28% verbindlich festgelegt. Folie 3
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG- System Rechtsgrundlagen - 17 c KHG Krankenhausbezogene Prüfung, Stichproben, Fehlbelegung/richtige Abrechnung - 275 Abs. 1 Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung - Vertrag nach 112 SGB V, 7 Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung Folie 4
Vorgehen der Krankenkassen Grundsätzliche Zahlungspflicht der Kassen innerhalb von 14 Tagen (Vertrag/ 112 SGB V) Ausnahmen: - Rechnung formal falsch ( 301 SGB V) - Rechnung offenkundig unrichtig - Konkrete Beanstandung innerhalb Zahlungsfrist - Kein Antrag auf Kostenübernahme - Keine Erfordernis für stationäre Behandlung Folie 5
Vorgehen der Krankenkassen Zahlungspflicht durch Inanspruchnahme - Entscheidung durch verantwortlichen Krankenhausarzt (Anscheinsbeweis) Krankenkassen können Anscheinsbeweis mit Unterstützung des MDK begegnen. Prüfungsrecht der Kassen sachliche/rechnerische Richtigkeit Einwendung nach Zahlung Rückzahlungsanspruch/Verrechnung (Vertrag 112 SGB V, 13 Abs. 6) Folie 6
Deutsches Ärzteblatt 18. März 2005 Folie 7
Vorgehen der Krankenkassen Prüfungsansätze - Plausibilitäts/Auffälligkeiten 301 SGB V Daten - Überprüfung des Groupings - Stationäre Behandlung erforderlich? - Fallsplitting/Wiederaufnahmen etc. Auffälligkeiten - Klärung Krankenhaus - Info Krankenhaus/Unterlagen-Anforderung - Einschaltung MDK Folie 8
MDK Begutachtungen MDK: Unabhängige med. Begutachtung Zusammenarbeit mit Krankenkassen: Regularien - Fallberatung - Vermeidung unnötiger Prüfungen - Ziel: Hohe Effizienz Unterlagenanforderung - Rechtsgrundlage Vertrag 112 SGB V, 7 - Angabe Grund, Anforderung notwendiger Unterlagen Folie 9
MDK Begutachtungen Abgleich der DRG-Rechnungsstellung/ tatsächlichen Krankenhausdokumentation Folie 10
MDK Begutachtungen Abrechnungsfehler Falsche Hauptdiagnose/Nebendiagnose/ Prozeduren - Hauptdiagnose Pneumonie tatsächlich akute Bronchitis - Hauptdiagnose instabile Angina Pectoris tatsächlich definitiver Ausschluss KHK - Diagnose Herzkrankheit, Prozedur Magenspiegelung tatsächlich Koronarangiographie Falsche Zuordnung Haupt-/Nebendiagnose Folie 11
MDK Begutachtungen Schweregradstufen nicht zutreffend Stationäre Behandlung nicht erforderlich Erfordernis der Überschreitung der Grenzverweildauer? Verlegung/Wiederaufnahme/Fallsplittung Fachliche Angemessenheit der Abteilung Folie 12
Ergebnisse der Kassenprüfungen/MDK- Begutachtung Auswertung 1428 MDK-Gutachten (DRG) primäre Fehlbelegung Fallsplitting/Komplikation zu lange VWD Ergebnis des KH O.K. falscher Schweregrad falsche DRG ambulant durchführbar Folie 13
MDK Begutachtungen Ergebnisse - 2500 Prüfungen: 1.750.000,00 Euro Einsparpotential - Andere Datenbasis: 1.500,00 Euro Einsparpotential pro Gutachten MDK-Begutachtungen senken KK-Ausgaben - Zahl der Gutachten-Aufträge nimmt zu Folie 14
Abrechnungskorrektur Fehlcodierung o. ä. - Rückforderung/Stellungnahme 3 Wochen - Abstimmung bei Stellungnahme - Ohne Stellungnahme Verrechnung Leistungen Katalog ambulantes Operieren - In der Regel ambulant erbringbar/ Ziffer 1 - Ohne Begründung: Stellungnahme Krankenhaus - Keine Begründung: keine Vergütung Verweigerung Unterlagen - Schätzung Fehlberechnung/Rückforderung/Verrechnung Folie 15
17c (1) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz (1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass 1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung) 2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt 3. Die Abrechnung der nach 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt Folie 16
17c (2) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz (2) Die Krankenkassen gemeinsam können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes ( 275 Abs. 1 SGB V) die Einhaltung der in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichproben prüfen. Der Medizinische Dienst ist befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten. Die Stichproben können sich auch auf bestimmte Organisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte beziehen.... Folie 17
17c (4) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft geben gemeinsam Empfehlungen zum Prüfverfahren ab... bis zum 31.01.2003 Danach ist die Anrufung der Schiedsstelle möglich Folie 18
Überblick zum Prüfverfahren nach 17c KHG Prüfungsgegenstand: Notwendigkeit der stationären Aufnahme, sekundäre Fehlbelegung, zu frühe Entlassung und Kodierfehler Gemeinsame Rahmenempfehlungen zum Prüfverfahren Katalog von Positivkriterien: Unstreitig stationär behandlungsbedürftig und damit innerhalb der gezogenen Stichprobe nicht weiter erörterungsbedürftig Liegt kein im Katalog aufgeführtes Kriterium vor, folgt daraus nicht im Umkehrschluss, dass der Behandlungsfall als nicht stationär behandlungsbedürftig anzusehen wäre (Override-Option) Beide Vertragspartner stimmen darin überein, die Beurteilungskriterien unter Einbeziehung der Anwendererfahrungen periodisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln Folie 19
Angedachter Ablauf der Fehlbelegungsprüfung Beauftragung des MDK und Festlegung des Prüfgegenstandes Anmeldung der Prüfung Aufstellung der im Prüfzeitraum entlassenen Patienten / Stichprobenziehung Bereitstellung der Patientenakten vom Krankenhaus Auswertung der Patientenunterlagen nach Maßgabe der G-AEP- Kriterien Erörterungsgespräch insbesondere der nicht unter die G-AEP-Kriterien zu subsumierenden Fälle zwischen MDK und Krankenhausärzten Anfertigung eines gemeinsamen Protokolls hinsichtlich der verbliebenen strittigen Fälle mit Begründung der abweichenden Auffassungen: Nur diese Fälle können zum Gegenstand eines anschließenden Verfahrens im Schlichtungsausschuss gemacht werden. Erstellung eines Prüfberichtes für Auftraggeber und Krankenhaus Folie 20
Prüfverfahren nach 17c KHG - Maßstab zur Beurteilung der Krankenhausaufnahme Gertmann PM, Restuccia JD (1981) The appropriateness evaluation protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care 19:855 Entwicklung des deutschen AEP maßgeblich unter Beteiligung des bayerischen Forschungsverbunds Public Health in Zusammenarbeit mit der Ludwig-Maximilians-Universität AEP II: Resultat aus der anschließenden Diskussion mit Fachgesellschaften (Stand Ende 2002) 115b SGB V: Vertragliche Vereinbarung von allgemeinen Tatbeständen, die eine stationäre Erbringung regelhaft ambulanter Operationen begründen können Ergebnis weiterer Abstimmungen: G-AEP (Ende 2003 Einigung zwischen GKV und DKG unter Beteiligung von BÄK und AWMF) ToDo: Vertragliche Vereinbarung des Prüfverfahrens nach 17 c KHG Folie 21
G-AEP Kriterien: Übersicht A - Schwere der Erkrankung B - Intensität der Behandlung C - Operation / Invasive Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen) D - Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen E - Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen F - Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen, - geprüft und dokumentiert Folie 22
Verweigerung Ausblick/Perspektive keine Perspektive Lernendes System - Zweifelsfälle? Konfrontation oder Kooperation? - Kassen wollen Dialog - Klare Kompetenzen erforderlich (Patientenverwaltung/Buchhaltung) Folie 23
Ausblick/Perspektive Transparenz/Vertrauensgrundlage Ziel: Dialog KK/KH Folie 24