Die vom Bundesamt für Statistik (BFS) herausgegebene Reihe «Statistik der Schweiz» gliedert sich in folgende Fachbereiche:

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2 Die vom Bundesamt für Statistik (BFS) herausgegebene Reihe «Statistik der Schweiz» gliedert sich in folgende Fachbereiche: 0 Statistische Grundlagen und Übersichten 1 Bevölkerung 2 Raum und Umwelt 3 Arbeit und Erwerb 4 Volkswirtschaft 5 Preise 6 Industrie und Dienstleistungen 7 Land- und Forstwirtschaft 8 Energie 9 Bau- und Wohnungswesen 10 Tourismus 11 Verkehr und Nachrichtenwesen 12 Geld, Banken, Versicherungen 13 Soziale Sicherheit 14 Gesundheit 15 Bildung und Wissenschaft 16 Kultur, Medien, Zeitverwendung 17 Politik 18 Öffentliche Verwaltung und Finanzen 19 Rechtspflege 20 Einkommen und Lebensqualität der Bevölkerung 21 Nachhaltige Entwicklung und regionale Disparitäten

3 Statistik der Schweiz Der Case Mix Index ein Mass für den durchschnittlichen Schweregrad der Krankenhausfälle Methode und Auswertungen Autoren Herausgeber Patrick Schwab, André Meister, BFS Bundesamt für Statistik (BFS) Office fédéral de la statistique (OFS) Neuchâtel, 2004

4 IMPRESSUM Herausgeber: Auskunft: Autoren: Realisierung: Vertrieb: Bestellnummer: Preis: Reihe: Fachbereich: Originaltext: Titelgrafik: Grafik/Layout: Bundesamt für Statistik (BFS) Patrick Schwab, BFS, Tel , Dieses Dokument kann auch via Internet unter der Adresse eingesehen und heruntergeladen werden. Patrick Schwab, André Meister, BFS Patrick Schwab, André Meister, BFS Bundesamt für Statistik, CH-2010 Neuchâtel Tel / Fax / order@bfs.admin.ch Gratis Statistik der Schweiz 14 Gesundheit Deutsch BFS BFS Copyright: BFS, Neuchâtel 2004 Abdruck ausser für kommerzielle Nutzung unter Angabe der Quelle gestattet ISBN:

5 INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 5 2 Grundlagen Zuordnung der Patienten zu Gruppen Kostengewichte 8 3 Methode Definitionen Berechnungsmethode Anforderungen an die Datenqualität Berechnungsmethode des CMI zu Handen der «Preisüberwachung» 15 4 Auswertungen und Resultate 17 5 Schlussfolgerungen 25 Grafiken und Tabellen 26 Anhang A: Auswertungen zu den Qualitätsindikatoren 27 Anhang B: Auswertungen nach der Methode «Preisüberwachung» 29 Anhang C: Liste der 50 Krankenhäuser mit dem höchsten CMI brutto 30 Anhang D: Case Mix Index brutto nach Krankenhaustyp 31 Anhang E: Auszug aus der Liste der Kostengewichte Case Mix Index nach Krankenhaustyp Case Mix Index und Anzahl Behandlungsfälle Zeitliche Entwicklung des Case Mix Index Die Akutspitäler mit dem höchsten Case Mix Index Die Akutspitäler mit dem tiefsten Case Mix Index BFS STATSANTÉ 3

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7 EINLEITUNG 1 Einleitung Die Vergütung der stationären Behandlungen in den Schweizer Krankenhäusern erfolgt heute grösstenteils über Tages- oder administrative Fallpauschalen. In diesem Abrechnungssystem wird dem Schweregrad der Erkrankung der Patienten und dem damit verbundenen Behandlungsaufwand des behandelnden Krankenhauses nicht Rechnung getragen. Die 2. KVG Revision schlägt nun einen Systemwechsel in der Krankenhausfinanzierung von der heutigen Objekt- zu einer Leistungsfinanzierung vor 1. Dabei sollen inskünftig nicht mehr die Kosten gedeckt, sondern die Leistungen finanziert werden. Mit diesem Systemwechsel soll eine weitgehende Gleichbehandlung zwischen den verschiedenen Leistungsanbietern hergestellt und der Wettbewerb erleichtert werden. Dabei wird erwartet, dass der Übergang zu einer leistungsorientierten Finanzierung zu einer grösseren betriebswirtschaftlichen Effizienz der öffentlichen und öffentlich subventionierten Krankenhäuser führen wird. Mit einer Leistungsfinanzierung sollen die effektiv von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen entsprechend honoriert werden. Dies bedeutet konkret, dass ein Krankenhaus A, welches deutlich schwierigere und aufwändigere Patienten behandelt als Krankenhaus B, auch entsprechend mehr Geld von den Kostenträgern (Kantone und Versicherer) erhält. Vor dem Hintergrund dieses Paradigmawechsels in der Krankenhausfinanzierung haben die Partner im Gesundheitswesen Ende April 2004 einen Verein «Swiss- DRG» gegründet, mit dem Zweck, bis im Jahr 2007 ein schweizweit einheitliches, umfassendes Leistungsabgeltungssystem für die Aufenthalte im stationären akutsomatischen Bereich bereitzustellen. Für die Umsetzung einer Leistungsfinanzierung muss allerdings die medizinische Leistung bzw. das «Produkt» der Krankenhäuser systematisch erfasst, kategorisiert und schliesslich finanziell abgegolten werden. Es stellt sich deshalb die Frage, wie das in einem Krankenhaus behandelte Patientengut bzw. die erbrachten Leistungen objektiv gemessen werden können. Eine Möglichkeit, den Schweregrad der in einem Krankenhaus behandelten Patienten und den damit verbundenen Behandlungsaufwand zu messen, besteht darin, den sog. Case Mix Index (CMI) dieses Krankenhauses zu berechnen. Im vorliegenden Dokument werden die Grundlagen (Kapitel 2), die Methode für die Berechnung dieses Case Mix Index (Kapitel 3) und die dazu notwendigen Daten beschrieben. In Kapitel 4 werden ausgewählte Kennzahlen und Auswertungen bezüglich des Case Mix Index nach Krankenhaustyp dargestellt. 1 Bundesamt für Gesundheit, Botschaft 2A des Revisionspaketes der Krankenversicherung: Krankenhausfinanzierung, Mai BFS STATSANTÉ 5

8 GRUNDLAGEN 2 Grundlagen Für die Berechnung des durchschnittlichen Schweregrades der Erkrankung des in einem Krankenhaus behandelten Patienten, des sogenannten Case Mix Index, werden alle stationär behandelten Patienten eines Krankenhauses zuerst in medizinisch und ökonomisch homogene Gruppen eingeteilt. Anschliessend wird jeder dieser Gruppen ein entsprechendes «Kostengewicht» zugeordnet. In diesem Kapitel wird beschrieben, wie diese Zuordnung der Patienten in Gruppen von statten geht und was unter dem Begriff «Kostengewicht» zu verstehen ist. 2.1 Zuordnung der Patienten zu Gruppen Seit 1998 sind alle Krankenhäuser der Schweiz verpflichtet, dem BFS im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser 2 soziodemographische Angaben über jeden hospitalisierten Patienten sowie dessen Diagnosen und Behandlungen zu liefern. Dabei werden die Diagnosen nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10 3 und die Behandlungen nach der schweizerischen Operationsklassifikation CHOP 4 kodiert. Verdichtung und Komplexitätsreduktion der Information Es ist unbestritten, dass sich eine zukünftige Leistungsfinanzierung der Krankenhäuser unbedingt auf die schon vorhandenen diagnose- und behandlungsbezogenen Daten aus der Medizinischen Statistik stützen muss. Der Datenkörper der Medizinischen Statistik enthält eine unglaubliche Vielfalt von Angaben, wenn man bedenkt, dass für jeden der jährlich 1.2 Millionen Patienten in jedem der 10 Diagnosefelder einer von ICD-10 Kodes und in jedem der 10 Behandlungsfelder einer von CHOP Kodes angegeben werden kann. Damit diese Daten im Rahmen einer Leistungsfinanzierung verwendet werden können, ist eine Verdichtung bzw. eine Komplexitätsreduktion dieser Information unabdingbar. Die einzelnen Behandlungsfälle müssen auf eine Art und Weise kategorisiert werden, die eine handhabbare Auswertung ermöglicht. Eine Möglichkeit der Kategorisierung besteht darin, die behandelten Patienten in homogene Gruppen einzuteilen. Idealerweise sollten diese Gruppen sowohl aus klinischer Sicht als auch aus ökonomischer Sicht homogen sein, um gleichzeitig den Anforderungen der Ärzteschaft und dem Krankenhausmanagement gerecht zu werden. Die sogenannten DRG-Systeme (Diagnosis Related Groups Systems) ordnen jeden Patienten aufgrund seiner Diagnosen und Behandlungen einer im Prinzip ökonomisch und klinisch homogenen Gruppe zu. Das erste DRG System wurde anfangs der 70er Jahre an der Universität Yale entwickelt mit dem Ziel, ein Instrument zur Produktedefinition und Qualitätssicherung von Krankenhäusern zu schaffen. Heute existiert eine grosse Vielfalt von verschiedenen DRG Systemen weltweit. Die Unterschiede liegen grösstenteils in der Art der Verfeinerung für die Fallgruppenbildung und in der Anpassung auf nationale Gegebenheiten. Der Grundansatz der Klassifikation ist aber bei allen derselbe: Das wichtigste Klassifikationsmerkmal ist die Hauptdiagnose. Weitere Klassifikationsmerkmale bilden das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, die Nebendiagnosen und -behandlungen. 2 Bundesamt für Statistik: Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Detailkonzept Die Abkürzung ICD steht für «International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems»; die Ziffer 10 bezeichnet deren 10. Revision. Diese Klassifikation umfasst ca verschiedene Kodes. 4 Schweizerische Operationsklassifikation (Übersetzung und Anpassung der amerikanischen ICD-9-CM Volume 3). Diese Klassifikation umfasst ca verschiedene Kodes. 6 STATSANTÉ BFS 2004

9 GRUNDLAGEN Nebendiagnose n Nebenbehandlung n Nebendiagnose 3 Nebenbehandlung 3 Nebendiagnose 2 Nebenbehandlung 2 Alter Nebendiagnose 1 Nebenbehandlung 1 Geschlecht Austrittsart Hauptdiagnose + + Hauptbehandlung DRG Geburtsgewicht G1: Schematische Darstellung des Prinzips, wie medizinisch und ökonomisch homogene Gruppen (sog. DRGs) aufgrund der Daten aus der Medizinischen Statistik gebildet werden. In der Schweiz wird aufgrund der verwendeten Klassifikationen für die Kodierung der Diagnosen und Behandlungen das Gruppierungssystem «All Patient Diagnosis Related Groups» (AP-DRG) verwendet. Die AP-DRG wurden Mitte der 80er Jahre vom Vorgänger System, den HCFA-DRG, weiterentwickelt. Zu den ursprünglich 641 AP-DRGs wurden sieben hinzugefügt, so dass die an die schweizerischen Verhältnisse angepasste AP-DRG Version künftig 648 Fallgruppen umfasst 5. Aufgrund der Daten aus der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser können mit der Gruppierungssoftware AP-DRG alle Hospitalisierungen in akutsomatischen Krankenhäusern in diese 648 AP-DRGs eingeteilt werden. Ablauf der Zuordnung einer AP-DRG Gruppe im Grouper anhand der Hauptdiagnose einer der 24 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierten Hauptdiagnosegruppen (MDC 6 ) zugewiesen 7. Die weitere Unterteilung der MDCs geschieht anhand von allfälligen chirurgischen Eingriffen. Bei mehreren Eingriffen wird der kostspieligste verwendet. Erwähnt werden muss, dass nur diejenigen chirurgischen Eingriffe als «Operation» gelten, welche zwingend einen Operationsraum benötigen. In einer letzten Etappe werden die Fälle nach den Nebendiagnosen ausgewählt, wovon einige als Komplikation oder Komorbidität behandelt werden. Das Alter und die Austrittsart werden ebenfalls berücksichtigt, falls damit die Homogenität der Aufenthaltsdauer verbessert wird. Bei Neugeborenen spielt zusätzlich das Geburtsgewicht eine Rolle. Die Grundlage der verfügbaren Routinedaten, Hauptdiagnose, Nebendiagnosen (falls vorhanden), chirurgische Eingriffe (falls vorhanden), Alter, Geschlecht und Austrittart, kann mit der 3M Gruppierungssoftware AP-DRG (AP-DRG Grouper) jedem Patienten eine AP-DRG zugeordnet werden. In einer ersten Selektion werden die Fälle 5 AP-DRG Schweiz: Liste der AP-DRG und ihrer Kostengewichte: Kostengewichte Version 4.1, August Major Diagnostic Category = organbezogene Gliederung der DRG zu Hauptdiagnosegruppen. 7 Die MDC 26, 27 und 28 wurden von AP-DRG Schweiz geschaffen und existieren in der offiziellen Fassung der ICD-10 der WHO nicht. Aus diesem Grund figurieren diese drei MDC nicht in der Output-Datei des AP-DRG Groupers BFS STATSANTÉ 7

10 GRUNDLAGEN nicht gruppierbare Fälle Ausnahmefälle 5 (1%) 9 (1%) keine Subgruppierung 200 (31%) Behandlungsfall MDC Operative/medizinische Sub-MDC DRG s ohne MCC (Basis-AP-DRG s) DRG s vor Unterteilung nach CC und / oder Alter mit / ohne CC mit Alterssplit 178 (28%) 57 (9%) Tracheostomien, Transplantationen DRG s mit MCC Sammel-DRG s mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen 57 (9%) Non-MCC-DRG s in Ausnahme- MDC s Neugeborene, HIV Polytraumata 59 (9%) mit / ohne CC und Alterssplit 76 (12%) 2.2 Kostengewichte Die mit dem AP-DRG-Grouper gebildeten Gruppen sollten im Prinzip medizinisch und ökonomisch homogen sein. Daraus kann abgeleitet werden, dass jeder dieser Gruppen ein entsprechender durchschnittlicher Behandlungsaufwand in Franken gegenübergestellt werden kann. Mit dem Ziel, die durchschnittlichen Kosten pro AP-DRG für die Schweiz zu bestimmen, hat der Verein AP-DRG Schweiz 9 aufgrund der medizinischen und Kostenrechnungsdaten von ausgewählten Krankenhäusern die durchschnittlichen Kosten jeder AP-DRG empirisch für die Schweiz ermittelt. Es werden jedoch anschliessend nicht für jede AP-DRG die Kosten in Franken sondern ein sog. Kostengewicht angegeben. Das Kostengewicht einer AP-DRG Fallgruppe wird definiert als Verhältnis der durchschnittlichen Hospitalisierungskosten dieser AP-DRG zu den durchschnittlichen Hospitalisierungskosten sämtlicher berücksichtiger, und einer AP-DRG zugeordneten, Behandlungsfälle der Schweiz. Das Kostengewicht ist somit ein relativer Wert. Ein Kostengewicht von 1.0 entspricht den durchschnittlichen Kosten sämtlicher berücksichtiger Behandlungsfälle. Der Gruppe «Virale Meningitis» (AP-DRG 21) wird beispielsweise ein Kostengewicht von 0.58 zugeordnet 10. Dies bedeutet, dass die durchschnittlichen Hospitalisierungskosten der dieser Gruppe zugeordneten Fälle nur 58% der durchschnittlichen Behandlungskosten aller betrachteten Fälle beträgt (vgl. Anhang E). Die Kostengewichte werden seit der ersten Version von AP-DRG Schweiz berechnet und wurden seither stetig weiterentwickelt. Die aktuelle Version ist die Version 4.1. Zahlenangaben: Anzahl Gruppen in Version 12.0 (in % der Gesamtanzahl 641) G2: Schematische Darstellung der Bildung von AP-DRG 8. Mit diesem Vorgehen kann grundsätzlich jedem Patienten eine aus 648 AP-DRG zugeordnet werden. Diese AP-DRG bilden anschliessend die Grundlage für die Berechnung des sog. Case Mix Index (vgl. Kap. 4) 8 Fischer Wolfram, System-AP-0003.htm, AP-DRG Schweiz wurde 1997 ins Leben gerufen und wird von den wichtigsten Partnern des schweizerischen Gesundheitssystems getragen. 10 AP-DRG Schweiz: Handbuch Kostengewichte 4.1, August STATSANTÉ BFS 2004

11 GRUNDLAGEN Grenzwerte und Ausreisser Neben den Kostengewichten, wird aufgrund der medizinischen Daten für jede AP-DRG die durchschnittliche Aufenthaltsdauer berechnet. Es wird davon ausgegangen, dass die Anzahl Behandlungsfälle einer AP-DRG in Funktion der Aufenthaltsdauer normalverteilt ist. Für jede AP-DRG werden zusätzlich zur durchschnittlichen Aufenthaltsdauer auch noch obere und untere Grenzwerte definiert. Alle Fälle einer AP-DRG, die eine Aufenthaltsdauer zwischen dem unteren und oberen Grenzwerte aufweisen, werden als Normalfälle (inliers) bezeichnet. Fälle mit einer kleineren bzw. grösseren Aufenthaltsdauer als der untere bzw. obere Grenzwert gelten als Ausreisser. In der Regel ist die Anzahl der oberen Ausreisser (high outlier) grösser als jene der unteren Ausreisser (low outlier). Häufigkeit (Behandlungsfälle) untere Ausreisser Mittelwert obere Ausreisser Normalfälle Aufenthaltsdauer G3: Schematische Darstellung der Gauss-Verteilung, mit Mittelwert, unteren und oberen Ausreissern BFS STATSANTÉ 9

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13 METHODE 3 Methode 3.1 Definitionen Der Case Mix Index eines Krankenhauses ist ein Mass des durchschnittlichen Schwergrades bzw. des durchschnittlichen Kostenaufwandes der in einem Krankenhaus behandelten Patienten. Mit ihm lässt sich der Schweregrad der in verschiedenen Krankenhäusern behandelten Patienten vergleichen. Der Case Mix Index ist eine Kennzahl, die in der Krankenhausplanung sowie für Betriebsvergleiche zusammen mit anderen Indikatoren verwendet werden kann. Dieses Kapitel beschreibt das Vorgehen für die Berechnung des Case Mix Index eines Krankenhauses. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Daten aus der Medizinischen Statistik dieses Krankenhauses mit einem AP-DRG Grouper gruppiert und jedem behandelten Fall eine AP- DRG Gruppe zugeordnet wurden. Anhand der AP-DRG kann jedem Fall aufgrund des Handbuches der AP-DRG Schweiz das entsprechende Kostengewicht zugeordnet werden. Berechnung des Case Mix Index netto In allen Krankenhäusern gibt es Fälle, die im Vergleich zu den medizinisch vergleichbaren Fällen (d.h. in der gleichen AP-DRG), eine unter- bzw. überdurchschnittlich lange Aufenthaltsdauer aufweisen. Diese sogenannten Ausreisser können dementsprechend einen signifikant tieferen bzw. höheren Behandlungsaufwand erfordern und entsprechende Kostenfolgen für das Krankenhaus generieren. Bei der Berechnung des Case Mix Index netto (CMI netto ) werden zusätzlich zu den «Normalfällen» (inlier) die unteren und oberen Ausreisser (outlier) gewichtet, indem für jeden Ausreisser anhand der effektiven Aufenthaltsdauer ein gewichtetes Kostengewicht bestimmt wird. CMI brutto = Kostengewichteinlier + Kostengewichte Anzahl Behandlungsfälle outlier Berechung des Case Mix Index brutto Der Case Mix Index brutto (CMI brutto ) ist das Verhältnis der Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses zu der Anzahl der behandelten Fälle. Der CMI brutto entspricht dem durchschnittlichen Kostengewicht der in einem Krankenhaus behandelten Fälle, ohne Gewichtung der Ausreisser. Der Case Mix Index netto (CMI netto ) ist das Verhältnis der Summe der gewichteten Kostengewichte aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses zu der Anzahl der behandelten Fälle. Der CMI netto entspricht dem durchschnittlichen Kostengewicht der in einem Krankenhaus behandelten Fälle, mit Gewichtung der Ausreisser. CMI brutto = Kostengewichte aller Behandlungsfälle Anzahl Behandlungsfälle Bei der Berechung des CMI brutto werden alle Fälle gleich gezählt, unabhänig von der effektiven Aufenthaltsdauer der Patienten BFS STATSANTÉ 11

14 METHODE 3.2 Berechnungsmethode In Grafik 4 ist das Vorgehen bei der Berechnung des Case Mix Index schematisch dargestellt. Im Folgenden werden die verschieden Etappen detailliert beschrieben und erläutert. Behandlungsfälle lle aus der Medizinischen Statistik Akutspital ja Statistikfall Typ A ja nein nein Spezialkliniken: Psychiatrie, Rehabilitation, Geriatrie und diverse Spezialkliniken Statistikfall Typ B, C Behandlungsart stationär ja nein Behandlungsart ambulant, teilstationär AP-DRG Kostengewichte Case Mix Index brutto Bewertung der unteren u. oberen Ausreisser Case Mix Index netto G4: Schematische Darstellung des Verfahrens für die Berechnung des Case Mix Index aufgrund der Daten der Medizinischen Statistik und der Kostengewichte von AP-DRG Schweiz. 12 STATSANTÉ BFS 2004

15 METHODE Akutspitäler Die Medizinische Statistik der Krankenhäuser umfasst alle Fälle der Schweizer Krankenhäuser. Der Einsatz des AP-DRG Systems ist jedoch nur in somatischen Akutspitälern zweckmässig. Für bestimmte medizinische Spezialbereiche wie die Psychiatrie oder die Rehabilitation ist die Gruppierung nach AP-DRG nicht geeignet. Deshalb werden im Folgenden für die Spezialkliniken der Psychiatrie, der Rehabilitation und der Geriatrie keine CMI berechnet. Nach der Typologie des BFS 11 werden unter somatischen Akutspitälern die in Tabelle 1 aufgeführten Krankenhauskategorien verstanden. Berücksichtigung der Statistikfälle Bei der Berechnung des Case Mix Index werden nur die Behandlungsfälle berücksichtigt, welche im betrachteten Erhebungsjahr aus dem Krankenhaus ausgetreten sind (Fälle vom Typ A). Nicht berücksichtigt werden die Fälle, deren Behandlung am nicht abgeschlossen (Fälle vom Typ B) sind und für die infolgedessen die Aufenthaltsdauer fehlt und keine Diagnose- und Behandlungskodes erhoben werden konnten. Ebenso ausgeschlossen werden die sogenannten Langzeitpatienten/-innen, deren Eintrittsdatum vor dem 1.1., und das Austrittsdatum über dem des betrachteten Erhebungsjahr hinaus liegt (Fälle vom Typ C). Tab.1: Somatische Akutspitäler Bezeichnung und Kode nach der Typologie des BFS Bezeichnung Kode Anzahl behandelter Fälle pro Jahr Anzahl Krankenhäuser (Jahr 2002) Allgemeine Krankenhäuser Zentrumsversorgung, Versorgungsstufe 1 K111 > Zentrumsversorgung, Versorgungsstufe 2 K Grundversorgung, Versorgungsstufe 3 K Grundversorgung, Versorgungsstufe 4 K Grundversorgung, Versorgungsstufe 5 K123 < Spezialkliniken Spezialkliniken Chirurgie K Spezialkliniken Gynäkologie/Neonatologie K232 8 Spezialkliniken Pädiatrie K233 6 Total Anzahl der Akutspitäler 216 Tab.2: Anzahl stationärer Fälle in der Medizinischen Statistik in Akutspitälern (nach Statistikfall, Erhebungsjahr 2002) Austritte. Austrittsdatum zwischen 1. Januar 2002 und 31. Dezember 2002 (Fälle vom Typ A) ,71% Patienten/Patientinnen, die im Laufe des Jahres eingetreten sind, deren Behandlung bis zum 31. Dezember aber nicht abgeschlossen ist (Fälle vom Typ B) Langzeitpatienten/-patientinnen. Eintrittsdatum vor dem 1. Januar 2002, und Behandlung über den 31. Dezember hinaus (Fälle vom Typ C) ,27% 277 0,03% 11 Bundesamt für Statistik (BFS), Krankenhaustypologie, Version 5.1, Neuchâtel, November BFS STATSANTÉ 13

16 METHODE Zusätzlich wird die Aufenthaltsdauer bei denjenigen Fällen vom Typ A, bei denen die Aufenthaltsdauer mehr als 365 Tage beträgt, auf 365 Tage begrenzt bzw. zurückgesetzt. Damit sollen besonders starke und auf Fehlangaben in den Ein- und Austrittsdaten zurückzuführende Verzerrungen bei den Resultaten vermieden werden. Die effektive Aufenthaltsdauer (EVD) der Patienten wird somit wie folgt berechnet: EVD = Austrittsdatum - Eintrittsdatum + 1 [ in Tagen] wobei: wenn [EVD > 365], dann [EVD = 365] Behandlungsart Bei der Berechnung des Case Mix Index werden nur die stationären Fälle berücksichtigt. Die teilstationären und ambulanten Fälle werden ausgeschlossen, da eine Gruppierung dieser Fälle nach AP-DRG nicht zweckmässig ist. 12 Case Mix Index brutto (CMI brutto ) Der Case Mix Index brutto (CMI brutto ) wird wie folgt berechnet: CMI brutto = CW inlier Anzahl Behandlungsfälle wobei: CW inlier : Kostengewicht der normalen Fälle (inlier) nicht vollständig kodiert wurden. Bei den oberen Ausreissern wird das Kostengewicht für jeden Tag über der oberen Grenzverweildauer erhöht, bei den unteren Ausreissern um jeden Tag unterhalb der unteren Grenzverweildauer reduziert. Case Mix Index netto 13 (CMI netto ) Der Case Mix Index netto (CMI netto ) wird wie folgt berechnet: ( CWinlier + CWlowoutlier + CWhigh outlier1 + CWhigh outlier 2) CMI netto = Anzahl Behandlungsfälle wobei: CW inlier: Kostengewicht der normalen Fälle («inlier») CW CW CW low outlier = high outlier 1 high outlier 2 CW ALOS = CW + = CW + CW ALOS * EVD * 2 CW ALOS CW ALOS * * EVD HTP1 ( EVD HTP1) * 2.43 HTP1 HTP2 HTP1 HTP1 ( HTP2 HTP1) * *( EVD HTP2) * 0. 7 Bewertung der oberen und unteren Ausreisser Bei der Einteilung der Behandlungsfälle in die verschiedenen Fallgruppen erhalten normalerweise alle Fälle derselben Fallgruppe dasselbe Kostengewicht. Es gibt jedoch Fälle, die stark von der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer gegen oben oder unten abweichen, d.h. Patienten, die im Vergleich zu den Fällen der gleichen AP-DRG eine stark unter- bzw. überdurchschnittliche Aufenthaltsdauer aufweisen. Für jede AP-DRG wird neben der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer auch eine untere und obere Grenzverweildauer definiert. Ein Anteil von über 15% an oberen Ausreissern lässt vermuten, dass die Kodierung der Fälle ungenügend ist, bzw. dass relevante Nebendiagnosen und Behandlungen nicht oder Legende: CW: Kostengewicht der entsprechenden AP-DRG LTP: Low Trim Point / untere Grenzverweildauer HTP1: High Trim Point 1 / erste obere Grenzverweildauer HTP2: High Trim Point 2 / zweite obere Grenzverweildauer EVD: Effektive Verweildauer des Patienten ALOS: Durchschnittliche Verweildauer in der entsprechenden AP-DRG Fallgruppe 12 AP-DRG Schweiz: TAR-APDRG 2002 Prinzipien und Regeln der Finanzierung und Rechnungsstellung mittels AP-DRG, April Berücksichtigung der Ausreisser gemäss: AP-DRG Schweiz, Handbuch der Kostengewichte, Version 4.1, August ise/de/apdrg/o_rapport_cw_v41_d.pdf. 14 STATSANTÉ BFS 2004

17 METHODE Tab.3: Anteil der oberen und unteren Ausreisser (Akutspitäler) Erhebungsjahr low outliers % high outliers 1 % high outliers 2 % inliers Total , , , , , , , , , Bei der Berechnung des CMI netto werden im Gegensatz zur Berechnung des CMI brutto die Fälle mit einer aussergewöhnlich langen oder kurzen Verweildauer gewichtet, um die tatsächlichen Kosten bzw. den tatsächlichen Aufwand solcher Fälle in den Krankenhäusern besser abbilden zu können. 3.3 Anforderungen an die Datenqualität Die Validität des berechneten Case Mix Index wird stark von der Qualität der Basisdaten aus der Medizinischen Statistik beeinflusst. Um die Datenqualität zu messen, werden im Folgenden Qualitätsindikatoren mit den entsprechenden Referenz- und Grenzwerten angeführt. Diese Grenzwerte wurden provisorisch vom BFS festgelegt und beruhen auf Erfahrungswerten. Mit der im Laufe der Jahre steigenden Datenqualität in der Medizinischen Statistik 14 und der in den nächsten Jahren zu erwartenden Verbesserung der Kodierqualität können diese Werte angepasst bzw. durch weitere Qualitätsindikatoren ergänzt werden. Ziel sollte es sein, solide Referenzwerte zu ermitteln, um so über aussagekräftige Qualitätsindikatoren zu verfügen. Detailliertere Auswertungen für die hier aufgeführten Qualitätsindikatoren befinden sich im Anhang A. 3.4 Berechnungsmethode des CMI zu Handen der «Preisüberwachung» Im Rahmen der Tarifprüfungen der Preisüberwachung berechnet das BFS, sofern eine Einwilligung der betroffenen Krankenhäuser vorliegt, den Case Mix Index zu Handen der eidgenössischen Preisüberwachung. Die Methode zur Berechnung des Case Mix Index für die Preisüberwachung unterscheidet sich von der in Kapitel 3.2 vorgestellten Methode nur in einem Punkt: Die gesunden Neugeborenen (Fälle der AP-DRG 620 oder 629) werden bei der Berechnung des Case Mix Index für die Tarifüberprüfungen der Preisüberwachung nicht berücksichtigt. Das heisst, es wird zwar das Kostengewicht der gesunden Neugeborenen berücksichtigt, nicht aber die Anzahl Fälle bei der anschliessenden Division (Summe der Kostengewichte durch die Anzahl Fälle ohne die gesunden Neugeborenen). Das bedeutet, dass das Kostengewicht der gesunden Säuglinge in die Rechnung einfliesst, durch die Nichtberücksichtigung der Fallzahl so aber indirekt dem Kostengewicht der Mutter angerechnet wird. Der Grund dieses Vorgehens besteht darin, dass bei dem heute gängigen Abgeltungssystem die vom gesunden Neugeborenen verursachten Kosten mit der Tages- oder Fallpauschale der Mutter abgegolten werden und das gesunde Neugeborene im Tarifbereich nicht separat ausgewiesen wird. Tab.4: Qualitätsindikatoren (Soll-Werte) Q1 Q2 Einschätzung der Datenqualität: gut genügend schlecht Verhältnis Anzahl Fälle Medizinische Statistik / Krankenhausstatistik (in%) Durchschnittliche Anzahl Diagnosen pro Fall zwischen 95% und 105% zwischen 105% und 110%, bzw. 95% und 90% grösser als 2.2 zwischen 2.2 und 1.2 (25. Perzentil) kleiner als 90% bzw. grösser als 110% kleiner als 1.2 (25. Perzentil) Q3 Prozentsatz der oberen Ausreisser kleiner als 15% zwischen 15% und 30% grösser als 30% Q4 Prozentualer Anteil der sog. «Papierkorb-AP-DRG» (AP-DRG 468, 469, 470, 476 und 477) kleiner als 4% zwischen 4% und 10% grösser als 10% Q5 Anzahl der verschiedenen AP-DRG max. 648 (Grouper 1.3) 14 Bundesamt für Statistik: Beurteilung der Datenqualität in der Medizinischen Statistik , StatSanté 1/ BFS STATSANTÉ 15

18 METHODE Das Kostengewicht der gesunden Neugeborenen ist mit 0.41 (AP-DRG 620) 15 bzw (AP-DRG 629) 16 relativ gering, trotzdem erhöht sich dadurch bei Krankenhäusern mit einer Geburtsabteilung der CMI im Vergleich zu der in Kapitel 3.2 vorgestellten Methode. Bei einem Krankenhaus mit 15 Prozent gesunden Neugeborenen (vgl. Tab. 5) beträgt die Differenz des Case Mix Index brutto mit bzw. ohne Berücksichtigung der gesunden Neugeborenen rund 17 Prozent. Wird vor dem Hintergrund einer Leistungsfinanzierung diese Differenz in Franken umgerechnet, kann der entsprechende Betrag schnell ein paar Millionen Franken betragen. Der Anstieg des CMI brutto von 2000 bis 2002 wurde zudem auf dessen statistische Signifikanz untersucht (vgl. Tab. 6). Als signifikant darf einzig der Anstieg von 2000 zu 2002 bezeichnet werden (95% Vertrauensbereich). Die Einjahresunterschiede von 2000 zu 2001 bzw zu 2002 sind nicht signifikant, da die Vertrauensbereiche sich überschneiden und deshalb als zufällig betrachtet werden können. Tab.5: CMI mit und ohne gesunde Neugeborene (AP-DRG 620/629), für eine Beispielklinik Kostengewichte Version 4.1, Erhebungsjahr 2002, Grouper Version 1.3, Erhebungsjahr 2002 CMI brutto mit Neugeborenen CMI brutto ohne Neugeborene CMI netto mit Neugeborenen CMI netto ohne Neugeborene Anzahl Fälle insgesamt Anzahl Fälle AP-DRG 620/629 % der Fälle AP-DRG 620/629 0,752 0,884 0,774 0, ,01% Tab.6: CMI mit und ohne gesunde Neugeborene (AP-DRG 620/629), für Akutspitäler Kostengewichte Version 4.1, Erhebungsjahr 2002, Grouper Version 1.3 Erhebungsjahr CMI brutto mit Neugeborene St.abw. CMI brutto ohne Neugeborene St.abw. CMI netto mit Neugeborene CMI netto ohne Neugeborene Anzahl Fälle AP-DRG 620/ ,860 0,136 0,916 0,124 1,034 1, ,893 0,141 0,951 0,133 1,060 1, ,903 0,140 0,963 0,129 1,054 1, AP-DRG 620: Neugeborenes, Geburtsgewicht 2000 bis 2499 g, ohne bedeutenden Eingriff (Operationsraum) mit normaler Neugeborenen-Diagnose. 16 AP-DRG 629: Neugeborenes, Geburtsgewicht > 2499 g, ohne bedeutenden Eingriff (Operationsraum) mit normaler Neugeborenen- Diagnose. 16 STATSANTÉ BFS 2004

19 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE 4 Auswertungen und Resultate 4.1 Case Mix Index nach Krankenhaustyp In den Grafiken 5 und 6 sind die durchschnittlich tiefsten und höchsten Case Mix Indices brutto und netto für jeden Krankenhaustyp der somatischen Akutspitäler dargestellt. Insgesamt wurden in den Berechnungen 216 Akutspitäler berücksichtigt (Jahr 2002). Bei praktisch allen Krankenhäusern liegt der CMI netto über dem CMI brutto. Bei den Allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 1 bis 4 ist der durchschnittliche CMI netto zwischen 11 und 17% höher als der CMI brutto. Bei den Allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 5 und den Spezialkliniken Pädiatrie ist diese Differenz mit 38% bzw. 55% am grössten. Dagegen weisen Spezialkliniken Gynäkologie/Neonatologie mit einer Differenz von 1% zwischen CMI brutto und CMI netto den kleinsten Unterschied auf (vgl. Anhang D, Tabelle 20 und 21). Bei den Allgemeinen Krankenhäusern gilt: je tiefer die Versorgungsstufe, desto tiefer auch der durchschnittliche CMI brutto. Wie erwartet besitzen die Universitätsspitäler (K111) den höchsten durchschnittlichen CMI brutto und netto. Der durchschnittliche CMI netto der Allgemeinen Krankenhäuser der Versorgungsstufe 5 übertrifft den entsprechenden Wert der Krankenhäuser der Versorgungsstufen 2, 3 und 4. Dies ist darauf zurückzuführen, dass in den kleinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 5 häufig viele ältere Menschen hospitalisiert sind, bei denen es sich eigentlich nicht um akutsomatische sondern um Langzeitpatienten handelt. Diese Patienten weisen im Allgemeinen eine überdurchschnittliche Aufenthaltsdauer auf und werden bei der Berechnung des CMI netto definitionsgemäss als obere Ausreisser entsprechend gewichtet. Daraus ergibt sich für die Allgemeinen Krankenhäuser der Versorgungsstufe 5 ein überdurchschnittlich hoher CMI netto. Der CMI netto für diese Krankenhäuser ist nur beschränkt mit den CMI netto der anderen Krankenhäuser vergleichbar. Die Spezialkliniken Gynäkologie/Neonatologie weisen die tiefsten CMI brutto und netto auf, da diese Kliniken naturgemäss überdurchschnittlich viele Geburten (gesunde Neugeborene) ausweisen. Die gesunden Neugeborenen werden in AP-DRG mit einem tiefen Kostengewicht eingeteilt und der daraus resultierende CMI dieser Kliniken liegt klar unter dem Durchschnitt der übrigen Krankenhäuser. Die in Grafik 6 dargestellte grosse Variationsbreite der CMI netto der Allgemeinen Krankenhäuser der Versorgungsstufe 5 (K123) und der Spezialkliniken Pädiatrie (K233) ist im wesentlichen auf die Extremwerte von drei Betrieben mit sehr wenigen Behandlungsfällen (< 100 Behandlungsfälle) zurückzuführen, wovon die meisten Patienten als obere Ausreisser bezeichnet werden müssen. Die für diese drei Betriebe berechneten CMI netto liegen zwischen 8.7 und 13.7 und können für die Beurteilung des Schweregrads der in diesen Krankenhäusern behandelten Patienten nicht verwendet werden. Weiter weisen die CMI netto der Spezialkliniken Pädiatrie (K233) mit 5.1 eine, im Vergleich zu den Krankenhäusern der anderen Krankenhaustypen, hohe Standardabweichung auf (vgl. Anhang D, Tabelle 21). Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, dass es in der Schweiz nur sechs Spezialkliniken dieser Art gibt und andererseits, dass diese bezüglich der Anzahl Behandlungsfälle und dem CMI netto sehr inhomogen sind. Der Quartilsabstand der Case Mix Indices kann als Mass der Homogenität der verschiedenen Krankenhaustypen verwendet werden. Aus Grafik 7 geht hervor, dass die Allgemeinen Krankenhäuser der Versorgungsstufe 3 bezüglich dem Case Mix Index brutto den kleinsten Quartilsabstand aufweisen und somit die homogenste Gruppe aller Krankenhaustypen darstellen. Bei der Hälfte der Krankenhäuser der Versorgungsstufe 3 liegt deren Case Mix Index brutto zwischen 0.82 und Die Universitätsspitäler (K111) und die Spezialkliniken Gynäkologie weisen bezüglich CMI brutto die grössten Quartilsabstände auf und sind somit die am wenigsten homogenen Gruppen im Vergleich zu den anderen Krankenhaustypen. Grafik 7 zeigt weiter, dass bei den Spezialkliniken Chirurgie einige wenige Krankenhäuser einen verhältnismässig hohen CMI brutto aufweisen, dass aber die meisten Krankenhäuser dieser Kategorie einen CMI brutto zwischen 0.68 und 0.85 aufweisen (vgl. Anhang D, Tabelle 22) BFS STATSANTÉ 17

20 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE CMI brutto nach Krankenhaustyp (Akutspitäler, N=216), Erhebungsjahr 2002 Siehe auch Tabelle 1 «Somatische Akutspitäler Bezeichnung und Kode nach der Typologie des BFS» G 5 CMI brutto 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 K111 K112 K121 K122 K123 K231 K232 K233 Krankenhaustyp Max. Mittelwert Min. Bundesamt für Statistik (BFS) CMI netto nach Krankenhaustyp (Akutspitäler, N=216), Erhebungsjahr 2002 Das Maximum für K123 beträgt und für K Siehe auch Tabelle 1 «Somatische Akutspitäler Bezeichnung und Kode nach der Typologie des BFS» G 6 CMI netto 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 K111 K112 K121 K122 K123 K231 K232 K233 Krankenhaustyp Max. Mittelwert Min. Bundesamt für Statistik (BFS) 18 STATSANTÉ BFS 2004

21 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE CMI brutto nach Krankenhaustyp (N=216), Erhebungsjahr 2002 Siehe auch Tabelle 1 «Somatische Akutspitäler Bezeichnung und Kode nach der Typologie des BFS» G 7 CMI brutto 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 Max. 75%-Quartil Median 25%-Quartil Min. 0,4 0,2 0,0 K111 K112 K121 K122 K123 K231 K232 K233 Krankenhaustyp Bundesamt für Statistik (BFS) 4.2 Case Mix Index und Anzahl Behandlungsfälle In der Schweiz wurden im Jahr 2002 rund eine Million Patienten in 216 Akutspitälern stationär behandelt. Der weitaus grösste Teil dieser Patienten (93.5%) wurde in Allgemeinen Krankenhäusern und nur 6.5% in Spezialkliniken für Chirurgie, Gynäkologie oder Pädiatrie betreut. Der durchschnittliche Case Mix Index aller in der Schweiz in Akutspitälern behandelten Patienten beträgt Dabei behandeln die Universitätsspitäler mit einem durchschnittlichen CMI brutto von 1.16 das mit Abstand schwerste Patientengut, gefolgt von den 22 Allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 2, die insgesamt die meisten Patienten behandeln und einen durchschnittlichen Case Mix Index brutto von 0.92 (vgl. Graffik 8) aufweisen. Der Unterschied zwischen den Allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 2 (K112) und 3 (K121) bezüglich des durchschnittlichen CMI brutto ist sehr viel kleiner als derjenige zwischen den Universitätsspitälern (K111) und den allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 2 (K112). Daraus kann geschlossen werden, dass obwohl Universitätsspitäler auch einen Grundversorgungsauftrag haben, sie im Durchschnitt ein deutlich aufwändigeres Patientengut behandeln. Grafik 9 zeigt die Verteilung der CMI brutto der Krankenhäuser nach Krankenhaustyp und nach Anzahl Behandlungsfälle. Dabei fällt auf, dass es bei den Allgemeinen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 2 (K112) sehr grosse Unterschiede bezüglich der Anzahl der behandelten Fälle gibt (7 200 bis Behandlungsfälle). Ein allgemeines Krankenhaus der Versorgungsstufe 4 (K122) weist im Jahr 2002 zum ersten Mal über Behandlungsfälle aus (vgl. Grafik 9) und könnte somit eigentlich der Versorgungsstufe 2 zugeordnet werden. Dabei gilt es jedoch zu beachten, dass ein in eine bestimmte Kategorie eingeteilter Betrieb erst in eine andere Kategorie umgeteilt wird, wenn er während mindestens drei aufeinander folgenden Jahren die festgelegte Definition der bisherigen Kategorie nicht erfüllt. Mit dieser Massnahme soll verhindert werden, dass ein Betrieb über mehrere Jahre zwischen zwei Kategorien hin und her «pendelt». Diese 3-Jahres-Klausel kommt jedoch bei einer Neuausrichtung eines Betriebs, z.b. einer Änderung des Leistungsauftrages, nicht zur Anwendung. Im vorliegenden Fall liegt unseres Wissens keine Neuausrichtung des Betriebes vor und somit wird vorerst auf eine Umteilung dieses Betriebs in eine neue Kategorie verzichtet BFS STATSANTÉ 19

22 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE Durchschnittlicher Case Mix Index brutto nach Krankenhaustyp und Anzahl Behandlungsfälle G 8 CMI brutto 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0, K233 Spezialklinik Pädiatrie K231 Spezialklinik Chirurgie K232 Spezialklinik Gynäkologie 64 K123 Grundversorgung, Stufe Anzahl Behandlungsfälle 5 K111 Zentrumsversorgung, Stufe 1 K121 Grundversorgung, Stufe K112 Zentrumsversorgung, Stufe 2 22 K122 Grundversorgung, Stufe 4 Die Zahl in jeder Ikone entspricht der Anzahl Spitäler Bundesamt für Statistik (BFS) 20 STATSANTÉ BFS 2004

23 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE Verteilung des CMI brutto der 216 Akutspitäler nach Krankenhaustyp und nach Anzahl Behandlungsfälle G 9 Allgemeine Krankenhäuser der Zentrums- und Grundversorgung 1,5 K111 1,5 K112 1,0 1,0 0,5 0,5 0, , ,5 K121 1,5 K122 1,0 1,0 0,5 0,5 0, , ,5 K123 1,0 0,5 0, Spezialkliniken 1,5 K231 K232 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0, , ,5 K233 1,0 0,5 0, Bundesamt für Statistik (BFS) 2004 BFS STATSANTÉ 21

24 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE 4.3 Zeitliche Entwicklung des Case Mix Index In einem weiteren Schritt wurde der Case Mix Index brutto für die Jahre 2000 bis 2002 mit der neusten Version der Kostengewichte 4.1 berechnet. Dabei wurden die Daten der Medizinischen Statistik dieser drei Jahre mit der AP-DRG Grouper Software, Version 1.3, gruppiert. Aufgrund der ungenügenden Teilnahmequote der Krankenhäuser an der Medizinischen Statistik und der zum Teil mangelnden Datenqualität (z.b. Fehlen der Hauptdiagnose) wurden die Daten der ersten Erhebungsjahre 1998 und 1999 in dieser Darstellung nicht berücksichtigt auf 2.6 im Jahr 2002 zurückzuführen. Es ist jedoch zu bemerken, dass bei einem Vertrauensbereich von 95% die jährliche Steigerung bei den Zentrumsspitälern statistisch nicht signifikant ist. Signifikant ist nur die Steigerung von 2000 auf Bei den Krankenhäusern der Grundversorgung sind die Anstiege des CMI brutto nicht signifikant und müssen als zufällig betrachtet werden. 4.4 Die Akutspitäler mit dem höchsten Case Mix Index Es ist zu erwarten, dass die Universitätsspitäler (K111), welche erfahrungsgemäss die schwersten Fälle behandeln, die höchsten Case Mix Indices aufweisen. Diese Tab.7: Allgemeine Krankenhäuser, Zentrumsversorgung (K11) Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Jahr CMI brutto St.abw. CMI netto Inliers (%) low outliers (%) high outliers 1 (%) high outliers 2 (%) Total Fälle ,930 0, ,65 7,57 6,75 3, ,987 0,146 1,175 84,11 6,15 6,75 2, ,149 1,176 84,56 6,36 6,32 2, Tab.8: Allgemeine Krankenhäuser, Grundversorgung (K12) Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Jahr CMI brutto St.abw. CMI netto Inliers (%) low outliers (%) high outliers 1 (%) high outliers 2 (%) Total Fälle ,809 0,097 0,983 86, ,35 2, ,823 0,090 0,979 87,29 4,22 5,93 2, ,832 0,090 0,968 87,89 4,07 5,63 2, Der Case Mix Index brutto bzw. netto der Krankenhäuser der Zentrumsversorgung hat zwischen 2000 und 2002 jährlich um durchschnittlich 3.9% bzw. 2.8% zugenommen. In den Krankenhäusern der Grundversorgung nahm der Case Mix Index brutto in der gleichen Zeitspanne 1.4% zu, der Case Mix netto hingegen verringerte sich durchschnittlich um ein knappes Prozent pro Jahr. Diese Abnahme kann vermutlich darauf zurückgeführt werden, dass die Kodierqualität in den Krankenhäusern sich in den letzten drei Jahren verbessert hat und somit die Anzahl der oberen Ausreisser reduziert werden konnte. Dabei wurde der Einfluss der gewichteten oberen Ausreisser auf den Wert des CMI netto etwas verkleinert. Die steigende Tendenz des CMI brutto in den Akutspitälern im Laufe der Zeit ist auf die Zunahme der durchschnittlichen Anzahl kodierter Diagnosen von 2.3 im Jahr Annahme wird, wie in Tabelle 9 dargestellt, nur zum Teil bestätigt, da nur drei der fünf Universitätsspitäler zu den 10 Akutspitälern mit dem höchsten Case Mix Index brutto zählen. Unter den 10 Akutspitälern mit dem höchsten CMI brutto sind neben den Universitätsspitälern vor allem auch die Spezialkliniken Chirurgie (K231) sehr stark vertreten, die offensichtlich ein bezüglich Behandlungsaufwand überdurchschnittlich schweres Patientengut behandeln. Erstaunlich ist hingegen, dass ein allgemeines Krankenhaus der Versorgungsstufe 4 (K122) mit einer geringen durchschnittlichen Anzahl kodierter Diagnosen pro Fall (< 1.2 Diagnosen pro Fall) einen der 10 höchsten CMI brutto aufweist. Weiter wurden zur Beurteilung der Validität für jedes Krankenhaus die in Kapitel 3.3 vorgestellten Qualitätsindikatoren berechnet. 22 STATSANTÉ BFS 2004

25 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE Aus der Analyse der 10 Akutspitäler mit den höchsten CMI netto geht klar hervor, dass alle diese Krankenhäuser einen sehr hohen Anteil an oberen Ausreissern (> 30%) besitzen. Durch die Gewichtung der oberen Ausreisser wird der Wert des CMI netto entsprechend stark erhöht. Wie in Kapitel 4.1 bereits erwähnt, betrifft dies vorwiegend allgemeine Krankenhäuser der niedrigs- Qualitätsindikatoren (vgl. Kap. 3.3) Q1 Verhältnis Anzahl Fälle Medizinische Statistik/ Krankenhausstatistik (in %) Q2 Durchschnittliche Anzahl Diagnosen pro Fall Q3 Prozentsatz der oberen Ausreisser Q4 Prozentualer Anteil von «Papierkorb-DRG» Q5 Anzahl der verschiedenen AP-DRG Bewertung der Datenqualität: = gut = genügend = schlecht ten Versorgungsstufe (K123), welche sehr viele Langzeitpatienten mit überdurchschnittlich hohen Aufenthaltdauern betreuen. Einige Spezialkliniken der Pädiatrie (K233) mit geringen Fallzahlen, einem überdurchschnittlich hohen Anteil an oberen Ausreissern und mit relativ tiefer Anzahl kodierter Diagnosen pro Fall weisen ebenfalls einen sehr hohen CMI brutto auf. Zusammenfassend stellen wir fest, dass die in Tabelle 9 dargestellten CMI brutto der Realität besser entsprechen als die in Tabelle 10 berechneten der CMI netto. Im Anhang C sind die 50 Akutspitäler mit dem höchsten Case Mix Index brutto aufgeführt. Wie die Qualitätsindikatoren Q1 und Q2 zeigen, könnte in einigen der in Tabelle 10 aufgeführten Krankenhäusern die Anzahl der in der Krankenhausstatistik und in der medizinischen Statistik ausgewiesenen Fälle besser abgestimmt und die durchschnittliche Anzahl kodierter Diagnosen pro Fall gesteigert werden. Tab.9: Case Mix Index Die Krankenhäuser mit den 10 höchsten Werten nach CMI brutto (Akutspitäler) Erhebungsjahr 2002, Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Rang Typologie Anzahl Fälle CMI brutto Max (brutto) Min (brutto) CMI netto Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 1 K ,294 21,597 0,112 1, K ,282 20,311 0,112 1, K ,275 5,798 0,343 1, K ,235 12,723 0,179 1, K ,232 5,798 0,343 1, K ,225 5,129 0,518 1, K ,176 6,227 0,343 1, K , ,269 1, K ,125 12,723 0,343 1, K ,118 21,597 0,112 1, Tab.10: Case Mix Index Die Krankenhäuser mit den 10 höchsten Werten nach CMI netto (Akutspitäler) Erhebungsjahr 2002, Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Rang Typologie Anzahl Fälle CMI netto Max (netto) Min (netto) CMI brutto Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 1 K ,270 24,252 5,435 0, K ,228 30,745 0,578 0, K ,748 8,946 8,550 0, K ,897 26,572 0,350 0, K ,807 23,200 0,247 0, K ,664 26,630 0,428 0, K ,419 38,876 0,241 0, K ,342 24,324 0,366 0, K ,210 12,188 0,194 0, K ,192 18,006 0,273 0, BFS STATSANTÉ 23

26 AUSWERTUNGEN UND RESULTATE 4.5 Die Akutspitäler mit dem tiefsten Case Mix Index Nach den Krankenhäusern mit den höchsten Case Mix Indices wollen wir auch die Krankenhäuser mit den tiefsten CMI kurz analysieren. Sechs bzw. sieben der 10 Krankenhäuser mit den tiefsten CMI netto bzw. CMI brutto sind Spezialkliniken der Gynäkologie/Neonatologie. Dies ist nicht erstaunlich, da wie in Grafik 8 dargestellt, diese Kliniken, bedingt durch den hohen Anteil an gesunden Neugeborenen, mit Abstand den tiefsten durchschnittlichen Case Mix Index brutto aufweisen. Weiter sind diese tiefen Case Mix Indices teilweise durch die geringe Anzahl durchschnittlich kodierter Diagnosen pro Fall bedingt. Wie Qualitätsindikator 2 zeigt, werden häufig weniger als 1.2 Diagnosen pro Fall kodiert. Die Abstimmung der in der Krankenhausstatistik und der medizinischen Statistik ausgewiesenen Anzahl Fälle könnten bei der Hälfte der Krankenhäuser mit den tiefsten Case Mix Indices noch verbessert werden (Qualitätsindikator 1). Wie Qualitätsindikator 3 zeigt, weisen dagegen praktisch alle diese Krankenhäuser einen tiefen Anteil an oberen Ausreissern auf (< 15% ). Tab.11: Case Mix Index Die Krankenhäuser mit den 10 tiefsten Werten nach CMI brutto (Akutspitäler) Erhebungsjahr 2002, Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Rang Typologie Anzahl Fälle CMI brutto Max (brutto) Min (brutto) CMI netto Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 1 K ,387 0,595 0,276 0, K ,390 0,503 0,276 0, K ,399 0,802 0,276 0, K ,523 1,576 0,112 0, K ,557 4,395 0,276 0, K ,599 20,311 0,112 0, K ,604 2,285 0,276 0, K ,605 12,723 0,112 0, K ,614 10,728 0,276 0, K ,623 2,239 0,343 0, Tab.12: Case Mix Index Die Krankenhäuser mit den 10 tiefsten Werten nach CMI netto (Akutspitäler) Erhebungsjahr 2002, Kostengewichte Version 4.1, AP-DRG Grouper Version 1.3 Rang Typologie Anzahl Fälle CMI netto Max (netto) Min (netto) CMI brutto Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 1 K ,405 2,718 0,110 0, K ,420 10,183 0,110 0, K ,497 26,239 0,110 0, K ,504 1,641 0,112 0, K ,562 12,929 0,183 0, K ,599 2,066 0,110 0, K ,600 1,431 0,300 0, K ,617 8,057 0,110 0, K ,619 1,456 0,201 0, K ,624 0,624 0,624 0, STATSANTÉ BFS 2004

27 SCHLUSSFOLGERUNGEN 5 Schlussfolgerungen Der Case Mix Index als Mass für den durchschnittlichen Schweregrad der in einem Krankenhaus behandelten Patienten wird im Hinblick auf eine leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung in der Schweiz an Bedeutung gewinnen. Für die praktische Umsetzung einer diagnosebezogenen Leistungsfinanzierung in den Krankenhäusern muss die Fülle der vorhandenen klinisch-medizinischen und ökonomischen Informationen verdichtet und deren systemische Komplexität reduziert werden. Unabhängig davon, welches DRG-basierte Vergütungssystem die Schweiz in Zukunft wählt, wird das Prinzip der diagnosebezogenen Gruppierung der Patienten, basierend auf den Daten der Medizinischen Statistik, ein wichtiges Element darstellen. Die Berechnung des Case Mix Index erlaubt, den aufgrund der in einem Krankenhaus behandelten Patienten erwarteten Behandlungsaufwand abzuschätzen und die Krankenhäuser untereinander zu vergleichen. Wie die Resultate der Berechnungen des Case Mix Index netto zeigen, kann die Gewichtung der Ausreisser zu Verzerrungen der Resultate führen. Wir schlagen deshalb vor, in erster Linie den Case Mix Index brutto, der das eigentliche Mass des Schweregrads der in einem Krankenhaus behandelten Patienten abbildet, zu verwenden. Der Case Mix Index netto liefert zusätzlich eine wichtige Information bezüglich dem erwarteten Einfluss der Ausreisser auf den Behandlungsaufwand des Krankenhauses. Liegt jedoch der CMI netto eines Krankenhauses deutlich (> 50%) über dem CMI brutto, deutet dies darauf hin, dass dieses Krankenhaus überdurchschnittlich viele Langzeitpatienten behandelt. Verschiedene Qualitätsindikatoren erlauben, die Validität der berechneten Case Mix Indices zu beurteilen. Insbesondere die durchschnittliche Anzahl der kodierten Diagnosen pro Fall sowie der Prozentsatz der oberen Ausreisser helfen, die Case Mix Indices zu beurteilen und zu interpretieren. An dieser Stelle ist jedoch darauf hinzuweisen, dass der Case Mix Index nicht der einzige, sondern einer von verschiedenen Indikatoren für die Beschreibung und Beurteilung der von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen ist BFS STATSANTÉ 25