Was ist Bluthochdruck?

Bluthochdruck eine Volkskrankheit neu verstanden 16.1.8 Egbert G. Schulz Bluthochdruck was haben wir gelernt? The greatest danger to a man with a high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try and to reduce it Hay; British Medical Journal, 1931 Was ist Bluthochdruck? Hypertonie und Lebenserwartung 16 14 12 1 8 6 4 2 Gibt s nicht! 15 14 12 9 9 8 193 196 198 23 systolisch diastolisch Alter Blutdruck Männer Frauen Männer Frauen Lebenserwartung Lebensverkürzung 45 12/8 32 37 - - 13/9 29 35,5 3 1,5 14/95 26 32 6 5 15/1 2,5 28,5 11,5 8,5 55 12/8 23,5 27,5 - - 13/9 22,5 27 1,5 14/95 19,5 24,5 4 3 15/1 17,5 23,5 6 4 Build and blood pressure study, society of actuaries, 1959 Category Optimal Normal High Normal Grade 1 Hypertension Grade 2 Hypertension Grade 3 Hypertension Isolated Systolic Hypertension Definitions and Classification of Blood Pressure Levels (mmhg) Systolic <12 12-129 13-139 14-159 16-179 18 14 and and/or and/or and/or and/or and/or and 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Journal of Hypertension 27;25:115-1187 Diastolic <8 8-84 85-89 9-99 1-19 11 <9 Home Blood Pressure Thresholds (mmhg) fordefinition of Hypertension with Different Types of Measurement Office or Clinic Day Night SBP 14 <125/75 24-hour mmhg 125-13 in high risk patients 8 13-135 12 13-135 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Journal of Hypertension 27;25:115-1187 DBP 9 85 7 85 1

Laboratory Investigations Extended evaluation (domain of the specialist) Further search for cerebral, cardiac, renal and vascular disease, mandatory in complicated hypertension Search for secondary hypertension when suggested by history, physical examination or routine tests: measurement of renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines in plasma and/or urine; arteriographies; renal and adrenal ultrasound; computer-assisted tomography; magnetic resonance imaging Bluthochdruck Wer? oder 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Journal of Hypertension 27;25:115-1187 Bluthochdruck was haben wir gelernt? Bluthochdruck und Genetik Schlaganfall 9 63 73 1 8 6 % 4 2,5 severe hypertension (III/IV) 22,8 9,5 9 77,18 TT TC CC CC: - höheres HTN-Risiko - früherer Erkrankungsbeginn Jalta, 1945 Schulz et al.; ESH Milano 25 Bluthochdruck und Übergewicht Relatives HTN-Risiko in Abhängigkeit von Gewicht u. körperl. Aktivität (pro 1. Mann-Jahre im Beobachtungszeitraum) Renin-Angiotensin-System 14 12 1 8 6 4 2,91 1,27 1,33 1,5 < 32 32-33 34-35 36-37 38 1,65 Relatives Risiko des körp. Inaktiven im Vergleich zum Aktiven intensive k. Akt. keine int. k. Akt. Body mass index mod. nach Scholze, Berlin 2

Hochdruck und Zucker in der Arztpraxis Wer bekommt Bluthochdruck? Familiäre Häufung! Zuckerkrank! Nierenkrank! Körperlich faul! Übergewicht! Prävalenz der Hypertonie in Europa und Nordamerika 8.65 Personen zwischen 35 to 64 Jahren, Beobachtungszeitraum 1986-99, Hypertonie definiert: über 14/9 mmhg Hypertonieprävalenz im Erwachsenenalter 6 55.3 % der Untersuchten 4 2 27.8 27.4 37.7 38.4 41.7 46.8 48.7 USA Kanada Italien Schweden England Spanien Finnland Deutschland Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 23; 289: 2363 69. Wolf-Maier et al., JAMA 23; 289: 2363-2369 Haben wir wirklich gelernt? Tod durch Herzinfarkt/Schlaganfall/Nierenversagen? 828.541 Todesfälle insgesamt 391.727 (47,3%) kardiovaskulär bedingt Dies entspricht annähernd der Einwohnerzahl der Städte Kiel und Lübeck zusammen. Wolf-Maier et al.; JAMA 23; 289; 18: 2363-2369 Statistisches Bundesamt 22 3

Wie schädigt Bluthochdruck? Todesursachen in Deutschland 2 linksventrikuläre Hypertrophie Bluthochdruck Hirnblutung Ertrinken 1 : 17. Verkehrsunfall 1 : 1. Gefäßschäden Herzinsuffizienz Zerebralsklerose/ Apoplex Grippe/Pneumonie 1 : 4.4 Krebs 1 : 38 Herz/Kreislauf-Erkrankungen 1 : 21 Koronarsklerose/ Myokardinfarkt Nephrosklerose/ Aortensklerose/ Niereninsuffizienz Aneurysma Arteriosklerose/ pavk V/1 Statistisches Bundesamt, Statistisches Taschenbuch 21 8 Altersverteilung der Patienten mit Hypertonus 55.518 Patienten aus Allgemeinmedizinerpraxen in Deutschland an 2 Tagen im Jahr 23, davon 2.164 mit der Diagnose Hypertonus Frauen 8 Männer Prävalenz und Therapie der arteriellen Hypertonie SHIP: Patienten mit bekanntem, behandeltem und kontrolliertem Blutdruck in Deutschland % der Patienten 6 4 2 % der Patienten 6 4 2 18-34 35-44 45-54 55-64 Alter (Jahre) 65-74 75+ Pieper L. et al., Bundesgesundheitsb 25; 48: 1374-1382 18-34 35-44 45-54 55-64 Alter (Jahre) 65-74 75+ BBK + bekannt, behandelt, kontrolliert BBK - bekannt, behandelt, nicht kontrolliert BB - bekannt, nicht behandelt Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Querschnittsstudie, 1997 21 Löwel Dtsch Med Wochenschrift 23; 131: 2586-2591 Nur wenige Hypertoniker erreichen die Zielblutdruckwerte 45.125 Patienten aus Allgemeinmedizinerpraxen in Deutschland an 1/2 Tag im Jahr 21, davon 22.744 mit der Diagnose Hypertonus Antihypertensive Therapie älterer Patienten 1 Frauen Männer % der Patienten 8 6 4 2 Warum überhaupt? 16-29 3-44 45-59 6-74 75+ 16-29 3-44 45-59 6-74 75+ Alter (Jahre) Hypertonie Behandelt Kontrolliert Sharma et al. J Hypertens 24; 22: 479-486 4

Antihypertensive Treatment in the Elderly BP goal is the same as in younger patients, i.e. <14/9 mmhg or below, if tolerated. Many elderly patients need two or more drugs to control blood pressure and reductions to <14 mmhg systolic may be difficult to obtain Drug treatment should be tailored to the risk factors, target organ damage and associated cardiovascular and noncardiovascular conditionsthat are frequent in the elderly. Because of the increased risk of postural hypertension, BP should always be measured also in the erect posture In subjects aged 8 years and over, evidence for benefits of antihypertensive treatment is as yet inconclusive, however, there is no reason for interrupting a successful and well tolerated therapy when a patient reaches 8 years of age 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Journal of Hypertension 27;25:115-1187 Hochdruck im Alter: Einfluss der antihypertensiven Therapie auf die Mortalität Gesamtmortalität HDFP 1979 ANBP 1981 Sprackling 1981 EWPHE 1985 PPC 1986 SHEP 1991 STOP 1991 MRC 1992 Gesamt Zerebrovaskuläre Mortalität HDFP 1979 ANBP 1981 EWPHE 1985 PPC 1986 SHEP 1991 STOP 1991 MRC 1992 Gesamt Kardiovaskuläre re Mortalität HDFP 1979 ANBP 1981 EWPHE 1985 PPC 1986 SHEP 1991 STOP 1991 MRC 1992 Gesamt Insua et al., Ann Intern Med 1994;121:355. Verbesserung Verschlechterung,1,2,5 1, 2 5 1,88 (,8-,97),97) p=,92,64 (,49-,82),82) p=,5,75 (,64-,88),88) p=,55 Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Wann beginnt arterielle Hypertonie? Patienten Blutdruck Design drugs follow-up n = 3845 > 8 Jahre 16-199/9-19 mmhg placebo controlled Indepamid/Perindopril 5 Jahre vorzeitiger Abbruch wegen Senkung der Apoplexrate und Mortalität! Bulpitt et al., Drugs Aging, 21 Pickering et al., Hypertension, 28, Parati et al. J. Hypertens 28. Wann beginnt arterielle Hypertonie? Arterielle KIGGS-Hypertonie Studienergebnisse im Kindes- und Kinder und Jugendliche von 3-17 Jahren Jugendalter? Häufigkeit von Übergewicht ( BMI > P9) 15% ( 1,9 Millionen); Anstieg um 5% im Vergleich zu 1985-1999 Häufigkeit von Adipositas ( BMI> P97) 6,3% ( 8. von 1,9 Millionen) Anstieg um 1% im Vergleich zu 1985-1999 Pickering et al., Hypertension, 28, Parati et al. J. Hypertens 28. 5

Blutdruck steigt am Morgen und beschreibt einen zirkadianen Verlauf sowohl bei normo- als auch bei hypertensiven Patienten BP (mmhg) 2 15 1 5 Hypertensive Patienten (n=2) SBP BP (mmhg) 2 15 1 1 12 14 16 18 2 22 24 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 2 4 6 8 Tageszeit (Stunde) 5 DBP Normotensive Patienten (n=5) Tageszeit (Stunde) Millar-Craig, et al. 1978 Zirkadiane Variation bezüglich Schlaganfall: auffällige morgendliche Häufung Erwartete Schlaganfallhäufigkeit während des Tages (%) 16 14 12 1 8 6 4 2 : 2:59 3: 5:59 6: 8:59 9: 11:59 Tageszeit 12: 14:59 15: 17:59 18: 2:59 21: 23:59 Die Anzahl der erwarteten Schlaganfälle bezieht sich auf eine statistisch gleiche Verteilung während des Tages; beinhaltet alle Arten von Schlaganfall (ischämisch, hämorrhagisch und transiente ischämische Attacken). Elliott WJ. 21 Zusammenhang zwischen kardio-vaskul vaskulären Ereignissen und ambulanter Blutdruckmessung Innovationen 28: Diagnosestellung 2-Jahres Jahres-Inzidenz kardiovaskulärer rer Ereignisse,2,16,12,8,4 Nacht 24-h Tag Konventionell 9 11 13 15 17 19 21 23 Systolischer Blutdruck (mmhg( mmhg) Staessen JA, et al., JAMA 1999;282:539-546. 546. Pickering et al., Hypertension, 28, Parati et al. J. Hypertens 28. Wie messe ich Blutdruck? Am besten: selbst zuhause mit einem automatischen Oberarmgerät 1 (max. 2) mal tgl. nach dem Aufstehen (und vor dem Zubettgehen) im Sitzen (nach 5 Minuten) z.b. beim Frühstück und in der Arzt-Praxis mit... Wie messe ich Blutdruck? Ambulante 24-h-Blutdruckmessung: Pickering et al., Hypertension, 28, Parati et al. J. Hypertens 28. 6

Den Blutdruck richtig messen 24-h-RR-Messung (ABDM) Den Blutdruck richtig messen 24-h-RR-Messung (ABDM) Den Blutdruck richtig messen 24-h-RR-Messung (ABDM) Blutdrucktelemetrie TBPM blood pressure transmission by bluetooth to mobile phone blood pressure by SMS to terminal server/ I.E.M. intervention by phone alarm report by email to responsible physician Schulz et al., J Clin Hypertens 27 ESH-Guidelines 27: TBPM... Monatsbericht 1. Follow-up (Box 22) During the drug titration phase patients should be seen often (e.g. every 2 to 4 weeks) in order to adjust the chosen treatment regimen (increase in drug dose,addition of other drugs, dose reduction or drug withdrawal) in accordance to the achieved blood pressure or the appearance of side effects. In this phase dose titration and goal achievement may be helped by instructing the patient to self-measure blood pressure at home. Once the goals of therapy have been reached, including the achievement of target blood pressure and control of all correctable risk factors, the frequency of visits can be reduced considerably. Patients with low cardiovascular risk and mild degrees of blood pressure elevation may be seen every 6 months whereas patients with a higher initial blood pressure or a high or very high cardiovascular risk should be seen more often. Frequent follow-up visits are also needed in patients on non-pharmacological treatment because 1) compliance to this intervention is low [5,584], 2) the blood pressure response is variable [82], and 3) this treatment requires reinforcement, and in case of failure, timely shift to drug administration. Homemeasurement of blood pressure may allow to extend the periods between visits, and further simplification of the follow-up visit schedule may be offered by new technologies, such as teletransmission of home blood pressure values to the physician s office, which has been shown to further improve patient s adherence to treatment [821]. 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Journal of Hypertension 27;25:115-1187 Schulz et al., J Clin Hypertens 27 7

Klassische Konzerte? TABPM und Mozart... Klassische Konzerte? TABPM und Mozart... Schulz, Thieme Verlag 29 (Middeke und Smetak: Telemedizin) Anzahl Antihypertensiva zur Erreichung des Ziel-Blutdruckes Zielwert Anzahl der Antihypertensiva Studie (mm Hg) 1 2 3 4 UKPDS DBP < 85 ABCD DBP < 75 MDRD MAP < 92 HOT DBP < 8 AASK MAP < 92 IDNT SBP/DBP 135/85 VALUE SBP/DBP 14/9 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. VALUE =Valsartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2;36:646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 21; 345: 851-86. Julius et al., Lancet 24; 363: 222-31 % der Untersuchten 6 4 2 Wieviele Patienten bekommen antihypertensive Medikamente? 52.5 USA Prävalenz Kanada 36.3 27.8 27.4 37.7 38.4 41.7 46.8 48.7 55.3 Italien Wolf-Maier et al., JAMA 23; 289: 2363-2369 32. 26.2 Schweden Davon mit Antihypertensiva behandelt Beobachtungszeitraum Deutschland 1999 England 24.8 Spanien 26.8 Finnland 25. Deutschland 26. Steigende GKV-Kosten Die ideale Hochdruckpille gut verträglich lang wirksam Leben verlängernd Organe schützend Weniger Zuckerkrankheit im Alter umsonst 8

Ein neues Therapieschema der deutschen Hochdruckliga? COOPERATE-Studie Choice of Antihypertensive Drugs The main benefits of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se Five major classes of antihypertensive agents thiazide diuretics, calcium antagonists, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists and β-blockers are suitable for the initiation and maintenance of antihypertensive treatment, alone or in combination. β-blockers, especially in combination with a thiazide diuretic, should not be used in patients with the metabolic syndrome or at high risk of incident diabetes Because in many patients more than one drug is needed, emphasis on identification of the first class of drugs to be used in often futile. Nevertheless, there are many conditions for which there is evidence in favor of some drugs versus others either as initial treatment or as part of a combination therapy CODE-2 Die Kosten des Typ 2-Diabetes2 in Deutschland 4,1* 5,2* 7.147 5.641 2,5* 2,4* 3.437 3.356 Background: Effect of antihypertensive drugs on diabetes still controversial Methods: Network metaanalysis: enabling direct comparisions between each anti-ht class. 22 trials with 143.153 patients (hypertension, heart failure) Key message: Association of anti-ht drugs with incident diabetes is lowest for (1) ARB & ACEi, followed by (2) CCB, (3) placebo, (4) betablockers & (5) diuretic in rank order. A trend for greater risk reduction with ARB than ACEi * x GKV 1,3* 1.723 keine Liebl et al., Dt Med Wschr 21;126:585; Liebl et al., Med Klin 22;97: 713. makro- und mikrovaskulär Schlaganfall 1.372 makro- vaskulär mikro- vaskulär GKV- Versicherte CODE-2 Die Kosten des Typ 2-Diabetes2 in Deutschland ONTARGET Implications Liebl A, et al., DMW 21;126:585. Rehabilitation 2 % Arbeitsunfähigkeit 7 % Arzt 13 % Medikation 27 % Medizinische Heilberufe 1 % Krankenhaus 5 % Auch andere Endpunktstudien zeigen keine Telmisartan is as effective as ramipril, with a slightly better tolerability. Eine Dosisfrage? signifikanten Combination therapy Unterschide is not superior to ramipril, and has increased side effects. in der Organprotektion jedoch eine bessere Verträglichkeit der Sartane mod. nach Yusuf et al. 28 9

Veränderung des systolischen Blutdrucks Valsartan 16 mg Valsartan 32 mg Valsartan 64 mg 5 1 15 13,7 14,7 2 17,4 Systolischer Blutdruck (mmhg) am Studienende (Woche 3) Pathohysiologie - Atherosklerose - Hypertonie - rheumatoide Arthritis aktivierte Monozyten ACE Y Y Y Y SUBINTIMA Differenzierung (Aktivierung) Fettstreifen, von Rheumatikern Plaque Wolfe et al., 23, Makrophagen ACE J. Rheumatol, Haara ACE et al, 23, Ann Rheum Diss Schaumzellen Adhäsionsmoleküle ACE + Angiotensin II + + LDL LUMEN Y Y Y Y Endothelschaden glatte Muskelzellen Ang II Infiltration Ang II oxidativer Stress ACE ACE oxldl 2-5 fach erhöhtes kardiovaskuläre Risiko + Wachstumsfaktoren Cytokine ENDOTHEL MEDIA DROP-Study, 28 EUTOPIA - Ergebnisse Senkung des TNF-α durch Olmesartan TNF-α(%) 6 4 2-2 -4-6 -8-1 -12-14 -16 nach 6 Wochen -3 Placebo -9* Olmesartan Placebo *p<,5, #p<,1 nach 12 Wochen 4 Placebo Olmesartan + Statin -14 # Olmesartan + Statin Innovationen 28: Impfung Erstmals Präsentation AHA 27 (Nußberger et al./lausanne) virusförmige Partikel gekoppelt an Angiotensin II Impffrequenz z.zt. 1 x/3 Monate So RR-wirksam wie ein RAAS-wirksames Medikament RR-Senkung: -5,6 mmhg sys, - 2,8 mmhg diast. (ABDM) Betonung der morgendlichen RR-Senkung weniger Renin-Anstieg als unter ACEI/ARB, mehr als unter RI Kosten??? NW??? Impffrequenz??? Wie beuge ich vor? www.blutdruck-goe.de! 1

Nicht-medikamentöse Maßnahmen Sport aber... moderater Alkohol reduzieren Weingenuß Entspannung ist mit positivem Nikotin STOP! Lebensstil verbunden. Keine Fertig-Produkte verzehren Rosell et al., Clin Nutr 23 11