TK-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen, Juni 2014
Für die Zukunft planen Medizin muss sich den gesellschaftlichen und soziodemographischen Herausforderungen der Zukunft stellen. Patienten wollen eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung. Sie wollen am medizinisch-technischen Fortschritt teilhaben. Wir als Techniker Krankenkasse treten dafür ein, diesem Anspruch gerecht zu werden. Grundlage eines solchen Prozesses muss der tatsächliche Bedarf an stationärer und ambulanter Versorgungsleistung sein. Aufgabe ist es, diese beiden Ebenen zu synchronisieren und in der Fläche eine Balance zwischen Wohnortnähe, Patientensicherheit, Qualität und Wirtschaftlichkeit zu schaffen. An diesem Anspruch müssen sich mittelfristig sowohl die Krankenhausplanung des Landes als auch die ärztliche Bedarfsplanung der Körperschaften messen lassen. Nur durch die gleichzeitige Berücksichtigung der Schnittstellen in der Versorgung lassen sich Effekte erzielen, die dazu beitragen, dass sich das Spannungsfeld zwischen überversorgten Regionen und dem unterversorgten ländlichen Raum auflösen lässt. Konsequenz muss eine sektorenübergreifenden Planung sein, die Durchlässigkeit kennzeichnet. Notwendig ist dafür in Nordrhein-Westfalen ein gemeinsames Agieren des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter, der großen Krankenkassen und der relevanten Akteure auf Seiten der Krankenhäuser und der Ärzteschaft. Leistungen so anbieten wie sie gebraucht werden Krankenhäuser müssen Leistungen der Grundversorgung inklusive Notfallversorgung den Patienten flächendeckend zur Verfügung stellen. Um das zu gewährleisten, muss die Finanzierung geregelt sein. Gelingt das nicht über das DRG-System oder die Stärkung des ambulanten Bereichs bieten sich Sicherstellungszuschläge als eine mögliche Lösung an. Dafür sind bundeseinheitliche Bedarfskriterien zu entwickeln und von den Selbstverwaltungspartnern zu vereinbaren. Besonders in versorgungsschwachen Regionen benötigen wir intelligente Lösungen, die es ermöglichen, die vorhandenen medizinischen Ressourcen optimal einzusetzen. Bedarfsnotwendige Krankenhäuser mit einem hohen Anteil von Leistungen an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung sollen sich zukünftig in Form von neu zu etablierenden "Integrierten Versorgungszentren" aufstellen. Innerhalb dieser neuen Versorgungsstufe kommen die
Facharztdisziplinen des Krankenhauses ambulant mit zum Einsatz. Gleichzeitig wird durch eine ausreichende medizinisch-technische Ausstattung die (stationäre) Notfallversorgung sichergestellt. Patienten, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, werden in diesen Versorgungszentren erstversorgt und anschließend weiterverlegt. Die Idee eines gestuften Versorgungsprinzips Die Basis für die Ausgestaltung der Versorgungsstufen in der Krankenhauslandschaft bildet der Spezialisierungsgrad. Er definiert auf welcher Versorgungsebene eine Klinik angesiedelt wird. Hinter diesem Ansatz verbirgt sich das Konzept eines gestuften Versorgungsprinzips, das auf einem zu entwickelnden Mehrebenen-Modell beruht. Dies führt zum Beispiel in ländlichen Regionen dazu, dass mit zunehmender Spezialisierung die räumliche Nähe eines Leistungsangebotes zum Patienten abnimmt. Konsequenterweise müssen im Umkehrschluss die Versorgungsstrukturen in Regionen mit Überkapazitäten angepasst werden. Zentraler Parameter für die Marktteilnahme muss - neben dem tatsächlichen Bedarf an stationären Krankenhausleistungen - die Qualität der Leistungserbringung sein. Mehr Qualität und Transparenz zum Wohl der Patienten Qualität muss das bestimmende Kriterium der Leistungserbringung sein. Wichtig ist die Entwicklung eines "akzeptierten" Qualitätsbildes. Nur so ist es möglich, dass Qualität zum Anker für Patientenentscheidungen, Vergütungsverteilung und Standortplanung wird. Es wird zukünftig notwendig sein, die Leistungserbringung stärker an vorgegebenen Kriterien auszurichten. Bereits im Entscheidungsprozess der Versorgungsplanung sind Mindeststandards in Hinblick auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bindend zu implementieren. Gleichzeitig müssen sich Krankenhäuser und Krankenkassen bereit erklären, ihr Behandlungs- und Leistungsgeschehen offen zu legen. Nur so wird es möglich, Qualität transparent zu machen. Davon profitieren in erster Linie die Patienten. Sie müssen unkompliziert auf objektive Informationen zugreifen können auf deren Basis sie entscheiden, welches Krankenhaus sie für welchen Eingriff auswählen.
Gefordert ist das neu zu gründende Qualitätsinstitut. Es muss sich diesen Herausforderungen stellen und möglichst schnell wissenschaftlich fundierte und akzeptierte Parameter für Qualität und Transparenz entwickeln. Qualitätsorientierte Anreizsysteme schaffen Um einen qualitätsorientierten Wettbewerb zwischen Krankenhäusern zu gestalten, müssen passgenaue Vergütungsanreize geschaffen werden, damit die am Behandlungserfolg ausgerichtete Versorgung in den Vordergrund tritt. Komplikationsraten, Wiederaufnahmen sowie standardisierte Zweitmeinungsverfahren oder ein gut funktionierendes Fallmanagement sind Beispiele für mögliche Kriterien. Erfüllen Krankenhäuser die geforderten Qualitätskriterien dauerhaft nicht, müssen sie aus der Versorgung ausscheiden Markt und Qualität Qualitätsorientierung - sowohl bei der Behandlung als auch bei der Bezahlung - führt zu Veränderungen in der Krankenhauslandschaft. Mündige und informierte Patienten entscheiden sich bewusst diagnoseorientiert für Kliniken. Veränderte Patientenströme bewirken veränderte ökonomische Rahmenbedingungen für Krankenhäuser. Dies wird entscheidend sein für die weitere Ausgestaltung der Versorgung vor Ort. Medizinisch notwendige Leistungen finanzieren - Gleiches Geld für gleiche Leistung Die mit der Einführung des DRG-Systems für die somatische Medizin beabsichtigten Ziele (Leistungsgerechtigkeit der Vergütung und Transparenz der Leistung) wurden weitestgehend erreicht. Auf Grund der unterschiedlich hohen Landesbasisfallwerte haben die Kliniken in Nordrhein-Westfalen jedoch Nachteile in der Vergütung der einzelnen Leistung hinzunehmen. Zwar erhöhten sich seit dem Jahr 2010 niedrige Landesbasisfallwerte (wie auch in Nordrhein- Westfalen) überdurchschnittlich, doch sorgt ein gesetzlich vorgegebener Korridor mit Spielraum nach oben und unten weiter für ein Ungleichgewicht. Ab dem Jahr 2014 erfolgt eine volle Angleichung auf die untere Grenze des gesetzlich vorgegebenen Korridors im Verhältnis zum Bundesdurchschnitt aller Länder. Nach derzeitigem Stand weist Nordrhein-Westfalen zusammen mit acht anderen Bundesländern diesen Basisfallwert auf.
Aus unserer Sicht gibt es sachlich weder für den geltenden Korridor noch für seine unterschiedliche Ausgestaltung einen nachvollziehbaren Grund. Das vom BMG beauftragte aktuelle RWI Gutachten zu den Basisfallwerten der Länder kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass mindestens zwei Drittel der Variationen der Landesbasisfallwerte auf nicht ökonomisch-begründbare Unterschiede zurückzuführen sind. Erforderlich ist daher eine weitere Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte - in Richtung auf einen Bundesbasisfallwert. Krankenhäuser brauchen Investitionssicherheit Doch ein solcher Schritt allein reicht nicht aus. Krankenhäuser brauchen Investitionssicherheit. Tatsache ist, dass seit Jahren viele Bundesländer ihrer Finanzierungspflicht nur unzureichend nachkommen. Dadurch sind Kliniken gezwungen, einen Teil ihrer erwirtschafteten Erlöse für notwendige Investitionen einzusetzen. Das Land Nordrhein- Westfalen liegt bei der Krankenhausinvestitionsquote unter dem Bundesdurchschnitt. Das ist bei dem Streben nach Haushaltskonsolidierung geschuldet, gemessen am objektiv bestehenden Bedarf an erforderlichen Investitionen aber bei Weitem zu wenig. Vor dem Hintergrund der Schuldenbremse der Länder steht zu befürchten, dass sich die Finanzsituation der Krankenhäuser wegen fehlender Investitionsmittel noch verschärft. Vieles deutet auf einen schleichenden Prozess in Richtung monistischer Finanzierung hin, in dem Krankenkassen über die Betriebskosten auch Gelder für notwendige Investitionen zahlen. Die Techniker Krankenkasse plädiert dafür, die Reform der Investitionsfinanzierung als einen zentralen Baustein in die aktuelle Reformdiskussion aufzunehmen. Die Länder dürfen sich ihrer Verpflichtung einerseits nicht entziehen, andererseits muss das Problem einer angemessenen Investitionsfinanzierung kurzfristig einer Lösung zugeführt werden. Andernfalls drohen Qualitätsverluste. Vor dem Hintergrund der bereits heute bestehenden Investitionsfinanzierung durch die Krankenkassen sind dann auch die Gestaltungsrechte der Selbstverwaltung in der Krankenhausplanung zu stärken. Die Techniker Krankenkasse ist bereits, sich dieser Verantwortung zu stellen. Ein Blick in die Psychiatrien Im Bereich der psychiatrischen Medizin muss die Einführung der pauschalierten Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) weiter stabilisiert werden. Auch das PEPP- System ist ein lernendes Vergütungssystem, welches sich mit jedem Kalkulationsjahr weiter
feinjustieren wird. Ein Stopp der Einführung würde einen Rückschritt für die Leistungstransparenz und leistungsgerechte Finanzierung der psychiatrischen Versorgung bedeuten. Die Entwicklung eines neuen Vergütungssystems, ohne dem PEPP-System die Chance zur Weiterentwicklung und zur Verbesserung der Systemreife zu geben, wäre aus unserer Sicht voreilig und wenig sachgerecht. Um die sektorale Abschottung innerhalb der Psychiatrie zu überwinden, sollten als Weiterentwicklung die ambulant zugänglichen Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) mit leistungsbezogenen Entgelten integriert werden. Eine künstliche Trennung in ambulante und stationäre Leistungsentgelte wäre nicht hilfreich, zumal mittlerweile alle psychiatrischen Kliniken über PIA- Ambulanzen verfügen. TK-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen Bismarckstraße 101 40210 Düsseldorf Tel. 0211-936 00-0 Fax 0211-936 00-13 E-Mail lv-nordrheinwestfalen@tk.de Verantwortlich: Günter van Aalst