Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Sozialversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesens 1 2 Bezugsgrößen des Gesundheitssystems Definition eines Gesundheitssystems Gesundheitssystem Gesundheit biologische und genetische Dispositionen!Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine: " Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden " Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung " professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie " Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen natürliche und soziale Umwelt gesundheitsbezogener Lifestyle 3 4 1
Typologie von Gesundheitssystemen "Marktwirtschaftliches System! out-of-pocket-money "Staatliches System! Steuern "Sozialversicherungssystem! Beiträge "Gemischtes System! Beiträge + Steuern + Selbstbeteiligung Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1 "Sozialversicherungselemente (Beiträge):! Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV) " Staatliche Elemente (Steuern)! Finanzierung der KH-Investitionskosten! Lehre und Forschung! Subventionen (Krankenversicherung der Rentner)! Sozialhilfe! Beamtenbeihilfe 5 6 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2 "Private Elemente:! Selbstbeteiligung in der GKV! private Krankenversicherung! Out of pocket: Nichterstattung bei Arzneimitteln Wellness, Fitness etc. Mischverhältnis in Deutschland " Sozialversicherung: 68% " Steuern: 11% " Private Quellen: 17% " Rest: 4% Out of pocket: 10% PKV: 7% 7 8 2
Unterschiede zwischen Versicherungs- und Sozialversicherungsprinzip Finanzierungsprinzipien eines Gesundheitssystems!Versicherungsprinzip!Risikoabhängiger Beitrag!Versicherungsfreiheit " (Sozial)-Versicherungsprinzip " Versorgungsprinzip!Geldleistungsprinzip " Fürsorgeprinzip!Rechtsanspruch auf Leistungen!Sozialversicherungsprinzip!Einkommensabhängiger Beitrag!Versicherungszwang bis Versicherungspflichtgrenze!Sachleistungsprinzip!Rechtsanspruch auf Leistungen 9 10 Versorgungs- und Fürsorgeprinzip!Versorgungsprinzip!Bedarfsprinzip!Keine Mitgliedschaft!Geld- und Sachleistungen!Fürsorgeprinzip!Bedürftigkeitsprinzip!Keine Mitgliedschaft!Sachleistungen!Rechtsanspruch!Behördlicher Ermessensspielraum Gesundheitsausgaben in % des BIP 11 12 3
Umverteilungen im Sozialversicherungssystem! Von Gesunden zu Kranken! Von Jungen zu Alten ( Generationengerechtigkeit )! Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern! Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig Beschäftigten! Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten! Von Ledigen zu Familien! Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen! Von der GKV zur GRV, zur PKV, zur Sozialhilfe Umverteilungsaspekte...!... verursachen manchmal mehr Probleme und Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber 13 14 Die Krankenkassen Krankenkassenstruktur! Primärkassen und Ersatzkassen! Unterschiedliche regionale Reichweite! Unterschiedlicher Beitragseinzug! Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung! Wettbewerb " nicht im Sachleistungsbereich " um die guten Risiken 15 16 4
Krankenkassenstruktur Der Krankenkassenbeitrag Einkommensproportional Aktuell: ca. 14, 5% Bis Beitragsbemessungsgrenze: ca. 3900! Beitragsbemessungsgrenze GKV = 75% der BBG der RV! Arbeitgeberanteil je nach Kassenart!!!! 17 18 Finanzströme in deutschen Gesundheitswesen Entwicklung des Krankenkassenbeitrages Gesamtvergütung Fallpauschalen Prämien 8 % Zuzahlungen Beiträge 61 % Kostenerstattung Private Krankenversicherer Gesetzliche Krankenkassen Zuzahlungen Steuern 11 % Investitionen Apotheken 13 % Bundes- und Landesregierungen Kassenärztliche Vereinigungen Krankenhäuser 33 % Einzelleistungsvergütung Honorar Preise (Festbeträge) Alle Ausgaben Öffentl. Gesundheitsdienst 2% Praxisgebühr Vertragsärzte 14 % Bevölkerung und Arbeitgeber Patienten 19 20 5
Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich (1998)! Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich 10.000 DM zum Ausgeben, dann würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen.!so viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus.!(der SPIEGEL 43/2001) 21 22 Kostenstruktur GKV Hauptprobleme! Stetig steigende Nachfrage! Unzureichende Einnahmen der GKV um die Kosten zudecken! Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome) 23 24 6
Stetig steigende Nachfrage Altersstruktur Bevölkerung " Demografisch und epidemiologisch bedingte Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. bei chronischen Krankheiten " Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie " (Weiterhin wachsendes) Überangebot an Behandlungskapazitäten " Zunehmender moral hazard? 25 26 Ebenso: Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen? Folgen eines Überangebots? 27 28 7
Unzureichende Einnahmen der GKV Ausgaben und Einnahmen GKV! Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells! (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn)! Im Gegensatz dazu: Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätgikeiten, Ich-AGs etc. 29 30 Effizienzprobleme des Gesundheitssystems " Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten ( cure anstatt care ) " Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.b. Doppeluntersuchungen) " Steigende Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung und Qualitätssicherung Fazit! Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar! Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat)! Probleme und Streit werden andauern 31 32 8
Lösungsansätze! Einnahmesteigerungen! Kostenverlagerungen! Leistungsmengenverringerung ( Rationierung )! Rationalisierung der Strukturen und Prozesse Ansatz 1: Steigerung der Einnahmen innerhalb der GKV-Logik! Erhöhung des Beitragssatzes! Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze!Abschaffung PKV! Abschaffung von Sondersystemen (z.b. Beihilfen für Beamte)! Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze! Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.b. Vermögen)! Bürgerversicherung 33 34 Ansatz 2: Steigerung der Einnahmen außerhalb der GKV-Logik! Abschaffung der Familienmitversicherung!(risikounabhängige) Kopfpauschale! Risikoabhängiger Beitragssatz ( Fliegen und Saufen )! Steuerfinanzierung!Nationaler Gesundheitsdienst! Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren)! Zusätzliche Kapitaldeckung ( Riester II ) Ansatz 3: Verlagerung der Kosten! Erhöhung der gegebenen Selbstbeteiligung! Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr)! Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife! Null-Runden! Festpreise für Medikamente! Zwangsspenden der Pharmaindustrie 35 36 9
Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 1 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 2! Durch Verknappung der Ressourcen " Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z.b. Vertragsärzte) " Begrenzung der Berechtigung (z.b. Verlängerung von Wartezeiten, altersabhängige Selektion bei Transplantation)! Durch Begrenzung des Leistungsspektrums: " Obergrenzen oder Ausschluss Zahnersatz " Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.b. Unfälle im privaten Bereich, Bagatelle ) " Herausnahme versicherungsfremder Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.) 37 38 Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse! Kontrahierungsfreiheit der Kassen ( uneinheitlich und getrennt )! Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung! Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.b DRGs)! Verschärfter Wettbewerb zwischen ambulant und stationär! Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien! Positivliste für Arzneimittel! Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien 39 10