GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald
Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion
Gliederung Vorlesung 11.04.2016 1. Vorlesung Bereich Finanzierung - Rückblick auf speziell relevante Inhalte aus GM I - Medizinische Klassifizierungssysteme - Ökonomische Klassifizierung DRG - Ziele - Grouping - Mittelwertbildung - Homogenitätskoeffizient - Geschichte der DRGs (als Grundlage eines Vergütungssystems) - HCFA-, APR-, AP-DRGs und Weiterentwicklungen - DRG-Systeme und Entwicklung Fallzahlgruppen
Medizinische Klassifikationssysteme Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung
Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)
Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs
Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.b. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind
Ökonomische Klassifizierung - DRG DRG: Diagnosis Related Group Entstehung Fetter (Yale Universität), 1965-1969 Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten
Ziele Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. gerechte Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)
Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist
Mittelwertbildung Dichte f(x) Dichte f(x) für Krankenhaus 1 Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)
Mittelwertbildung Dichte f(x) Dichte f(x) für Kleinstkrankenhaus: gleicher Mittelwert, höhere Streuung = höheres Risiko Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)
Mittelwertbildung Dichte f(x) Dichte f(x) für Universitätskrankenhaus: in derselben Fallklasse höhere Durchschnittskosten Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)
Homogenitätskoeffizient Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: Kosten und / oder Liegezeit Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt 1 HK = 1 + σ µ Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert Homogenitätskoeffizient (HK):
Homogenitätskoeffizient Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 % 0.11 90 % 0.25 80 % 0.33 75 % 0.43 70 % 0.50 67 % 0.54 65 % 0.67 60 % 1.00 50 % unendlich 0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen
Homogenitätskoeffizient der Kosten (Beispiel) Homogenität s-koeffizient G- DRG 2004 G- DRG 2005 G- DRG 2006 G- DRG 2007 < 50 % 0,4 0,2 50-54 % 1,3 1,3 0,6 0,7 55-59 % 8,4 6,7 60-64 % 28,4 27,8 14,2 14,2 65-69 % 33,9 30,9 41,8 41,9 70-74 % 18,2 21,8 27,1 26,5 75-100 % 9,4 11,3 16,3 16,7
Geschichte der DRGs (als Grundlage eines Vergütungssystems) HCFA-DRGs Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm
AP-DRGs Ziele: Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV- Patienten Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.b. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: New York + 3M; New York DRGs, 1988 Weiterentwicklung, 1990
APR-DRGs APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991 Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.
Weiterentwicklungen Generationen Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGs Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP- DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)
DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 GHM 1986 HCFA DRG 1983 SR-DRG 1994 NY-DRG 1988 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG
DRG - Systeme USA Australien Neuseeland, Singapur, Malaysia Frankreich Belgien Schweiz Italien, Spanien, Portugal Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark Deutschland HCFA-, AP-, R-, APR-DRG AR-DRG AN-DRG GHM APR-DRG AP-DRG HCFA-DRG NordDRG G-DRG
Entwicklung Fallgruppenzahl HCFA-DRGs AP-DRGs APR-DRGs NORD-DRGs GHM AR-DRGs G-DRG 493 DRGs 641 DRGs 1422 Einzel-DRGs 495 DRGs 582 DRGs 409 Basisgruppen 824 DRGs (ursprünglich) 1.200 DRGs (2015)