Wer heute nicht handelt, kann morgen nicht mehr heilen Motto des Weltgesundheitstages 2011 Perioperative Antibitotika-Prophylaxe

Apotheke Zentrum für Anästhesie und Intensivmedizin Wer heute nicht handelt, kann morgen nicht mehr heilen Motto des Weltgesundheitstages 2011 Perioperative Antibitotika-Prophylaxe Heike Hilgarth Fachapothekerin für Klinische Pharmazie Diploma in Pharmacy Practice ABS Experte Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Rate der SSI pro Operationsgebiet aus Präsentation Bratzler, Strategies for the Prevention of Surgical Site Infections Review of New Multispecialty Society Guideline 15. August 2012 ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 2

Frage 1 Die Wirkung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) ist abhängig vom Zeitpunkt der Gabe und der Halbwertszeit des Antibiotikums. Wann und wie lange sollte die PAP gegeben werden? a) Bei ungestörter gastrointestinaler Resorption ist eine PAP am Vorabend ausreichend effektiv. b) Bei einem Blutverlust von > 1l ist die erneute intraoperative Gabe der PAP sinnvoll. c) Wird Cefuroxim angewendet, wird intraoperativ nach 90 min eine wiederholte Dosierung empfohlen. d) Die PAP ist bis zu 30 min nach Operationsbeginn vergleichbar effektiv, wie 30 min vor Beginn der Operation. B: Eine Applikation nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Infektions -rate. Bei starkem Blutverlust (>1 L) oder länger dauernden Operationen muss in Abhängigkeit von der Halbwertzeit des applizierten Antibiotikums eine Folgedosis verabreicht werden. (Leitlinie 029-022 Perioperative Antibiotikaprophylaxe) (nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 3

Frage 3 Unter welchen Bedingungen sollte die PAP wiederholt werden? a) Wenn die OP-Dauer die doppelte Halbwertzeit des Antibiotikums überschreitet b) Nach einer OP-Dauer von mehr als 4 Stunden c) Postoperativ, wenn eine Nachbeatmung notwendig wird e) Bei Konversion von Laparoskopie zu Laparotomie A: Eine einmalige Gabe ist bei in der Regel bei Operationen von unter zwei Stunden ausreichend, bei länger andauernden Eingriffen sollte eine Wiederholung in Abhängigkeit von der Halbwertszeit erfolgen. Bei laparoskopischen Eingriffen kann bei fehlendem Infektionsrisiko auf eine PAP verzichtet werden. Deshalb keine Wiederholung sondern Erstgabe! Bei einem Verfahrenswechsel steigt bei z.b. einer Cholecystektomie das postoperative Infektionsrisiko um den Faktor 3,5 bis 4,7 (Wacha 2010) (nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 4

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Redosing

AusLemmen2013AnästhesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther 2013; 48: 518 523 Mythos Auf Wunsch der Operateure wird gelegentlich die Antibiotikaprophylaxe auf 3, 5 oder 7 Tage post-operativ ausgedehnt. In den vielen vergleichenden Studien korrelierte eine über die Zeitdauer der Operation verlängerte Prophylaxe jedoch nicht mit einer geringeren Infektionsrate, sondern erhöhte vielmehr die Rate von Neben-wirkungen, Resistenzentwicklung und der Entstehung einer Infektion mit Clostridium difficile. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 7

Leitlinien sagen es auch ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 8

(nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) Frage 2 Wann besteht die Indikation, eine PAP im Sinne einer Therapie weiterzuführen? a) kontaminierte, nicht infizierte Wunde nach einem Verkehrsunfall b) Appendicitis acuta mit lokaler Peritonitis c) Operation am Neurokranium d) Implantationen einer Endoprothese am Hüftgelenk B: Bei bestehender Infektion bzw. bei fehlender vollständiger Beseitigung des Infektionsherdes sollte eine Therapie eingeleitet werden. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 9

PD Dr. Christian Eckmann, Klinikum Peine Diese prolongierten Therapien sind teuer, unnütz und gefährlich, warnte Dr. Christian Eckmann, Chefarzt der Klinik für Allgemein-Viszeral- und Thoraxchirurgie am Klinikum Peine. Ein Bakterium hat eine Vermehrungszeit von 20 Minuten. Innerhalb von 3 Tagen geben Sie dem Bakterium 200 Generationen Zeit, einen Resistenzmechanismus zu entwickeln. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 10

Top 10 Antiinfektiva stationär Germap 2012

Frage 4 Bei primär aseptischen Operationen, die nach der allgemeinen Wundklassifikation als sauber bezeichnet werden, a) ist eine PAP nicht indiziert. b) Ist die Notwendigkeit einer PAP für spezielle Patientengruppen /Risikofatoren zu prüfen c) ist eine PAP bei hoher Resistenzentwicklung im Krankenhaus empfehlenswert. d) wird bei der Implantation von Fremdmaterial eine PAP empfohlen. (nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) B und D: bei sauberen Eingriffen mit Infektionsgefährdung auf Grund patienteneigener Risiken und als Folge erheblicher Morbidität oder Letalität, z. B. Eingriffe bei immunsupprimierten Patienten, bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen, bei Patienten mit hohem ASA-Score, Vorbestrahlung, Unterkühlung.(AWMF Leitlinie Perioperative Prophylaxe) ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 14

Kosten für nicht leitlinien-gerechte PAP zwischen 12.000 US$- 26.000 US$ Berechnete Einsparungen bei Leitlinien-entsprechendem Einsatz bis US $6.1 Mio (Belgien 1998) Compliance(gesamt) der Operateure mit den Empfehlungen 0 72% Hauptgründe: ungeeignete Auswahl, zeitgerechte Gabe, Dauer der Prophylaxe Bessere Adhärenz hinsichtlich Indikation und Dosierung ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 15

Indikation: 68-100% Adhärenz Auswahl: < 70% Adhärenz Zeitpunkt der Gabe: 22-100 % Adhärenz Dauer: 0-98% Adhärenz; Mehrheit < 50% Dosis: >80% Adhärenz ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 16

GRÜNDE! Neueste lokale POP-Version nicht in aktueller Form vorliegend; Verschiedene Meinungen innerhalb der Operateure; Logische Abläufe Station OP; Vergessen, dass es Empfehlungen gibt; Unterschätzung des Infektionsrisikos ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 17

(nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) Fragen 5 und 6 Welches Antibiotikum kommt einzeln oder in Kombination in der Regel nicht zur PAP während chirurgischen Eingriffen am Kolon infrage? a) Cefuroxim b) Metronidazol c) Ampicillin/BLI d) Gentamycin e) Vancomycin Ein 73jähriger Patient soll in Narkose gastroskopiert werden. Welche Entscheidung treffen Sie bezüglich der PAP? a) Cephalosporin der 2. Generation + BLI b) Cephalosporin der 2. Generation + Vancomycin c) Eine PAP ist nicht notwendig d) Aminopenicillin plus Gentamycin ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 18

(nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) Frage 7 Eine 32-jährige vormals gesunde Patientin erkrankt an einem Mammakarzinom und soll operiert werden. Welche Überlegungen treffen Sie bezüglich der PAP? a) Nach der Klassifikation von Cruse handelt es sich nicht um einen sauberen Eingriff. b) Eine PAP ist aufgrund der Tumorerkrankung indiziert. c) Da die Patientin keine Nebenerkrankungen hat, kann auf ein PAP verzichtet werden. d) Die Indikation einer PAP ergibt sich nur bei simultaner axillärer Lymphadenektomie. B: Alle Patienten mit einer Karzinom bedingten Intervention besitzen ein signifikant erhöhtes post-operative Infektionsrisiko. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 19

(nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) Frage 8 Wie ist mit der PAP umzugehen, wenn der Patient bereits eine antimikrobielle Therapie erhält? a) OP-spezifische Eskalation der Therapie bei nicht ausreichender Abdeckung des Eingriffes b) An die Operation angepasste PAP und Aussetzen der bisherigen antimikrobiellen Therapie c) Ergänzung der präoperativen antimikrobiellen Therapie durch Gabe der PAP für 5-7 Tage d) Wechsel auf ein Carbapenem bei endoprothetischen Operationen e) Pseudomonas wirksame PAP unabhängig von Operation und Wundklassifikation A: Patients receiving therapeutic antimicrobials for a remote infection before surgery should also be given antimicrobial prophylaxis before surgery to ensure adequate serum and tissue levels of antimicrobials with activity against likely pathogens for the duration of the operation. If the agents used therapeutically are appropriate for surgical prophylaxis, administering an extra dose within 60 minutes before surgical incision is sufficient. Otherwise, the antimicrobial prophylaxis recommended for the planned procedure should be used. For patients with indwelling tubes or drains, consideration may be given to using prophylactic agents active against pathogens found in these devices before the procedure, even though therapeutic ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 20 treatment for pathogens in drains is not indicatedat other times. (Bratzler 2013)

Frage 9 Eine 68jährige Patientin soll wegen einer akuten Cholecystitis operiert werden. Sie war bereits im Vormonat hospitalisiert und musste damals wegen einer Pseudomonas aeruginosa Pneumonie für drei Tage maschinell beatmet werden. Welche PAP wählen Sie? a) Cephalosporin der Gruppe 3a + Metronidazol b) Acylaminopenicillin + BLI c) Aminopenicilline d) Moxifloxacin e) Levofloxacin + Teicoplanin (nach Punke et al Anaesthesist 2014 63:73 86) B: Risikopatientin: 1) mit stattgehabter Abx Therapie, 2) KH-Aufenthalt, 3) Notfall-OP 4) ggfs. Gallensteine (bis zu 90% der Cholecystitiden) 5) Fieber Gallenwegschirurgie bei vorliegenden Risikofaktoren: Acylaminopenicillin/BLI (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A) Cephalosporin3A+Mteronidazol (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad B) fehlender Pseudomonas-Abdeckung (PEG 2010) ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 21

UKE-POP ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 22

UKE-POP ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 23

Eine Idee... ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 24 HNO 2015 63:118 124 DOI 10.1007/s00106-014-2946-x

Initiative der Chirurgen http://www.dgav.de/arbeitsgruppen/allgemein-und-viszeralchirurgische-infektionen/initiative-zumantibiotikaverbrauch.html (4.06.2015) ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 25

http://www.dgav.de/arbeitsgruppen/allgemein-und-viszeralchirurgische-infektionen/initiative-zum-antibiotikaverbrauch.html Initiative der Chirurgen ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 26

European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 27

Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283 Pearls for Practice I Clostridium difficile Surgical prophylaxis can also predispose patients to Clostridium difficile-associated colitis.(81) Risk factors for development of C. difficile-associated colitis include longer duration of prophylaxis or therapy and use of multiple antimicrobial agents.(85) Limiting the duration of antimicrobial prophylaxis to a single preoperative dose can reduce the risk of C. difficile disease. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 30

Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283 Pearls for Practice II MDRE The question of what antimicrobial surgical prophylaxis to use for patients known to be colonized or recently infected with multidrugresistant pathogens cannot be answered easily or in a manner that can be applied uniformly to all patient scenarios. Whether prophylaxis should be expanded to provide coverage for these pathogens depends on many factors, including the pathogen, its antimicrobial susceptibility profile, the host, the procedure to be performed, and the proximity of the likely reservoir of the pathogen to the incision and operative sites. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 31

ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 32 Taylor, A. K. et al. The Journal of Urology 187, 1275 1279 (2012).

Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283 Pearls for Practice III Allergie Allergy to b-lactam antimicrobials may be a consideration in the selection of surgical prophylaxis. The b-lactam antimicrobials, including cephalosporins, are the mainstay of surgical antimicrobial prophylaxis and are also the most commonly implicated drugs when allergic reactions occur. Confusion about the definition of true allergy among patients and practitioners leads to recommendations for alternative antimicrobial therapy with the potential for a lack of efficacy, increased costs, and adverse events. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 34

Am J Health-Syst Pharm Vol 70 Feb 1, 2013 http://www.ashp.org/surgical-guidelines ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 35

Penicillinallergie ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 36

Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283 Pearls for Practice IV Übergewicht However, in obese patients, especially those who are morbidly obese, serum and tissue concentrations of some drugs may differ from those in normal-weight patients because of pharmacokinetic alterations that depend on the lipophilicity of the drug and other factors.(101) Limited data are available on the optimal approach to dosing of antimicrobial agents for obese patients. (102,103) If weight-based dosing is warranted for obese patients, it has not been determined whether the patient s ideal body weight or total (i.e.,actual) body weight should be used. In theory, using the ideal body weight as the basis for dosing a lipophilic drug (e.g., vancomycin) could result in subtherapeutic concentrations in serum and tissue, and the use of actual body weight for dosing a hydrophilic drug (e.g., an aminoglycoside) could result in excessive concentrations in serum and tissue. ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 37

Übergewicht 1989 (Forse et al Surgery. 1989;106:750-6) - Cefazolin 2g was used instead of 1g, with a decrease of SSI from 16.5% to 5.6% - noted a 16.5% SSI- incidence in patients with MO undergoing cleancontaminated surgery, compared with 2.5% in a non-obese group 2012: (Ho et al SURGICAL INFECTIONS Volume 13, Number 1, 2012) - SSI-Rate zwischen 1,3 und 22% berichtet - A single 2-g dose of cefazolin appears to provide antibiotic exposures sufficient for most common general surgical procedures of < 5-h duration, regardless of BMI - protective duration of ft>mic of 70%, the time to redosing would be 5h ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 38

ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 39 Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2010;10(3):317-328.

Zusammenfassung Lokale Leitlinien erstellen im TEAM anhand der vorhandenen Empfehlungen Leitlinien kommunizieren (Schulung, QM etc.) Optimale Bedingungen schaffen (Verfügbarkeit der Empfehlung und der Medikamente; Review auf Station) Leitlinien überprüfen und Feedback geben ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 40

Vielen Dank! Für Fragen und Literatur h.hilgarth@uke.de ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth (H.hilgarth@uke.de) 41