1 7-3-2013 abu 1 5 CHECKLISTE TEAMLEITER VORBEREITUNG DER IQM-PEER-REVIEW-VERFAHREN 1. Bitte helfen Sie mit den Zeitplan einzuhalten Was? Wer? Bis wann? Information an die Klinik Vertreter im FA 6.5.2013 Erstellen der Falllisten 3M Ende April Information, Terminfindung, Koordination des Peer-Teams Teamleiter 31.5.2013 Peer-Review-Verfahren Peer-Team zwischen 15.6.2013 und 15.10.2013 2. Als Teamleiter starten Sie den mündlichen Initialkontakt mit den Kollegen vor Ort. Die Kontaktdaten entnehmen Sie bitte der beiliegenden Liste und sprechen Sie insbesondere die folgenden Themen an: a. ausführliche Informationen über den Ablauf vor Ort i. ausreichend Zeit zur Falldiskussion (ca. 3 4 Stunden), insgesamt dauert das Peer-Review-Verfahren ca. 8 Stunden ii. separater Raum iii. vorbereitete, sortierte, vollständige Akten in Papierform iv. Zugang zu RIS, ggf. anderen Bildarchivierungssystemen (Sicherstellen, dass am Review-Tag ein sachkundiger Mitarbeiter der Klinik für die Bedienung des Bildarchivierungssystems zur Verfügung steht) v. Bewertungsbögen mit der Selbsteinschätzung müssen vorliegen vi. Ansprechpartner Reisekosten b. Frühzeitige gemeinsame Terminabsprache. 3. Bitte personalisieren Sie anschließend das Anschreiben Klinik sowie die Powerpointpräsentation Klinik und senden dieses an die Kollegen vor Ort. Folgende Anlagen sollten zudem noch beigelegt werden: a. Rechte und Pflichten Klinik b. Analysekriterien c. Bewertungsbogen 4. Sie als Teamleiter koordinieren die Terminabsprache aller Beteiligten (Klinik, Peer-Team). Ein hilfreiches Instrument für die Terminplanung ist Doodle (www.doodle.de). Wenn Sie die Terminfindung (Datum, Beginn, Dauer, Ende) abgeschlossen haben, informieren Sie bitte a. Ihre Teamkollegen, b. den Kollegen vor Ort und c. die IQM-Geschäftsstelle über info@initiative-qualitaetsmedizin.de
1 7-3-2013 abu 2 5 5. Sie als Teamleiter weisen das Peer-Team darauf hin, dass bei Absage (rechtzeitig!) nach Terminvereinbarung Sie, die Kollegen vor Ort und die IQM-Geschäftsstelle informiert werden. Der betroffene Peer wendet sich zeitig an die IQM-Geschäftsstelle, um sich um ein weiteres Peer-Review-Verfahren als Ersatz zu kümmern. 6. Weiterführende Informationen Versand der Falllisten Die erforderliche Fallliste erhalten das FA-Mitglied des Hauses und der definierte Ansprechpartner (betroffener Chefarzt) zur De-Anonymisierung sowie Sie als Teamleiter (nachrichtlich) ca. Mitte Mai durch die IQM-Geschäftsstelle. Vorgehen Klinik nach Eingang der Falllisten Die Klinik nutzt nach Eingang der Fallliste die Fallnummern aus der pseudonymisierten Fallliste zur Rückverfolgung der Krankenakten in ihrem Krankenhausarchiv. Die Fallnummern werden in der Klinik, meist durch das Medizincontrolling oder die EDV, de-anonymisiert. Nach der De-Anonymisierung müssen ALLE an der Behandlung beteiligten Chefärzte (wie aus den Akten ersichtlich) zur Selbstanalyse, gemäß den IQM-Analysekriterien, hinzugezogen und die gemeinsam abgestimmte Bewertung jeweils pro Fall auf ein Bewertungsbogen (mit der Fallnummer aus der pseudonymisierten Fallliste) eingetragen werden. Für Sie als Teamleiter und das Peer-Team müssen die Bewertungsbögen am Review-Tag für alle Akten vorliegen. Folgendes ist dabei zu beachten: Die Akten sind so vorzubereiten, dass diese vollständig, übersichtlich und nach Fallnummern sortiert im Raum vorliegen. Der gesamte Krankheitsverlauf einschließlich Verlegungen muss nachvollziehbar sein. Akten anderer im Behandlungsverlauf beteiligter Abteilungen wie Intensivakten müssen ebenfalls vorliegen. Die dazugehörigen Unterlagen wie beispielsweise Röntgenbilder, CT, Echo, Sono ggf. auch in anderen Abteilungen archivierte Teile der Krankenakte sind bereit zu halten. Der Zugang zu RIS und ggf. anderen Bildarchivierungssystemen ist zu gewährleisten. Die Klink stellt sicher, dass am Tag des Reviews während der Aktenanalyse ein sachkundiger Mitarbeiter für die Bedienung des Bildarchivierungssystems zur Verfügung steht. Weitere Fragen zum Vorgehen beantwortet die Powerpointpräsentation Klinik, die durch den Teamleiter versendet wird. Details werden bitte in Absprache mit dem Teamleiter geklärt.
1 7-3-2013 abu 3 5 DURCHFÜHRUNG DER PEER-REVIEW-VERFAHREN Sie als Teamleiter achten während des Peer-Review-Verfahrens auf den zeitlichen Ablauf, koordinieren die Teamarbeit und moderieren die Diskussion. Die Peers unterstützen Sie dabei in Ihrer Funktion. Vorschlag zum Tagesablauf Bitte planen Sie die Durchführung des Peer-Review-Verfahrens bis mindestens 18.00 Uhr. 1. Begrüßung und Vorstellung der Peers, ca. ½ Std. 2. Aktenanalyse ohne die Kollegen vor Ort, ca. 3 bis 4 Std. 3. Falldiskussion mit den Kollegen vor Ort, ca. 3 Std. 4. Information ÄD, GF (Abschlussgespräch), ca. ½ Std. 1. Bitte terminieren Sie zu Beginn des Tages die gemeinsame Falldiskussion und das Abschlussgespräch. Bei der gemeinsamen Falldiskussion muss der betroffene Chefarzt anwesend sein, falls dies nicht möglich ist, ist seitens der Klinik eine kompetente Vertretung (z. B. Oberarzt) zu organisieren. Das gleiche gilt für das Abschlussgespräch, falls der Ärztliche Direktor oder der Geschäftsführer verhindert sein sollten. Hilfreich zur Vorbereitung ist für alle Teammitglieder die Checkliste Ablauf kollegialer Dialog der BÄK (in der Checkliste Teamleiter am Ende integriert). 2. Bitte lassen Sie alle Teammitglieder die Vertraulichkeitserklärungen in zweifacher Ausfertigung unterzeichnen. a. Übergeben Sie einen Satz der Vertraulichkeitserklärungen an die Klinik. b. Senden Sie einen Satz der Vertraulichkeitserklärung an die IQM-Geschäftsstelle. 3. Bitte weisen Sie nach Abschluss alle Beteiligten auf die Vernichtung der Bewertungsbögen hin. 4. Als Teamleiter leiten und moderieren Sie die Diskussion, bitte beachten Sie mit Unterstützung der Peers insbesondere, dass a. alle Fälle besprochen werden, b. ausreichend Zeit für die Falldiskussion (ca. 3 Stunden) mit allen beteiligten Chefärzten eingeplant ist, c. fehlende oder unvollständige Akte als Kategorie 1 (Verbesserungspotenzial) gewertet werden, d. bei Kategorie 1 und 2 die Kategorie 1 Verbesserungspotential gewertet wird, e. keine strittigen Therapiekonzepte als Maßstab genommen werden, f. ein kollegialer Gesprächsstil eingehalten wird und g. der Ärztlicher Direktor und der Verwaltungsleiter/Geschäftsführer informiert werden. 5. Bitte erfragen Sie wenn nicht bereits in der Vorbereitung erledigt - den Ansprechpartner der Klinik, mit dem die Reisekosten der Peers abgerechnet werden sollen und vermerken Sie diesen im Protokoll.
1 7-3-2013 abu 4 5 NACHBEREITUNG DER PEER-REVIEW-VERFAHREN In der Nachbereitungsphase werden Protokoll, Fallmatrix und Fragebogen Teamleiter erstellt und versendet. Protokoll & Fragebogen Klinik 1. Bitte erstellen Sie das Protokoll und stimmen es mit Ihrem Peer-Team ab. Das Protokoll (PDF, kein Word) senden Sie zusammen mit dem Fragebogen Klinik (wahlweise in Word/PDF) - innerhalb von zwei Wochen nach dem Termin an den definierten Ansprechpartner der Klinik. Bitte achten Sie insbesondere, dass a. bereits eingeleitete Verbesserungsmaßnahmen gewertet werden, b. die Falldiskussion und das Protokoll übereinstimmen und c. nachhaltige Lösungsvorschläge mit konkreten Terminen festgehalten sind. 2. Zeitgleich senden Sie bitte das Protokoll per E-Mail (Word, kein PDF) an die IQM- Geschäftsstelle. Fallmatrix 3. Bitte wählen Sie einen typischen Fall aus ihrem Review aus, den Sie nach der Vorlage (Fallmatrix) erfassen. Bitte senden Sie die erstellte Fallmatrix per E-Mail (Word, kein PDF) an die IQM-Geschäftsstelle innerhalb von zwei Wochen. Vertraulichkeitserklärung 4. Bitte senden Sie die unterschriebenen Vertraulichkeitserklärungen Ihres Peer-Teams per Post an die IQM-Geschäftstelle. Fragebogen Teamleiter 5. Bitte tragen Sie zur Weiterentwicklung des Peer-Review-Verfahrens bei und füllen den beiliegenden Fragebogen Teamleiter aus und senden diesen per E-Mail (Word, kein PDF) mit Protokoll und Fallmatrix an die IQM-Geschäftsstelle. IQM bedankt sich ganz herzlich für Ihr Engagement und wünscht Ihnen ein gutes Gelingen bei Ihrem Peer-Review-Verfahren!
1 7-3-2013 abu 5 5 Ablauf des kollegialen Dialogs Im Folgenden sind die wichtigsten Phasen eines möglichen Ablaufs des kollegialen Dialogs beschrieben: 1. Plattform schaffen (Gesprächseröffnung) - Vertrauensatmosphäre herstellen - Ziel des kollegialen Dialogs beschreiben: Feedback geben, gemeinsam Verbesserungsmöglichkeiten identifizieren, Qualitätsziele festlegen und daraus Maßnahmen ableiten - Form des kollegialen Dialogs beschreiben: Diskussion auf Augenhöhe, voneinander Lernen - Ablauf vorstellen 2. Für jeden Bewertungsbereich bzw. -fall finden folgende Schritte statt: Ergebnisse der Fremdbewertung vorstellen (Feedback) - Wertschätzung der identifizierten Stärken - Vorstellung der identifizierten Verbesserungspotenziale Diskussion der Ergebnisse der Fremdbewertung (kommunikative Validierung) Die Einrichtung erhält die Möglichkeit, Stellung zu den Evaluationsergebnissen zu nehmen, z. B. um Ursachen, Besonderheiten und zwischenzeitlich eingeleitete Maßnahmen vorzustellen. Die Peers haben die Möglichkeit, bei Unklarheiten nachzufragen. Gemeinsames Erarbeiten von Lösungen kollegiale Beratung Die kollegiale Beratung ermöglicht es, konkrete Probleme und Fälle mit Hilfe des Peer-Review- Teams systematisch zu reflektieren sowie Ziele und Lösungsoptionen für den Berufsalltag zu entwickeln, die sich an den zur Verfügung stehenden Ressourcen orientieren. 3. Festlegen von Qualitätszielen und Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen Die gemeinsam erarbeiteten Ziele werden schriftlich festgehalten. Aus ihnen werden gemeinsam Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die optimalerweise einschließlich Fristen und Verantwortlichkeiten ebenfalls schriftlich niedergelegt werden. 4. Zusammenfassung des Diskussionsergebnisses Das Peer-Review-Team fasst das endgültige Ergebnis des Peer Reviews schriftlich zusammen. 5. Feedback der Personen, die sich dem Peer Review unterzogen haben Das Peer-Review-Team bittet die Beteiligten, ein kurzes mündliches Feedback zum stattgefundenen Peer Review zu geben. 6. Abschluss Das Peer-Review-Team gibt einen Ausblick auf die noch folgenden Schritte: - Die Peers erhalten ein Feedback durch die Einrichtung. - Die Einrichtung erhält den schriftlichen Bericht/Protokoll des Peer Reviews. Quelle: Bundesärztekammer. (Hg.): Curriculum "Ärztliches Peer Review", 2. Auflage: 2013