Seite bitte abtrennen! CME Zertifizierte Fortbildung internistische praxis In Zusammenarbeit mit der ayerischen Landesärztekammer CME-oard Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung H. SCHÄFER uer, J., Wels orkhardt,., München euers, U., msterdam Diener, H. C., Essen Herhahn, J., Stockelsdorf Möhrle, W., Gräfelfing Pankow, W., erlin Pfeifer, M., ad Pyrmont Ritter, M. M., Ibbenbüren von Römer, W., München Schmeling-Kludas, C., Rosengarten Wahrburg, U., Münster Wesiack, W., Hamburg Windeler, J., Essen Zachoval, R., München nerkennung des CME-eitrages Dieser CME-eitrag wurde von der ayerischen Landesärztekammer für die zertifizierte Fortbildung (Continuing Medical Education [CME]) anerkannt. ei Einsendung des vollständig ausgefüllten CME-Testbogens und richtiger eantwortung von mindestens 70% der Fragen erhalten Sie auf Grundlage der derzeit gültigen Regelung 2 Fortbildungspunkte, bei richtiger eantwortung von 100% der Fragen 3 Fortbildungspunkte. Die Fortbildungspunkte werden im Rahmen von Äquivalenzregelungen auch von anderen Landesärztekammern anerkannt. Sammeln Sie die Punkte und reichen Sie die Zertifikate am besten gesammelt bei der für Sie zuständigen Landesärztekammer ein. Teilnahmebedingungen Jeder bonnent der Zeitschrift kann an der interaktiven Fortbildung teilnehmen. Die Teilnahme erfolgt ausschließlich auf dem Postweg. Per Fax oder per e-mail übermittelte Testbögen können nicht berücksichtigt werden. itte senden Sie den dafür vorgesehenen, vollständig ausgefüllten Original-CME- Testbogen gemeinsam mit einem ausreichend frankierten und an Sie adressierten Rückumschlag an: Hans Marseille Verlag GmbH München»Stichwort CME«Postfach 221341 80503 München Einsendeschluss: 3. 12. 2007 (Datum des Poststempels) 717
Seite bitte abtrennen! CME Testbogen Nr. 10009 internist. prax. 47/4, 719 731 (2007) Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung H. SCHÄFER Titel, Name, Vorname... Straße, Nr.... rztstempel PLZ, Ort... Lebensalter... Ärztekammer... Nur eine ntwort pro Frage ankreuzen! ZERTIFIKT X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 internistische praxis C D E 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 Die Richtigkeit von 0 6 ntworten keine CME-Punkte 7 9 ntworten 2 CME-Punkte 10 ntworten 3 CME-Punkte wird bestätigt. München, am... Unterschrift Erklärung: Ich versichere, dass ich alle Fragen selbst und ohne fremde Hilfe beantwortet habe und gebe mein Einverständnis, dass meine ngaben zur Person, nschrift und erworbene CME-Punktezahl an die ayerische Landesärztekammer weitergeleitet werden können. Ort, Datum... Unterschrift... Testbögen ohne ausreichend frankiertes Rückantwortkuvert können nicht berücksichtigt werden! Die uflösung wird in Heft 1/2008 dieser Zeitschrift veröffentlicht. 718
SCHÄFER, H.: Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung internist. prax. 47, 719 731 (2007) Hans Marseille Verlag GmbH München Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung H. SCHÄFER bteilung Innere Medizin Pneumologie im Lungenzentrum der SHG-Kliniken, Völklingen/Saar Einleitung Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist weltweit, in Industrie- wie Entwicklungsländern, eine führende Ursache von Morbidität und Mortalität, wobei im Gegensatz zu vielen anderen Erkrankungen aufgrund des steigenden Tabakkonsums von einer zunehmenden Tendenz ausgegangen wird, weshalb sie auch über eine enorme sozio-ökonomische edeutung verfügt (1). Die COPD ist weltweit derzeit die vierthäufigste Todesursache; in Deutschland lag sie im Jahr 2002 an 7. Stelle der Todesursachen. Es wird erwartet, dass die Mortalität der COPD bis zum Jahr 2020 an die 3. Stelle der weltweiten Todesursachenstatistik vorrücken wird. Wenn auch aufgrund der international uneinheitlichen Klassifikationen des egriffs»copd«die epidemiologischen ngaben zur Prävalenz mit erheblichen Unsicherheiten belastet sind, so ist davon auszugehen, dass 5 15% aller Erwachsenen in industrialisierten Ländern nach spirometrischen Kriterien an einer COPD leiden (1). tmungsorgane Inzidenz und Schweregrad der Erkrankung nehmen mit zunehmendem lter, der Intensität der Schadstoffexposition und der nzahl der (in der Regel infektbedingten) Exazerbationen zu. Dass in den letzten Jahren das Einstiegsalter für das chronische Zigarettenrauchen auf 12 Jahre gesunken ist und dass mittlerweile mehr Frauen als Männer rauchen (und dazu noch aus genetischen Gründen offensichtlich empfänglicher für die Noxe Tabak sind), spielt eine nicht unerhebliche Rolle. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung chronische ronchitis Lungenemphysem ronchodilatatoren Langzeitsauerstofftherapie ufgrund dieser weltweiten Problematik wurde 1999 die sog.»gold-initiative«(global initiative for chronic obstructive lung disease) initiiert, um die Forschung auf diesem Gebiet zu fördern und mit aktualisierten Leitlinien zu Diagnostik und Therapie entsprechende Handlungsempfehlungen zu geben (2). 719
tmungsorgane Definition Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von ronchodilatatoren und/oder Kortikosteroiden nicht vollständig reversibler temwegsobstruktion auf dem oden einer chronischen ronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Hauptsymptome dabei sind chronischer Husten, uswurf und temnot, anfangs nur unter elastung (3, 4). Nicht eingeschlossen sind die Patienten mit Husten und uswurf ohne Obstruktion (chronische nicht-obstruktive ronchitis) sowie Mukoviszidose, ronchiektasie und ronchiolitis obliterans, die auch mit temwegsobstruktion einhergehen. Eine klare bgrenzung erfolgt auch gegenüber dem sthma bronchiale als H auptdifferenzialdiagnose. Risikofaktoren Inhalatives Zigarettenrauchen bzw. die Exposition gegenüber Tabakrauch gilt weiterhin als Hauptursache und wird für 80 90% der Erkrankungen verantwortlich gemacht. ndererseits entwickeln nur 15 50% aller Raucher eine COPD, sodass noch genetische Faktoren in der Empfänglichkeit gegenüber dem Zigarettenrauch eine Rolle spielen. Unabhängig von der Entwicklung einer COPD fällt der Verlust der 1-Sekunden- Kapazität (FEV 1) bei Rauchern größer aus als bei Nichtrauchern und beträgt bei den sog.»anfälligen«rauchern 50 200 ml pro Jahr. Dabei lässt sich durch ufgabe des Rauchens unabhängig vom Zeitpunkt eine bflachung dieser FEV 1-Verlustkurve erreichen (bb.1). ls weitere Risikofaktoren gelten berufsbedingte Expositionen gegenüber Kohleund Quarzstaub, Kadmium und Getreidestaub sowie Isozyanatdämpfe, des Weiteren Dämpfe beim Schweißen sowie Lösungsmitteldämpfe und organische Stäube in der Holz- und aumwollverarbeitung. 720 Pathogenese Pathogenetisch kann die COPD beschrieben werden als eine Folge genetisch bedingter verminderter Schutzmechanismen bei entzündlichen Umbauvorgängen infolge Exposition gegenüber inhalativen Noxen (bb. 2). Diese führen einerseits zur direkten Schädigung des ronchialschleimhautepithels. ndererseits werden hierdurch Entzündungszellen wie neutrophile Granulozyten, Makrophagen und CD 8 -Lymphozyten aktiviert und Entzündungsmediatoren wie Interleukin 8, Leukotrien 4 und Tumornekrosefaktor alpha freigesetzt. Die zellulären Effekte betreffen dabei vowiegend die peripheren temwege mit Mukussekretion und Fibrosierung sowie Destruktion des Lungenparenchyms mit Verlust der elastischen Rückstellkräfte beim Emphysem (bb. 3). Gerade im fortgeschritteneren Stadium ist der Entzündungsprozess nicht mehr ausschließlich auf die Lunge beschränkt; die COPD wird heute vielmehr als systemische Inflammation angesehen, was auch die hohe Rate systemischer entzündlicher Komplikationen wie Kachexie, Osteoporose und kardiovaskuläre Ereignisse bei diesen Patienten erklären würde (6). Symptomatik Husten und uswurf als Folge der Mukushypersekretion und der Epithelschädigung sind die führenden Symptome der COPD, mit typischer Manifestation in der 5. und 6. Lebensdekade. Der uswurf ist meist nicht sehr viskös, wenig voluminös und morgens verstärkt. Dyspnoe als ein weiteres Symptom tritt bei Fortschreiten der Erkrankung auf, zunächst als elastungsdyspnoe. Dieses subjektive Empfinden der erschwerten tmung ist zurückzuführen auf die exspiratorische Flusslimitation mit zunehmender Überblähung bei körperlicher elastung (Luftstau). Dies unterscheidet sich damit von der Symptomatik des sthmatikers, der anfallsweise bzw. erst nach elastung Luftnot hat. ei weiter fortschreitender Erkrankung tritt die Dyspnoe bereits bei geringster elastung bzw. in Ruhe auf. Meist liegt dann
bb. 1 FEV 1-Verläufe in bhängigkeit von den Rauchgewohnheiten und der individuellen Disposition (nach 5) FEV 1 (% des Sollwertes eines 25-Jährigen) 100 75 50 25 Natürlicher Verlauf der COPD»Empfänglicher«Raucher Nichtraucher bzw. nicht empfänglicher Raucher Ex-Raucher tmungsorgane bb. 2 Pathogenese der COPD 0 25 50 lter (Jahre) Genetische Faktoren 75 Inhalative Schädigung Imbalance von Mediatoren und ntiproteasen COPD bb. 3 Entzündungsvorgänge mit beteiligten Zellen bei der COPD Inhalative Noxen ronchialepithel Makrophage CD 8 -Lymphozyt Fibroblast Neutrophiler ntiproteasen Proteasen Hypersekretion, Fibrose, Proteolyse Mukushypersekretion, obstruktive ronchitis, Emphysem 721
tmungsorgane auch eine pathologische lutgassituation als usdruck der bereits eingetretenen Gasaustauschstörung vor. Periphere Ödeme infolge Rechtsherzbelastung bzw. Cor pulmonale können bei länger bestehender respiratorischer Globalinsuffizienz auftreten. Gewichtsverlust und bnahme der Muskelmasse sind usdruck der Systemerkrankung und meist auch hypokalorischer Ernährung infolge der Dyspnoe. Das klinische ild des sog.»pink puffers«repräsentiert diesen Typus, während der sog.»blue bloater«den eher bronchitischen Typus repräsentiert; oftmals liegen jedoch auch Mischbilder vor. Diagnostik Die exakte Diagnose der COPD als Grundlage einer effektiven und differenzierten Therapie basiert auf der ngabe von charakteristischen Symptomen, Risikofaktoren und dem lungenfunktionsanalytischen Nachweis einer nicht vollständig reversiblen temwegsobstruktion. So ist bei allen Patienten mit der ngabe von Husten, uswurf und/oder temnot die Diagnose»COPD«in Erwägung zu ziehen und weiter abzuklären. Die Frühdiagnostik der COPD wird allerdings häufig dadurch erschwert, dass von Patienten mit leichter oder mittelgradiger COPD die progrediente elastungsdyspnoe infolge körperlicher Schonung nicht als störend empfunden wird. Eine Quantifizierung des usmaßes der Dyspnoe kann durch die modifizierte MRC-Skala (Medical Research Council) erfolgen (Tab.1). Im Rahmen der namnese sind neben der gezielten Frage nach Risikofaktoren und Rauchgewohnheiten sowie der erufsanamnese vor allem auch Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen zu erfragen. Hierunter wird eine anhaltende Verschlechterung aus einem stabilen Zustand verstanden, die eine Änderung der aktuellen Therapie erforderlich macht. Häufigere ( 3/Jahr) Exazerbationen führen zu einer schnelleren Reduktion der FEV 1 sie sind damit prognostisch relevant. Tab. 1 Quantifizierung der Dyspnoe nach der modifizierten MRC-(Medical Research Council-)Skala Grad I Luftnot nur bei starker körperlicher elastung Grad II Luftnot beim ergan- oder Treppensteigen Grad III Langsameres Gehen als üblicherweise in der Ebene Grad IV Stehenbleiben nach 100 m oder wenigen Minuten Grad V Nicht fähig, das Haus zu verlassen 722 Die Lungenfunktionsprüfung ls»das«apparative Untersuchungsverfahren ist bei Verdacht, bei allen Schweregraden und zur Differenzialdiagnose der Dyspnoe eine Lungenfunktionsprüfung durchzuführen. Hiermit kann man die temwegsobstruktion nachweisen und den Schweregrad quantifizieren. ls einfachstes und praktikabelstes Verfahren liefert die Spirometrie bereits die essenziellen Lungenfunktionsparameter. Die 1-Sekunden-Kapazität (FEV 1), die inspiratorische Vitalkapazität (VC) sowie das Verhältnis FEV 1/VC (TIFFENEU-Index) legen die Obstruktion und deren Schweregrad fest. Normale Werte der FEV 1/VC schließen die Diagnose»COPD«in der Regel aus, nicht jedoch die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe. Ein FEV 1/VC-Quotient 70% wird bei einem FEV 1 80% des Sollwerts als
früher Indikator einer Obstruktion angesehen. Die Schweregradeinteilung der COPD erfolgt nach dem usmaß der FEV 1 gemäß der GOLD-Klassifikation (Tab. 2) (2). Die inspiratorische 1-Sekunden-Kapazität (FIV 1) und die inspiratorische Kapazität (IC) korrelieren nach neueren Untersuchungen jedoch besser mit dem usmaß der Dyspnoe. Die odyplethysmographie kann besonders eine Überblähung gut darstellen und quantifizieren. ei einzelnen Patienten mit Lungenemphysem liegt eine erhöhte funktionelle Residualkapazität (FRC) und ein erhöhtes intrathorakales Gasvolumen vor, ohne dass eine Obstruktion bei normalem FEV 1/VC besteht. Mit der Diffusionskapazität (TLCO) lässt sich das usmaß des Strukturverlusts mit Reduktion der Gasaustauschfläche beim Emphysem relativ gut quantifizieren und die chronisch obstruktive ronchitis abgrenzen, bei der in der Regel keine Einschränkung der Diffusion vorliegt. Der Reversibilitätstest der temwegsobstruktion, d. h. die Messung der Reaktion der temwegsobstruktion auf ronchodilatatoren (kurz wirksame 2-Sympathomimetika oder nticholinergika), dient vor allem der bgrenzung zum sthma bronchiale. ls positiv gilt dieser Test bei Zunahme der FEV 1 um mindestens 15% oder absolut 200 ml. Darüber hinaus lässt sich in der odyplethysmographie auch eine Verbesserung der Überblähung durch ronchospasmolyse erkennen. ei denjenigen Patienten, bei denen die bgrenzung zwischen COPD und sthma im akuten Reversibilitätstest schwierig ist, besteht die Möglichkeit, die Reaktion der postbronchodilatatorischen FEV 1 auf Glukokortikoide in einer stabilen Phase zu testen. Dies kann durch eine tägliche Gabe von 20 40 mg Prednisolon oral über 2 3 Wochen oder einer hoch dosierten inhalativen Glukokortikoidtherapie über 4 Wochen erfolgen. Die wesentlichen Unterschiede zwischen COPD und sthma sind in Tab. 3 angeführt. Typische Fluss-Volumen-Kurven der Spirometrie zeigt bb. 4. Grad I: Leicht FEV 1/VC 70% und FEV 1 80% des Sollwertes Mit oder ohne chronische Symptomatik (temnot, Husten, uswurf) Grad II: Moderat FEV 1/VC 70% und FEV 1 50%, 80% des Sollwertes Mit oder ohne chronische Symptomatik (temnot, Husten, uswurf) Grad III: Schwer FEV 1/VC 70% und FEV 1 30%, 50% des Sollwertes Mit oder ohne chronische Symptomatik (temnot, Husten, uswurf) Grad IV: Sehr schwer FEV 1/VC 70% und FEV 1 30% des Sollwertes oder FEV 1 50% des Sollwertes und Zeichen der chronischen respiratorischen Insuffizienz Tab. 2 Schweregradeinteilung der COPD nach GOLD (2) Eine lutgasanalyse zur Ermittlung einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz ist ab den GOLD-Stadien II III indiziert. Hierbei können die Werte in Ruhe noch normal sein, unter elastungsbedingungen dann pathologisch als usdruck der latenten Gasaustauschstörung. ls relativ einfach durchzuführender elastungstest hat sich der 6-Minuten-Gehstrecken- 723 tmungsorgane
sthma COPD Erstmanifestation 30 Jahre 5. 6. Lebensjahrzehnt Risikofaktoren topie Inhalative Noxen eginn kut Schleichend eschwerden nfallsweise temnot elastungsdyspnoe Husten Häufig, produktiv, morgens Seltener, nachts ronchiale Hyperreagibilität Immer Gelegentlich Obstruktion Variabel Progredient Reversibilität Voll Teilweise Verlauf Variabel Progredient Tab. 3 sthma und COPD- Kriterien zur Differenzialdiagnose Fluss (l/s) 10 8 6 4 Norm Leichte Obstruktion Schwere Obstruktion bb. 4 Fluss-Volumen-Kurve bei leichter Obstruktion und schwerer Obstruktion mit negativem Reversibilitätstest mit Salbutamol inhalativ 2 2 1 2 3 4 5 6 Volumen (l) 4 Vor roncholyse Nach 200 g Salbutamol Parameter Punkte 0 1 2 3 Tab. 4 Parameter und Punkte zur Ermittlung des ODE-Index zur Risikostratifizierung der COPD (nach 7) FEV 1 (% des Sollwertes) 65 50 64 36 49 36 6-Minuten-Gehtest (m) 350 250 349 150 249 150 Modifizierte MRC-Skala 0 1 2 3 4 odymass-index 21 21 724
bb. 5 Konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax eines Patienten mit schwerer COPD und fortgeschrittenem Emphysem. Deutliche Strahlentransparenz besonders basal und abgeflachte Zwerchfelle tmungsorgane bb. 6 Computertomographie des Thorax eines Patienten mit schwerer COPD und ausgeprägten beidseitigen ronchiektasen test etabliert, bei dem neben der lutgasanalyse unter elastung auch die prognostisch relevante Gehstrecke ermittelt wird. Diese ist mit anderen Parametern (odymass-index, MRC-Dyspnoe-Skala, FEV 1) estandteil des sog. ODE-Scores, der als multidimensionales Scoresystem zur Risikostratifizierung in prognostischer Hinsicht eine bessere Einschätzung erlaubt als die alleinige FEV 1 (Tab. 4) (7). ls bildgebendes Verfahren ist eine konventionelle Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in 2 Ebenen zumindest bei der Erstdiagnostik sinnvoll. uch wenn sich damit naturgemäß die Diagnose»COPD«725
tmungsorgane nicht sichern lässt, so können doch weitere bedeutsame Erkrankungen, wie z.. das ronchialkarzinom oder eine Lungenstauung, abgegrenzt werden und Hinweise für ein fortgeschritteneres Emphysem gefunden werden (bb. 5). Die Computertomographie, besonders in hochauflösender Form (HR-CT), erlaubt eine gute ussage zur Quantifizierung und zur Verteilung des Emphysems (zur eurteilung vor einer eventuellen Lungenvolumenreduktionsoperation), auch kann sie ronchiektasen hervorragend darstellen (bb. 6). ei jüngeren Patienten mit Emphysem sollte anschließend eine estimmung der 1-Proteinaseinhibitoren erfolgen. Therapie Wenngleich für die manifeste und symptomatische COPD, eine progrediente Erkrankung, nach wie vor keine kausale Therapie existiert, so zielen die therapeutischen emühungen doch darauf ab, die Progredienz und die Symptomatik der Erkrankung zu verringern, die körperliche elastbarkeit zu verbessern, Exazerbationen zu verringern und letztlich die Mortalität zu reduzieren. Der ehandlungsplan umfasst dabei durchaus unterschiedliche spekte: Prävention; medikamentöse Therapie; Patientenschulung; Physiotherapie (körperliches Training); Ernährungsberatung; apparative Therapie; chirurgische Maßnahmen. Der Einsatz der verschiedenen therapeutischen Optionen erfolgt dabei nach dem aktualisierten Stufenkonzept, das sich am Schweregrad der Erkrankung orientiert Tab. 5 (2, 4). 726 Da die eendigung des Zigarettenrauchens mit einer bnahme des FEV 1-Verlustes einhergeht (bb. 1) sowie mit einer Reduktion der Mortalität der COPD und der kardiovaskulären Morbidität, sind Motivationen und Maßnahmen zur Raucherentwöhnung in jedem Schweregrad der Erkrankung geboten. Dabei sind die besten Langzeitresultate mit der Kombination von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, Nikotinersatzpräparaten und gegebenenfalls medikamentösen Maßnahmen zu erzielen. Medikamentöse Therapie Ziele der medikamentösen Therapie sind die Verbesserung der Symptomatik und elastbarkeit sowie die Verminderung der Exazerbationen. Hierfür stehen als Medikamente der 1. W a h l ronchodilatatoren und erst in 2. Linie (im Gegensatz zum sthma) Kortikosteroide zur Verfügung. uch hier gilt der Grundsatz, dass zur Verringerung möglicher systemischer Wirkungen die ehandlung bevorzugt inhalativ erfolgen sollte. Die Verwendung eines geeigneten pplikationssystems und die Schulung des Patienten sind dabei Grundvoraussetzungen. In der ewertung des medikamentösen Therapieerfolgs gibt es offensichtlich einen Widerspruch, denn einerseits lässt die COPD definitionsgemäß keine relevante Verbesserung der Obstruktion (FEV 1) erkennen, andererseits wird in vielen Studien dieser Zielparameter verwendet. Daher ist es sinnvoll, weitere Parameter, wie z..»dyspnoeempfinden«,»körperliche elastbarkeit«,»überblähung«oder»exazerbationen«zur ewertung heranzuziehen. Die Wirkung der ronchodilatatoren zur symptomorientierten Therapie mit Verbesserung dieser Zielparamter steht außer Zweifel (8), sowohl bei einer Mono- als auch bei einer Kombinationstherapie. Zu unterscheiden sind k u r z wirksame ronchodilatatoren, die besonders bei geringerer Obstruktion bzw. nur gelegentlichen Symptomen (bei körperlicher elastung) dann meist bedarfsweise zum Einsatz kommen. Zur Verfügung stehen die kurz wirksamen 2-Sympathomimetika Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin mit einer Wirkdauer von jeweils etwa 4 Stunden sowie das nticholinergikum Ipratropiumbromid mit einer Wirkdauer von etwa 6 Stunden.
Schweregrade Grad I Grad II Grad III Grad IV Leicht Moderat Schwer Sehr schwer Charakteristika FEV 1/VC 70% FEV 1/VC 70% FEV 1/VC 70% FEV 1/VC 70% FEV 1 80% FEV 1 50%, 80% FEV 1 30%, 50% FEV 1 30% oder FEV 1 50% Mit oder ohne Mit oder ohne Mit oder ohne u n d chronische Symptome Symptome Symptome respiratorische Insuffizienz tmungsorgane Therapeutische Maßnahmen Vermeidung der Risikofaktoren; Grippe- und Pneumokokkenschutzimpfung; kurz wirksame ronchodilatatoren bei edarf Zusätzlich regelmäßig lang wirksame ronchodilatatoren, Kombinationstherapie, Rehabilitation Zusätzlich inhalative Glukokortikoide bei gehäuften Exazerbationen Langzeitsauerstofftherapie, Überprüfung chirurgischer Maßnahmen Tab. 5 Stadienadaptierte Therapie der COPD gemäß Stufenplan (nach 2 4) Die Kombination beider Substanzklassen kann für Patienten, die mit einer Monotherapie unzureichend eingestellt sind, einen Zugewinn bzw. eine Erhöhung der Wirksamkeit im Vergleich zur weiteren Dosiserhöhung der Einzelsubstanz bringen, bei gleichzeitiger Reduktion der unerwünschten Wirkungen (z.. Tremor, Tachykardie). ls fixe Kombination steht Fenoterol plus Ipratropiumbromid sowohl als Dosieraerosol als auch als Fertiginhalat zur Verfügung. Ein therapeutischer Fortschritt ist sicherlich die Einführung der lang wirksam e n ronchodilatatoren. Zur Verfügung stehen die 2-Sympathomimetika Formoterol und Salmeterol sowie das nticholinergikum Tiotropium. Die 2-Sympathomimetika müssen aufgrund ihrer verlängerten Wirkdauer nur zweimal täglich appliziert werden, Tiotropium aufgrund der noch längeren Wirkdauer sogar nur einmal täglich. Diese Substanzen sind ab Schweregrad II zugelassen und haben in Studien eine entsprechende Verbesserung der Zielparameter klar nachgewiesen (8, 9). Da besonders die Überblähung bei COPD-Patienten die elastungsfähigkeit deutlich limitiert und im Wesentlichen das Dyspnoeempfinden bestimmt, ist eine therapeutische eeinflussung dieses Parameters sinnvoll. So konnte für Tiotropium gezeigt werden, dass hierdurch eine Verbesserung der Überblähungsparameter in einer Größenordnung ähnlich der einer operativen Volumenreduktionstherapie ebenso möglich ist wie eine signifikante Verlängerung der dyspnoeabhängigen elastungszeit und eine Reduktion der temnot (10,11). 727
tmungsorgane ktuelle Daten zeigen, dass die Kombination Tiotropium plus Formoterol einen additiven Effekt bewirkt: Verbesserung der Obstruktion, Reduktion der Überblähung und Verminderung des Gebrauchs der kurz wirksamen 2-Sympathomimetika (12). Tab. 6 gibt einen Überblick der inhalativen ronchodilatatoren. Orale 2-Sympathomimetika sollten aufgrund der systemischen Effekte nicht routinemäßig, sondern nur bei Vorliegen spezifischer Situationen gegeben werden. Theophyllin kommt aufgrund der engen therapeutischen reite und einem deutlich geringeren Effekt nachrangig zum Einsatz. Inhalative Glukokortikoide können ab GOLD-Schweregrad III in Ergänzung einer bestehenden bronchodilatierenden Therapie eingesetzt werden, vor allem auch bei denjenigen Patienten, die gehäufte Exazerbationen ( 3/Jahr) haben, da in den durchgeführten Langzeit- Studien ( 1 Jahr) letztlich nur eine positive eeinflussung dieses Zielparameters nachgewiesen wurde; zum Teil eine Verbesserung der Dyspnoe- und Lebensqualitätsscores ohne Einfluss auf den typischen FEV 1-Verlust dieser Patienten (2, 8). uch ist in dieser Indikation die Dosis entsprechend hoch angesetzt (1000 g Fluticason/d bzw. 800 g udesonid/d). In der Praxis kann die Entscheidung zur Fortsetzung einer solchermaßen eingeleiteten Therapie mit Nutzen-Risiko-ewertung anhand dieser Kriterien nach etwa 6 12 Monaten getroffen werden. Im Rahmen einer solchen Dauertherapie kann Tab. 6 uswahl inhalativer ronchodilatatoren D Dosieraerosol Medikament, Wirkstoff Handelsname Dosierung Kurz wirksame 2-Mimetika Fenoterol erotec D 100 g is 4 2 Hübe/d Salbutamol Wie z.. Salbutamol D 100 g is 4 2 Hübe/d Terbutalin erodur Turbohaler 500 g is 12 Hübe/d Lang wirksame 2-Mimetika Formoterol Oxis Turbohaler 6/12 g oder Foradil is 4 2 Hübe/d Salmeterol Serevent D oder Diskus 50 g is 2 2 Hübe/d Kurz wirksames nticholinergikum Ipratropium trovent D 20 g is 12 Hübe/d Lang wirksames nticholinergikum Tiotropium Spiriva 18 g 1 1 Hub/d Kombination kurz wirksames 2-Mimetikum plus nticholinergikum Fenoterol plus Ipratropium erodual D 50/20 g is 4 2 Hübe/d Kombination lang wirksames 2-Mimetikum plus Kortikosteroid Salmeterol plus Fluticason Viani forte Diskus 50/500 g is 2 1 Hub/d Formoterol plus udesonid Symbicort Turbohaler 9/320 g bis 2 1 Hub/d 728
dann zur Vereinfachung auch eine Fixkombination (Salmeterol plus Fluticason bzw. Formoterol plus udesonid) eingesetzt werden (13). Eine orale Kortikosteroidtherapie sollte (usnahme: kurzzeitiger Einsatz bei akuter Exazerbation) in der Dauertherapie aufgrund der Nebenwirkungsrate und des nicht gesicherten Effekts nach Möglichkeit vermieden werden. Entsprechendes ugenmerk ist auf das frühzeitige Erkennen einer Osteoporose und deren gezielte ehandlung zu richten. Die häufig geübte Praxis des Einsatzes von Mukolytika ist, nachdem auch in Langzeitstudien kein positiver Effekt gezeigt werden konnte, entbehrlich (14). In einer stabilen Phase der Grunderkrankung PaO 2 55 mmhg oder SaO 2 88% bzw. PaO 2 56 59 mmhg oder SaO 2 89% u n d Zeichen des Cor pulmonale; Herzinsuffizienz; Hämatokrit 55% In speziellen Situationen PaO 2 55 (60) mmhg unter körperlicher elastung oder im Schlaf Tab. 7 Indikation zur Einleitung einer Langzeitsauerstofftherapie (nach 16) tmungsorgane Nicht-medikamentöse Therapie Im fortgeschrittenen Stadium der COPD tritt regelhaft eine Hypoxämie (zunächst unter körperlicher elastung, später auch in Ruhe) aufgrund der destruktiven Prozesse mit Verlust von Gasaustauschfläche und infolge von Perfusions-/Ventilationsinhomogenitäten auf. Durch kontinuierliche nwendung von Sauerstoff inhalativ in Form der Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) lässt sich ein usgleich dieser Hypoxämie erreichen; nur diese Therapieform bewirkt auch eine Prognoseverbesserung. Neuere Untersuchungen weisen indirekt darauf hin, dass hierfür weniger die bisher angenommene Stabilisierung einer meist moderaten pulmonalen Hypertonie verantwortlich ist als vielmehr eine bnahme der temarbeit durch Reduktion des temminutenvolumens (15). ei Vorliegen der entsprechenden Kriterien (Tab. 7) ist die Einleitung einer Langzeitsauerstofftherapie mit einer täglichen Nutzungsdauer 16 Stunden aus prognostischen Gründen, manchmal auch zur Verbesserung der körperlichen elastbarkeit möglich (16). Grundvoraussetzungen hierfür sind nach umfassender ufklärung des Patienten Therapiecompliance und Rauchverzicht. Dies ist neben den lutgaswerten durch regelmäßige Kontrollen zu dokumentieren. ei wenig mobilen Patienten wird meist ein Sauerstoffkonzentrator (gegebenenfalls mit mobilem Zusatzteil) verordnet, bei hochmobilen Patienten empfiehlt sich Flüssigsauerstoff. ei progredienter Hyperkapnie und nächtlichen Hypoventilationen trotz Langzeitsauerstofftherapie besteht die Option zur nicht-invasiven Heimbeatmung. Im Gegensatz zum mittlerweile gesicherten akuten Einsatz bei schwerer akuter Exazerbation ist der Stellenwert der nicht-invasiven Heimbeatmung in der Langzeitanwendung bei COPD bisher nicht gesichert. Solange die Ergebnisse aussagekräftiger randomisiert kontrollierter Studien hierzu noch nicht vorliegen, ist diese Möglichkeit jeweils kritisch zu erörtern. Die pneumologische Rehabilitation ist ab dem Schweregrad II fester estandteil des ehandlungskonzepts. Durch die nwendung der verschiedenen Therapiekomponenten eines Rehabilitationsprogramms konnte mittlerweile eine Steigerung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sowie eine Verminderung der Dyspnoe mit einem hohen Evidenzgrad nachgewiesen werden (17). Vor al- 729
tmungsorgane lem das körperliche Training mit Strukturverbesserung der Muskulatur und des Knochens sowie die Verbesserung des Ernährungszustandes hilft, der Inaktivitätsund Dyspnoespirale entgegenzuwirken. Die strukturierte präoperative Rehabilitation ist Voraussetzung für einzelne Patienten mit Emphysem, die für eine operative Lungenvolumenresektionsmaßnahme in einem spezialisierten Zentrum geeignet erscheinen (18). Für einzelne Patienten (bis etwa zum 65. Lebensjahr) im Stadium IV ist die Möglichkeit der (einseitigen) Lungentransplantation zu prüfen. Zusammenfassung Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) gehört mit einer Prävalenz von 5-15% unter der erwachsenen evölkerung zu den Volkskrankheiten mit erheblicher Morbidität und Mortalität, wobei die Tendenz steigend ist. Neben einer gezielten namnese mit ugenmerk auf den Hauptrisikofaktor»Zigarettenrauch«(gegebenenfalls berufsbedingte inhalative Schadstoffe) kommt der Lungenfunktionsprüfung eine zentrale Rolle zu, vor allem auch in der Frühdiagnostik. Dabei ist das sthma bronchiale als wesentliche Differenzialdiagnose abzugrenzen. In therapeutischer Hinsicht sind Interventionen zum Rauchverzicht in jedem Krankheitsstadium sinnvoll, da sich hierdurch der Verlust an 1-Sekunden-Kapazität (FEV 1) vermindern lässt. Die medikamentöse Therapie erfolgt vorzugsweise mit inhalativen ronchodilatatoren, da sich durch die damit erzielte Verminderung der elastungsluftnot die Symptomatik verbessert. Nicht-medikamentöse Maßnahmen umfassen im Wesentlichen die Rehabilitation und gezieltes elastungstraining, hochkalorische Ernährung bei Gewichtsverlust und Langzeitsauerstofftherapie bei Hypoxämie. Heimbeatmung und Lungenvolumenreduktion bei Emphysem sind individuell jeweils zu prüfen. 730 SCHÄFER, H.: Diagnosis and therapy of chronic obstructive pulmonary disease Summary: Chronic obstructive pulmonary disease is a major health problem because of its chronic morbidity and mortality with an estimated prevalence of 5 15% of the adult population in Europe. Early diagnosis is important including assessment of symptoms, history of smoking habits, environmental factors and lung function testing. sthma should be clearly separated in order of a different therapeutic approach. Smoking cessation is a first-line step in every stage of the disease in order to reduce further decline in lung function. Inhaled bronchodilators are a cornerstone of pharmacotherapy and symptom control with reduction of dyspnea due to hyperinflation. Non-pharmacotherapy includes rehabilitation, exercise training, sufficient caloric intake and longterm-oxygen-therapy. In addition, non-invasive home mechanical ventilation or lung-volume reduction surgery in severe emphysema are further options. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease chronic bronchitis emphysema bronchodilators long-term-oxygen-therapy Literatur 1. Chapman KR, et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27: 188 207. 2. Pauwels R, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. m J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256 1276 (update 2005: www.goldcopd.com). 3. Vogelmeier C, et al. Leitlinie der Deutschen temwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und eatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver ronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 2007; 61: e1 e40. 4. Internet (www.copd.versorgungsleitlinien.de) 2006. 5. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. MJ 1977; 274: 1645 1648.
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tmungsorgane C Makrophagen. D CD 8 -Lymphozyten. E Interleukin 8. 4. Welcher Lungenfunktionsparameter ist im Rahmen der Diagnostik mittels Spirometrie zu erheben und Grundlage der Schweregradeinteilung der COPD? Vitalkapazität (VK). Funktionelle Residualkapazität (FRC). C Totale Lungenkapazität (TLC). D Residualvolumen (RV). E 1-Sekunden-Kapazität (FEV 1). 7. Welche ussage zum Theophyllin trifft zu? C D E Theophyllin hat eine hervorragende bronchodilatatorische Wirkung. Theophyllin verfügt über eine enge therapeutische reite. Theophyllin gehört zu den ronchodilatatoren der 1. Wahl. Theophyllin hat bei richtiger Dosierung praktisch keine Nebenwirkungen. Theophyllin hat eine sehr gute entzündungshemmende Wirkung. 8. Welche ussage zur Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden trifft zu? 5. Welche ussage zur medikamentösen Therapie der COPD trifft zu? C D E Die medikamentöse Therapie führt zu keiner Symptomverbesserung. Die medikamentöse Therapie senkt die Mortalität. Eine wirksame medikamentöse Therapie der COPD existiert nicht. Ziele der medikamentösen Therapie sind die Verbesserung der Symptomatik und elastbarkeit sowie die Verminderung der Exazerbationen. Durch eine frühzeitige medikamentöse Therapie lässt sich eine Progression der Erkrankung immer verhindern. C D E Inhalative Glukokortikoide sollten in jedem Schweregrad der Erkrankung eingesetzt werden. Zunächst sollten orale Glukokortikoide zum Einsatz kommen und nur bei positivem Effekt anschließend inhalative Glukokortikoide. Inhalative Glukokortikoide sind grundsätzlich nur bei sthma bronchiale einzusetzen. Inhalative Glukokortikoide können ab GOLD-Schweregrad III in Ergänzung einer bestehenden bronchodilatierenden Therapie eingesetzt werden. Inhalative Glukokortikoide können ab GOLD-Schweregrad II alternativ zu einer bronchodilatierenden Therapie eingesetzt werden. 6. Was sind die Medikamente der 1. Wahl bei der Therapie der COPD? C D E Inhalative Kortikosteroide. ntibiotika. Inhalative ronchodilatatoren. Systemische (orale) Kortikosteroide. Systemische (orale) ronchodilatatoren. 9. Welche ussage zur Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) trifft nicht zu? Eine LTOT hat sowohl eine symptomatische als auch eine prognostische Indikation. Der positive Nutzen der LTOT beruht neben dem usgleich der Hypoxämie auf einer Reduktion der temarbeit. 732
C D E Die Indikation zur Einleitung der LTOT ist an gewisse Kriterien aus der lutgasuntersuchung gebunden. Die Dauer der täglichen nwendung der LTOT sollte nach Möglichkeit mindestens 16 Stunden betragen. Die LTOT sollte nicht zu oft angewendet werden, um einen Gewöhnungseffekt zu vermeiden. tmungsorgane 10. Welche ussage zur pneumologischen Rehabilitation trifft zu? C D E Die pneumologische Rehabilitation ist ab dem Schweregrad II fester estandteil des ehandlungskonzepts. Die pneumologische Rehabilitation ist nur nach akuter Exazerbation angezeigt. Pneumologische Rehabilitationsprogramme unterscheiden sich inhaltlich nicht wesentlich von anderen Programmen der Rehabilitation. Die pneumologische Rehabilitation ist nur vor geplanter Lungenvolumenreduktionsoperation sinnvoll. Pneumologische Rehabilitation ist für COPD nicht geeignet, da die Erkrankung chronisch verläuft. Wichtige Hinweise Einsendeschluss für den CME-Testbogen ist der 3. 12. 2007 (Datum des Poststempels). itte beachten Sie, dass per Fax oder e-mail übermittelte ntwortbögen nicht berücksichtigt werden können. Die uflösung zu dieser Fortbildungseinheit wird in Heft 1/2008 veröffentlicht. uflösung zur Fortbildungseinheit aus Heft 3/2007: 1D 2D 3D 4 5D 6E 7D 8 9 10E 733