Konservative Therapie und Rehabilitation Muskelverletzungen Return to Konservative Therapieoptionen und Elektromyografie (EMG) Dr. med. Paul Klein, MediaPark-Klinik Köln, IFD Cologne Dr. rer. med. Dipl. Sportwiss. Hauke Dewitz, IFD Cologne In der modernen Sportmedizin, insbesondere im Bereich des Hochleistungs- und Profisports, gibt es einen gewissen Konsens hinsichtlich der Klassifikation sowie der ärztlichen Therapie einer Muskelverletzung, sei es bei funktionellen Problemen oder insbesondere auch bei Strukturschäden der Muskulatur. In Deutschland erfolgt die Einteilung der Muskelverletzungen in der Regel gemäß der Klassifikation der Arbeitsgruppe um Dr. Müller- Wohlfahrt. Diese unterscheidet drei wesentliche Entitäten: Funktionelle Muskelverletzung Strukturelle Muskelverletzung infolge eines Stretchmechanismus Strukturelle Muskelverletzung infolge einer Kontusion Hierbei spielt insbesondere für die strukturellen Verletzungen die kernspintomografische Bildgebung (siehe Abb. 1 4) eine wesentliche Rolle, da insbesondere die prognostisch bedeutsame Unterscheidung zwischen Muskelfaserriss und Muskelbündelriss über das Ausmaß der Querausdehnung der Muskelfaserverletzung (größer oder kleiner als 5 mm) erfolgt. 26 sportärztezeitung 1/217
Funktionelle Störung (Muskulatur) Abb. 1 Schmerzhafte Muskelverhärtung (neurogen) [Ib] Abb. 2 Sog. Muskelzerrung (Neuromuskuläre Zerrung) [II] Strukturelle Störung (Muskulatur) Abb. 3 Muskelfaserriss [IIIa] Abb. 4 Muskelbündelriss [IIIb] WASSERMASSAGE UND WÄRMETHERAPIE IN EINEM Wellsystem Medical_Plus & Wellsystem Medical bieten ein einzigartiges Therapiekonzept. Die Anwendung bewirkt eine tiefe Muskelentspannung, steigert die Durchblutung und Stoffwechselleistung und trägt so optimal zur Schmerzlinderung bei. ÜBERWASSER ZUR THERAPIE UND PRÄVENTION M A S S A G E ÜBERWASSER-MASSAGE MIT WELLSYSTEM Wellsystem GmbH // T +49 () 2224/818-257 // info@wellsystem.de // www.wellsystem.de
Konservative Therapie und Rehabilitation Dr. med. Paul Klein ist Facharzt für Orthopädie mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Seine Schwerpunkte sind die konservative Behandlung bei sporttraumatologischen Erkrankungen und Verletzungen der Muskulatur, der Sehnen, der Gelenke und des Rumpfes. Seit 27 ist er leitender Arzt, Mediapark Klinik Köln, Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie und Sportmedizin, seit 214 Geschäftsführender Gesellschafter des IFD Cologne. Außerdem ist Dr. Klein seit 24 Mannschaftsarzt des 1. FC Köln. Therapie Bezüglich der Therapie von Muskelverletzungen ist die Infiltrationstherapie des betroffenen Muskels mit verschiedenen Substanzen sowie begleitend auch die Infiltration der Lendenwirbelsäule und unteren Brustwirbelsäule Standard für den im Hochleistungs- und Profisport arbeitenden Mediziner. In unserer Abteilung unterscheiden wir in der Wahl der Substanzen zur Infiltration nach funktionellen und strukturellen Schädigungen der Muskulatur. Funktionelle Muskelschädigung Entspannung + Regeneration Lokale Infiltration: Meaverin /Procain/TraumeelActovegin DryNeedling Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)/ Triggerpunktbehandlung WS-Infiltration nach MW Chirotherapie/Osteopathie /Physiotherapie Strukturelle Muskelschädigung Regeneration Lokale Infiltration ACP/PRP 3 5x insgesamt Kein Lokalanästhetikum in das geschädigte Areal Bei hoher Muskelspannung evtl. LA weit prox./distal der Läsion Evtl. WS-Infiltration Chirotherapie/Osteopathie/Physiotherapie Return to Große Probleme bestehen jedoch weiterhin bezüglich des Zeitpunktes des Wiedereinstiegs in den Sport nach Muskelverletzungen. Die Rate von erneuten Verletzungen des gleichen Muskels an gleicher Stelle sowie anderer Muskeln infolge von Fehlbelastung ist hoch. Scheinbar gleiche Verletzungen in der klinischen Einteilung nach Müller-Wohlfahrt haben oft unterschiedliche Regenerations- und Rehabilitationszeiten. Oft liegen die Ursachen nach ersten Erkenntnissen, die wir im Institut für funktionelle Diag nostik (IFD Cologne) bei Hochleistungs- und Profisportlern sammeln konnten, in einem persistierend falschen Bewegungsablauf aufgrund funktioneller Störungen der angrenzenden Bewegungssegmente oder auch sehr oft in einem falschen Ansteuerungsmuster der geschädigte Muskelgruppe und einer daraus folgenden kompensatorischen aber falschen Ansteuerung der Agonisten oder Antagonisten. Insbesondere die zeitgerechte Ansteuerung der Muskulatur lässt sich recht einfach über die Verwendung eines Mehrkanal Oberflächen- EMG darstellen und durch ein EMG gesteuertes Bio-Feedback Training bei entsprechender Phasenverschiebung beheben. Hierzu stellvertretend für viele ein Fallbeispiel aus unserem Institut: Fußballprofi Vorverletzung des M. semitendinosus rechts (213 Muskelbündelriss) Subtotale Sehnenruptur M. semimembranosus rechts (5/214) Injektionstherapie (Actovegin/Traumeel) und Physiotherapie MRT Kontrolle (6 Wochen, 12 Wochen, 14 Wochen post): Ödem vollständig rück gebildet; Verletzung Semimembranosus bildtechnisch ausgeheilt Seither bis zum UT (1/214): Wiederkehrende muskuläre Beschwerden im Bereich des M. biceps femoris rechts LWS (MRT) ohne pathologischen Befund Wir haben daraufhin eine funktionelle Diagnostik mit folgenden Bestandteilen durchgeführt: Kinetik, Kinematik, EMG bei Gang und Lauf, DJ, CMJ, Kniebeugen EMG: M. erector spinae (lumbal), M. gluteus medius/maximus, M. vastus medialis/lateralis, Mediale Hamstrings (Semigruppe), Laterale Hamstrings (M. biceps femoris) Plantare Druckverteilung Kraftmessung Hüfte (Ex/Abduktion), Knie (Ex/Flex) 3D-Bodyscan 28 sportärztezeitung 1/217
BicFem Semi Abb. 5 Darstellung der Laufstützphase und Vorinnervation der Schwungbeinphase mit Muskelaktivität (EMG) der medialen und lateralen Hamstrings. Insbesondere zeigten sich Auffälligkeiten in der Elektromyografie (EMG) wie folgt: Ansteuerungsproblematik im Bereich der vorverletzten medialen Hamstrings mit stärkerer Beanspruchung des M. biceps femoris als Folge. Schwungphase Rechts nur eine geringe Aktivität der medialen Hamstrings (Semigruppe). Aktivität erfolgt hauptsächlich und vermehrt durch den Biceps femoris rechts (Abb. 5). Agilium Freestep 2. Bei unikompartimenteller Gonarthrose Weniger Knieschmerz. Mehr Leben. Bewegungsfreiheit am Knie und unauffälliges Design zugunsten einer hohen Compliance Innovatives Wirkpinzip, biomechanisch geprüft und klinisch getestet 1 Signifikante Schmerzreduktion im Womac Pain Subscore. Reduktion der Analgetika um bis zu 5% 2 www.ottobock.de/agilium 1 Schmalz et al. 26; Schmalz et al. 211; Fantini-Pagani et al. 214 2 Stinus et al. 215 Ottobock 119535-4=de_2-171
Konservative Therapie und Rehabilitation EMG_Semi 1 1 EMG_BicFem.8.8.6.6.4.4.2.2 25 5 75 1 25 5 75 1 Abb. 6 Darstellung der Muskelaktivierung (EMG) der linken (rot) und rechten (grün) Hamstrings. Rechtsseitig zeigt sich eine unphysiologische Aktivierung der Hamstrings. EMG_Semi 1 1 EMG_BicFem.8.8.6.6.4.4.2.2 25 5 75 1 25 5 75 1 Abb. 7 Darstellung der Muskelaktivierung (EMG) der linken (rot) und rechten (grün) Hamstrings. Rechtsseitig physiologische Aktivierung der Hamstrings (grün) nach EMG-Biofeedbacktraining. Dr. rer. medic. Hauke Dewitz ist Diplom Sportwissenschaftler und spezialisiert auf den Bereich der klinischen Bewegungsanalyse insbesondere im Profisport. Für den Bereich der funktionellen Diagnostik ist er seit 27 in der Mediapark Klinik Köln, Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie und Sportmedizin und seit 214 am IFD-Cologne leitend tätig. Seit 216 ist er Gesellschafter des IFD-Cologne. Außerdem ist Dr. Hauke Dewitz Inhaber der DFB- A-Lizenz. Stützphase Rechts beim Fersenkontakt zeigt sich eine nur kurzzeitig maximale, aber zu früh einsetzende Aktivierung der Semigruppe mit anschließend schnellem Aktivitätsabfall und kompensatorisch zu früher Aktivierung des Bizeps femoris als Ursache für die vom Spieler beklagten rezidivierendem Beschwerden an diesem Muskel (Abb. 6). Wir haben im Anschluss ein intensives EMG gestütztes Bio-Feedback Training zur Therapie der Ansteuerungsstörung durchgeführt. Hierdurch konnte innerhalb kürzester Zeit eine Homogenisierung der Muskelaktivität und damit eine Beschwerdefreiheit beim Spieler in der Laufarbeit erreicht werden (Abb. 7). In der Kontrolluntersuchung in der Dynamik zeigt sich nun im EMG die angestrebte zeitgerechte Ansteuerung sowohl der medialen als auch der lateralen Hamstrings. Der Spieler konnte anschließend beschwerdefrei in den Wettkampfsport wiedereingegliedert werden. Fazit Aus unserer Sicht scheint der Einsatz eines EMG sowohl in der Diagnostik als auch zur Begleitung eines Bio-Feedback Trainings ein probates Mittel, um die Funktionsfähigkeit eines Muskels zu objektivieren und so eine fundiertere Return to Play Entscheidung herbeizuführen. Entsprechende Testungen sollten mit Aufnahme der Laufbelastung, um entsprechend korrektiv eingreifen zu können, und zum Zeitpunkt der Wiedereingliederung in den Wettkampfsport durchgeführt werden. Foto: istockphoto.com, cosmin4 3 sportärztezeitung 1/217
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