Amt Trittau / Gemeinde Trittau Der Amtsvorsteher / Der Bürgermeister Europaplatz 5 22946 Trittau 1 Antrag auf Ermäßigung des Kindergartenbeitrages (Bitte reichen Sie den Antrag schnellstmöglich ein, eine Ermäßigung des Kindergartenbeitrages wird erst ab Antragseingang gewährt) Hinweis: Kosten für Mittagessen müssen neben dem Beitrag selbst aufgebracht werden. Name der Kindertagesstätteneinrichtung Aufnahmedatum für das Kind / die Kinder Kind I Name Vorname Geburtsdatum Kind II Kind III Name (ggf. Geburtsname) Vorname Antragstellerin Sorgeberechtigter ja nein ja nein Telefon (Angabe freiwillig) Mail (Angabe freiwillig) Anschrift wohnhaft seit Geburtsdatum
Weitere Personen in der Haushaltsgemeinschaft: Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Höhe des Nettoeinkommens 2 Einkommen monatlich 1. Erwerbseinkommen (netto) 2. Kindergartenzuschuss des Arbeitgebers 3. Einkommen aus selbständiger/freiberuflicher Tätigkeit 4. Krankengeld 5. Urlaubs-, Weihnachtsgeld, sonstige Leistungen des Arbeitgebers (netto) 6. Steuerrück-/ nachzahlung aus Einkommen-/Lohnsteuer 7. Rente(n), Versorgungsbezüge 8. Waisenrente für.. 9. Arbeitslosengeld I oder Arbeitslosengeld II 10. Wohngeld oder Sozialhilfe Antragsteller/in 11. Kindergeld für, Höhe in EURO 12. Zinseinnahmen aus Spar- /Kapitalvermögen 13. Einnahmen aus Vermietung / Verpachtung 14. Unterhalt / Unterhaltsvorschuss 15. Ausbildungsvergütung, BAföG, BAB 16. Kinderzuschlag 17.Elterngeld bis: 18. sonstige Einnahmen (bitte nähere Angaben) z. B. Dividenden, Vermögensbeteiligung etc. 1: 2: 3: 4: Name geboren Kindergeld
3 Meine/Unsere Angaben über Einkommen und Absetzungen vom Einkommen werden durch anliegende Belege nachgewiesen (Originale bitte kennzeichnen, diese werden dann zurückgesandt) Absetzungen vom Einkommen Art Antragsteller/in Person: Person: 1. Arbeitsmittel 2. Fahrten zur Arbeitsstätte - Einfache Entfernung in Km - Monatskarte ÖPNV 3. Beiträge zu Berufsverbänden 4. Hausratversicherung 5. Riester Rente 6. Privathaftpflichtversicherung 7. Krankenversicherung (Name der Krankenkasse, Höhe des Beitrages zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung 8. Unfallversicherung 9. Risikolebensversicherung (keine Kapital!) Sterbegeldversicherung 10. Sonstige finanzielle Belastungen z. B. Unterhaltszahlungen (Nachweise beifügen) Mehrbedarf wegen besonderer Belastung Es besteht die Möglichkeit der Berücksichtigung von Mehrbedarfszuschlägen, d. h. dass der Freibetrag (Bedarf) sich erhöht und dadurch eine Verringerung der zu zahlenden Kindergartenbeiträge möglich ist. Die Angaben sind freiwillig. Mehrbedarf wegen Schwangerschaft (ab 13. Schwangerschaftswoche) Name des Familienmitgliedes Voraussichtlicher Entbindungstermin (Nachweis durch Mutterpass): Mehrbedarf wegen Erwerbsunfähigkeit und Merkzeichen G im Schwerbehindertenausweis (Letzter Rentenbescheid und Kopie Schwerbehindertenausweis erforderlich) Name des Familienmitgliedes
Mietwohnung oder Haus- bzw- Wohnungseigentum Größe der Wohnung/des Hauses in m²: 4 1. Mietwohnung (Eigenheimbesitzer bitte erst ab Ziffer 2 ausfüllen) Art der Ausgabe Jahresbetrag (Kosten in ) Monatsbetrag (Kosten in ) Kaltmiete Mietnebenkosten: a. Heizkosten und darin enthaltene Warmwasserkosten b. Gebäudeversicherung c. Schornsteinfegergebühren d. Müllabfuhr e. Grundsteuer f. Wasser / Abwasser g. Sonstige Kosten (z. B. Winterdienst, Niederschlagswassergebühr, Straßenreinigung) Folgende Nachweise sind beizufügen: 2. Haus- und Wohnungseigentum Nachweis über gezahlte Kreditzinsen (Bescheinigung des Kreditgebers, Darlehenskontoauszug oder ähnliches) Aus dem Nachweis muss eindeutig hervorgehen, dass die Belastung dem Wohneigentum zuzuordnen ist. Kreditgeber Kreditsumme in Laufzeit bis monatliche jährliche Zinsbelastung in Tatsächliche Wohnkosten Folgende Nachweise sind beizufügen: Bescheide, Rechnungen, Jahresendabrechnungen, Beitragsrechnungen, etc. Art der Ausgabe Jahresbeitrag in Monatsbetrag in Grundsteuer Müllabfuhr Wasser/Abwasser Schornsteinfegerkosten Gebäudeversicherung Sonstige Kosten (z. B. Straßenreinigungsgebühren, Winterdienst, Niederschlagswasser
5 Erklärungen: Mir/Uns ist bekannt, dass für die Einkommensüberprüfung Belege über alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert - auch der mit mir/uns in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen lückenlos vorzulegen sind (Kopien sind ausreichend). Ich/Wir wurde/n auf meine/unsere Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung ( 60 ff. Sozialgesetzbuch I) hingewiesen und bin/sind ferner darüber informiert, dass ich/wir jeden Wohnortwechsel in ein anderes Kreisgebiet und jede Änderung der Familien- und Einkommensverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert schriftlich dem Fachdienst Soziale Hilfen, Trittau mitzuteilen habe/n. Ich/wir erkläre/n mich/uns einverstanden, dass personenbezogene Daten zur Bearbeitung dieses Antrages im automatischen Verfahren verarbeitet werden dürfen. (Wir versichern Ihnen, dass die erbetenen Daten ausschließlich dem Ziel der Beitragsberechnung dienen und die abgefragten Informationen an Dritte nicht weitergegeben werden). Im Falle einer Beitragsermäßigung trete/n ich/wir meine/unsere Ansprüche gegenüber dem Kreis Stormarn als örtlicher Träger der Jugendhilfe, an den Träger der Kindertageseinrichtung ab. Zu diesem Zwecke wird die Höhe der Beitragsermäßigung an die jeweilige Kindertageseinrichtung weitergegeben. Wahrheit der Angaben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich alle Einkünfte und Vermögensverhältnisse, die mir bekannt sind, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch Betrug) und zu Unrecht erhaltene Hilfe erstatten muss (Ort/Datum) Antragsteller/in