STÖRUNGEN DES SOZIALVERHALTENS HERAUSFORDERUNG FÜR BETROFFENE UND BETREUER Symptomatik (I) 1. häufige und schwere Wutausbrüche (für Entwicklungsalter ungewöhnlich) 2. häufiges Streiten mit Erwachsenen 3. häufig aktive Ablehnung und Zurückweisung von Wünschen und Vorschriften Erwachsener 4. häufiges, offensichtlich wohlüberlegtes Ärgern anderer 5. häufig verantwortlich machen anderer für die eigenen Fehler oder für eigenes Fehlverhalten 6. häufige Empfindlichkeit oder Sich-belästigt-Fühlen durch andere Symptomatik (II) 7. häufiger Ärger oder Groll 8. häufige Gehässigkeit oder Rachsucht 9. häufiges Lügen oder Brechen von Versprechen um materielle Vorteile und Begünstigungen zu erhalten oder um Verpflichtungen zu vermeiden 10. häufiges Beginnen von körperlichen Auseinandersetzungen (außer Geschwisterauseinandersetzungen) 11. Gebrauch von gefährlichen Waffen (z.b. Schlagholz, Ziegelstein, zerbrochene Flasche, Messer, Gewehr) Symptomatik (III) 12. häufiges Draußen bleiben in der Dunkelheit, entgegen dem Verbot der Eltern (beginnend von dem 13. Lebensjahr) 13. körperliche Grausamkeit gegenüber anderen Menschen (z.b. Fesseln, ein Opfer mit Messer oder Feuer verletzen) 14. Tierquälerei 15. absichtliche Destruktivität gegenüber dem Eigentum anderer (außer Brandstiftung) 16. absichtliches Feuerlegen mit demrisiko oder der Absicht, ernsthaft Schaden anzurichten Symptomatik (IV) 17. Stehlen von Wertgegenständen ohne Konfrontation mit dem Opfer, entweder zu Hause oder außerhalb (z.b. Ladendiebstahl, Einbruch, Unterschriftenfälschung) 18. häufiges Schuleschwänzen, beginnend vor dem 13. Lebensjahr 19. Weglaufen von den Eltern oder elterlichen Ersatzpersonen,mindestens zweimal oder einmal länger als eine Nacht (außer dies geschieht zur Vermeidung körperlicher oder sexueller Misshandlung) Symptomatik (V) 20. jede kriminelle Handlung, bei der ein Opfer direkt angegriffen wird (einschließlich Handtaschenraub, Erpressung, Straßenraub) 21. Zwingen einer anderen Person zu sexuellen Aktivitäten 22. häufiges Tyrannisieren anderer (z.b. absichtliches Zufügen von Schmerzen oder Verletzungen einschließlich andauernder Einschüchterung, Quälen oder Belästigung) 23. Einbruch in Häuser, Gebäude oder Autos 1
Was ist das: Störung des Sozialverhaltens? Verletzung der Grundrechte Anderer Verletzung der wichtigsten altersentsprechenden Normen und Gesetze mind 6 Monate Was ist das: Störung des Sozialverhaltens (2) Verhalten im Wesentlichen entkoppelt von aktuellen Ereignissen, jedoch Schwankungen der Ausprägung weiterhin abhängig von aktuellen Ereignissen Keine altersadäquate Über-Ich-Instanz Epidemiologie Wie gewaltbereit sind Kinder? Grundschulalter 1-2%; Jugendalter 4-6% Städte > Land Anteil an der psychiatrischen Gesamtmorbidität in der späten Kindheit fast 50%, im Jugendalter 40% Jungen 4-5-mal häufiger als Mädchen, früherer Störungsbeginn, stärker ausgeprägte Symptomatik Prävalenz HOT or COLD Aggression von Strafverfolgungsbehörden registrierte delinquente Handlungen: weniger als 2% der Kinder und ca. 5% der Jugendlichen Dunkelfelduntersuchungen: fast alle 14-jährigen Jungen und Mädchen räumen Handlungen ein, die gegen geltende Rechtsnormen verstoßen HOT RADI Reactive Affective Defensive Impulsive COLD PIP Planned Instrumental Proactive Steiner (2005) 2
Untertypen Aggressiv-vielschichtiger Typ (A) Aggressiv-vielschichtiger Typ A neurobiologische Hemmung im behavioralen Inhibitionssystem Gefahr, Angst und Strafe hemmen nicht hohe Empfänglichkeit für Belohnung Nicht-aggressiver Typ B Konflikte mit dem Gesetz innerhalb devianter Jugendcliques Bestrafung gleich wirksam wie Belohnung Beginn der dissozialen Probleme im Vorschulalter aggressives und verdecktes Problemverhalten mehr Probleme im Sinne hyperaktiver Störungen ungenügende Sozialfertigkeiten schlechte Beziehungen zu Gleichaltrigen Schulschwierigkeiten hohe Rate neuer dissozialer Handlungen niedrige Remissionsrate mehr Jungen als Mädchen Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. In welchem Lebensalter geschehen die meisten Gewalttaten? Nicht-aggressiver Typ (B) Beginn in der späten Kindheit oder frühen bis mittleren Adoleszenz vornehmlich nicht-aggresive dissoziale Probleme keine deutlichen Probleme im Sinne hyperaktiver Störungen Sozialfertigkeiten sind verfügbar Verbindung mit devianten Gleichaltrigen niedrige Rate neuer dissozialer Handlungen höherer Anteil Mädchen als bei Typ A Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 In welchem Lebensalter geschehen die meisten Straftaten? Untergruppen: Alter Beginn Kindheit wesentlich mehr Jungen als Mädchen häufig körperliche Aggression häufig gestörte Peer- Beziehungen eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Beginn Adoleszenz mehr Jungen als Mädchen seltener aggressives Verhalten bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 3
Gewalt geht mit der Erwartung von Feindschaft einher: Wer Angst macht, hat Angst Inkonsistenz der Eltern und Gewalt durch Jugendliche Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Teufelskreis nach Döpfner Aufforderung Opfer werden zu Tätern Wiederholung der Aufforderung wird befolgt nein Eltern drohen wird befolgt nein wird befolgt ja ja ja Eltern gehen zu anderer Tätigkeit über Täterintrojekt: Macht ist besser als Ohnmacht (Psychoanalyse) Selbstwertkonflikt: Minderwertigkeits- und Überwertigkeitskomplex (Alfred Adler) nein Eltern ratlos Eltern geben nach Eltern aggressiv Döpfner, M; Schürmann, S; Lehmkuhl, G: Wackelpeter und Trotzkopf. BeltzPVU 2000. Modellernen nach Bandura Modellernen nach Bandura Experiment: Mädchen und Jungen im Kindergartenalter wurden in drei Gruppen aufgeteilt alle sahen ein Videofilm, in dem eine erwachsenen Kontrollperson eine Plastikpuppe aggressiv behandelte in der ersten Gruppe wurde Modellperson für ihr Verhalten belohnt in der zweiten Gruppe wurde Modellperson dafür bestraft in der dritten Gruppe blieb Verhalten ohne Konsequenzen nach dem Film wurden die Kinder einzeln zum Spielen in einen Raum geschickt, wo sich die im Film gezeigte Plastikpuppe befand in der freien Spielsituation zeigten die Kinder der ersten Gruppe am häufigsten aggressives Verhalten alle Kinder konnten nach Aufforderung das aggressive Verhalten nachahmen die tatsächliche Ausführung des aggressiven Verhaltens in der freien Spielsituation hing demnach von den Konsequenzen ab, die auf das Verhalten der Modell-person folgten Trennung zwischen Aneignung und Ausführung von Modellverhalten 4
Opfer werden zu Tätern Traumatypen Die Sehnsucht nach Aufmerksamkeit Eine Watsche ist auch eine Streicheleinheit (Transaktionsanalyse Eric Berne) Typ I: einmalig Naturkatastrophen Unfälle Gewalttaten Techn. Katastrophen Typ II: sequentielle Traumatisierung Sex. Missbrauch Körperliche Misshandlung Vernachlässigung Krieg, Flucht, Folter Neurobiologie Trauma Daniel Stern Drei Streßreaktionen: 1.) erste Abwehrreaktion: Acetylcholin 2.) Flight or Fight: (Nor-)Adrenalin 3.) Freeze: Cortisol Repräsentanz versorgende Bezugsperson Repräsentanz versagende Bezugsperson Täterintrojekt Perry BD, Pollard, RA, Blackley, TL, Baker, WL, Vigilante D (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and usedependent development of the brain: How staits become traits. Inf Ment Health J;16:271-91. Kernselbst Körperliche Misshandlung Körperliche Misshandlung In Österreich jährlich 100.000 Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied 51% der Kinder 0-4 Jahre 26% der Kinder 4-10 Jahre 23% der Kinder 10-16 Jahre 5
Körperliche Misshandlung Traumatyp II nach Terr 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig ACE-Studie (n=17.337 Personen) 30.1% körperlich misshandelt 19.9% sexuell missbraucht 23.5% Alkoholkrankheit in der Familie 18.8% psychiatrisch erkranktes Familienmitglied 12.5% Partnergewalt unter den Eltern 4.9% Drogenabusus in der Familie Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experience (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-258. Prognose (I) Prognose (II) Beginn zwischen später Kindheit und frühem Jugendalter, selten nach dem 16. Lebensjahr Ungünstige Prognose: bis zu 50% im Erwachsenenalter noch dissoziale Persönlichkeitsstörung Mannheimer Längsschnittstudie: von allen 13jährigen Dissozialen waren im Alter von 18 Jahren noch 76% psychiatrisch auffällig, mit 25 Jahren noch 55%, überwiegend mit dissozialer Symptomatik Beste Voraussagewerte für Dissoziales Verhalten mit 25 hatten: Disziplinstörungen in der Schule (Prävalenz x4) Schuleschwänzen in der 2. Klasse (x7) Häufige Wutanfälle (x2) Eine Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter, erhöht im Erwachsenenalter das Risiko für: Abhängigkeit affektive Störung Angststörung somatoforme Störung Scheidung ( 3) Arbeitslosigkeit ( 10) häufige Arbeitsplatzwechsel ungelernte Tätigkeiten keine zuverlässigen Freunde Prognose (III) Interventionssetting ungünstigere Prognose bei: frühem Beginn hohem Ausprägungsgrad hohe Symptomzahl breite Streuung der Symptome über verschiedene Bereiche Aggressivität fehlende soziale Beziehungen wiederholte Kontakte mit der Polizei antisoziale Persönlichkeitsstörung bei den Bezugspersonen kombinierter hyperkinetischer Störung Jugendhilfemaßnahmen (Effekte von familienunterstützenden Massnahmen sind häufig begrenzt) bis hin zur außerfamiliären Unterbringung psychiatrische Behandlung längerfristige Interventionen (ambulant/stationär). 6
Interventionen (I) Intervention (II) 1. Interventionen in der Familie als Elterntraining Identifizieren und Einsetzen von positiven Elternqualitäten Training bezüglich der Entwicklung konsistenter positiver und negativer Konsequenzen, Beendigung zu harter, zu gewährender oder inkonsistenter elterlicher Erziehungspraktiken Förderung von Behandlung wichtiger elterlicher Probleme (z.b. Drogenmissbrauch). 2. Zusätzliche Interventionen beim Kind Problemlösetraining einzeln oder in der Gruppe Trennung des Kindes/Jugendlichen von ungünstigen Peer- Gruppen, Aufbau von adäquaten Peer-Beziehungen Einbeziehung von Familienhilfe und Nutzung von Möglichkeiten außerfamiliärer Unterbringung Wahl einer adäquate(re)n Schulform, Förderung der Zusammenarbeit von Eltern und Schule/schulpsychologischem Dienst. Intervention (III) Intervention (IV) 3. Interventionen bei Jugendlichen Multisystemische Behandlung mit Ansätzen der Betroffenen, den Familienbeziehungen, dem Schul- bzw. Arbeitsmilieu, der Peer-Group und dem Freizeitverhalten nach Hengeler et al., III) Berufsvorbereitende Maßnahmen, Training alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten Kooperation mit Jugendstrafinstanzen, Jugendgerichts- und Bewährungshilfe Nutzung von Möglichkeiten zur außerfamiliären Unterbringung. Pharmakotherapie Stimulanzien (Methylphenidat) bzw. niederpotente Neuroleptika (Pipamperon), auch ohne Kombination mit hyperkinetischer Störung ggf. Lithium bzw. Valproinsäure Behandlung mit Risperidon Heilsame Begegnung Psychiatrische Erkrankung und Aggression TherapeutInnen Positive Zuwendung mit Freude und Sympathie statt Macht oder Bedrohung Soziale Referenzierung Regulation der Aufmerksamkeit und Distanz Vorhersehbare, natürliche Konsequenzen PatientInnen Stress regulieren lernen: Notfallskoffer Selbstwirksamkeit Mut zu vertrauen ADHS Sprachentwicklungsstörung Struktur Traumatherapie Professionelle Deeskalation 7
Psychiatrische Erkrankungen und Aggression Psychiatrische Erkrankungen und Aggression Intellektuelle Minderbegabung Autismus Organische Psychosyndrome, die von Dissozialität begleitet werden (F0) Abhängigkeitserkrankungen (F1) als Sekundärfolge und bei Beschaffungskriminalität Zwangserkrankung, vorwiegend Zwangshandlungen (F42) Manisch-depressive Erkrankung (F30) Depression (F31, F32) PTSD oder Anpassungsstörungen (F43.1/F43.2), z.b. nach sexuellem Mißbrauch Professionelle Deeskalation Professionelle Deeskalation Psychiatrische Erkrankungen und Aggression Persönlichkeitsstörungen Borderline-Persönlichkeitsstörung Histrionische und hysterische Persönlichkeitsstörung Störung des Sozialverhaltens Dissoziale, antisoziale Persönlichkeitsstörung Narzistische Persönlichkeitsstörung Professionelle Deeskalation 8