Diabetische Ketoazidose Cécile Rohrer Kaiser Dr. med. vet. Dipl. ACVIM und ECVIM-CA (Internal Medicine)
Norwegische Waldkatze Erster Anruf Norwegische Waldkatze Kommt im Notfall Sehr schlechter Allgemeinzustand, stark dehydriert, Temp 39.6 C Glukose 21 mmol/l, Ketonkörper im Urin, Blut ph 7.09 (N>7.24) Pankreatitis (positive Spec fpl )
Norwegische Waldkatze Zweiter Anruf (1 Woche später) Hk 18% Hk zu Beginn 43%, 12% dehydriert Besprechung Retikulozyten 38ˈ000/µL Leichte Hämaturie Blut ph 7.22 (N>7.24) P zu Beginn 1.1 mmol/l (N=1.0-2.42), heute nicht wiederholt K zu Beginn >10 mmol/l, heute 2.2 mmol/l (N=3.2-5.2)
Norwegische Waldkatze Dritter Anruf (später, amselben Tag) Katze ikterisch, rel. zwäg P=0.6 mmol/l (N 1.0-2.42) http://criticalcaredvm.com/
Norwegische Waldkatze Vierter Anruf (1 Woche später) K wieder >10 mmol/l, Katze geht besser Fälschlicherweise K-Analyse mit EDTA-Blut gemacht, ausser als Wert 2.2 mmol/l war Letzter Anruf (5 Wochen später) Katze gehe es fantastisch
Notfall Dehydratation, Hyperosmolarität, Azidose, Elektrolytveränderungen Untersuchungen Vollständige Blut- und Harnanalyse (Falls möglich Blutgasanalyse) Elektrolyte Natrium, Chlorid, Kalium und Phosphor oft zu tief Ketonurie Erbrechen Insulintherapie
Therapie 1. 2. 3. Flüssigkeit iv 0.9% NaCl Lösung Dehydratationsdefizit+Erhaltungsbedarf+zusätzliche Verluste Elektrolytsubstitution je nach Blutwerte Für die Substitutionstherapie von Kalium und Phosphat ist nur der Kaliumspiegel massgebend Insulin Zuerst kurzwirksames Insulin wie Actrapid oder Novorapid Nacher Intermediärinsulin wie Lantus oder Caninsulin
Flüssigkeit iv Dehydratationsdefizit (ml) = Dehydratation in %* x KGW (kg) x 1000 Über 12-24 Stunden mit 0.9% NaCl-Lösung korrigieren Erhaltungsbedarf = 60 ml/kg/tg Zusätzliche Verluste = 2.5-5% des KGW/Tg *Schätzung der Dehydratation 5-8% mittelgradig 9-12% hochgradig >12% hypovolämischer Schock Anhand von Hautturgor, Schleimhautfeuchtigkeit und Einsenkung der Augäpfel schätzen
Flüssigkeit iv Zur DKA Dehydratationsdefizit (ml) = Dehydratation in % x KGW (kg) x 1000 = 0.08 x 5 x 1000 = 400 ml Über 12-24 Stunden mit 0.9% NaCl-Lösung korrigieren Erhaltungsbedarf = 60 ml/kg/tg = 60 x 5 = 300 ml/tg Zusätzliche Verluste = 2.5-5% des KGW/Tg = 3% von 5 kg = = 0.03 x 5 x 1000 = 150 ml/tg Beispiel 5kg schwere Katze, 8% dehydriert mit mässigem Erbrechen (400+300+150) ml/tg = 850 ml/24 hr = 35 ml/hr
Elektrolytsubstitution Zur DKA Zu Beginn Elektrolyte alle 4-6 Stunden messen Beispiel: Kalium = 3.2 mmol/l R W Greene & R C Scott 1975
Insulin Erst 4-6 Stunden nach Start der Infusionstherapie beginnen Kurzwirksames Insulin wie Actrapid oder Novorapid 0.05-0.1 U/kg intramuskulär stündlich Ziel ist Glukoseabfall von 3-4 mmol/l/hr bis auf 12-16 mmol/l Blutglukose soll nicht < 12 mmol/l sinken Glukose stündlich messen
Bemerkungen Zu schneller Blutglukoseabfall verhindern Zu schnelle Veränderung der Osmolalität kann zu einem Hirnödem führen Für Ketonkörperabbau ist eine gewisse Mange an Insulin und Glukose nötig Blutglukose soll nicht unter 12 mmol/l absinken und falls sie das tut, dann trotzdem Insulin NICHT absetzten sondern eine 2.5-5% Glukoselösung verabreichen
Weitere Therapie Infusionsart und Menge anpassen Blutbefund Natrium tief Natrium in der Norm Natrium hoch Glukose < 12 mmol/l Je nach K- und P-Wert Infusionslösung 0.9% NaCl-Lösung Ringerlaktat 0.45% NaCl-Lösung 2.5-5% Glukoselösung Kaliumchlorid +/- Kaliumphosphat substituieren Infusionstherapie erst beenden wenn Patient gut rehydriert ist, frisst und die Glukose stabil zwischen 12-16 mmol/l ist Dann Umstellung auf ein Intermediär-Insulin wie Caninsulin oder Lantus
Weitere Insulin-Therapie Wenn Glukose stabil zwischen 12-16 mmol/l und Patient rehydriert, dann Umstellung auf subkutane Injektionen des kurzwirksamen Insulins (Actrapid oder Novorapid ) in einer Dosierung von 0.1-0.4 U/kg alle 6 bis 8 hr Wenn Glukose weiterhin stabil zwischen 12-16 mmol/l, Patient nicht erbricht und seit 2 Tage gut frisst, dann Umstellung auf Intermediärinsulin (Caninsulin oder Lantus )
Weitere Therapie Cerenia 1 mg/kg sc sid max 5 Tage lang Evtl. Schmerzmittel (keine NSAIA) Falls indiziert Antibiotika
DKA